葦の髄から循環器の世界をのぞく

2型糖尿病を合併する慢性腎臓病（CKD）患者への貧血対策として使用されてきた赤血球造血刺激因子製剤〔エリスロポエチン（EPO）製剤；ESA〕の有用性を検証するTREAT※試験が実施されてきましたが，予想に反して，ESAは1次評価項目の総死亡と心血管イベントなどを抑制しませんでした。
同試験はNEJM（2009; 361: 2019）に発表され，Brigham and Women's病院（ボストン）のMarc Pfeffer氏が第82回米国心臓協会学術集会（AHA 2009）でサブ解析結果を報告しました。

※The Trial to Reduce Cardiovascular Events with Aranesp Therapy

きょうはその記事で勉強しました。

２型糖尿病・CKD合併の貧血管理臨床転帰の改善効果は得られず
臨床上の重要課題，さらなる検討が必要
■試験の対象は，2型糖尿病で推算糸球体濾過量（eGFR）が20～60mL/分/1.73m2のCKD患者，かつHb値が11g/dL以下，トランスフェリン飽和度が15％以上の4,038例。

■試験は二重盲検ランダム化比較試験として行われ，24か国623施設が参加した。対象者はESA群と対照群にランダムに割り付けられ，ESA群のヘモグロビン（Hb）目標値は13g/dLに設定され，ダルベポエチンアルファが投与された。
対照群は同値が9.0g/dL以上に保つように管理され，9.0g/dL未満の場合のみダルベポエチンアルファが投与された。
試験終了は，1,203件のイベント発生時点と設定された。対象のeGFR中央値は33～34mL/分/1.73㎡。

■この結果，追跡期間の中央値は29か月で，試験期間の平均Hb値はESA群12.5g/dLに対して対照群は10.6g/dLだった。
1次評価項目には2つの複合項目が設定された。まず，総死亡＋心血管イベントの発生率は，ESA群31.4％に対して対照群29.7％と有意差はなかった。
また，総死亡＋末期腎不全（ESRD）についても順に32.4％，30.5％とほぼ同等だった。
個々の評価項目のうち，脳卒中のみがESA群5.0％に対して対照群2.6％とESA群で発症リスクが有意に高い傾向が示された（P＜0.001）。

■今回新たに発表されたサブ解析では，CVDイベントに有意に影響する因子として，加齢，CVD既往，男性，不整脈，腎機能の悪化が挙げられた。
さらに，懸念されていたESAによる脳卒中リスクの増加に関する検討では，脳卒中既往患者ではESA群で有意なリスク上昇が認められたのに対して，脳卒中既往のない患者では両群同等な結果となっていた。

■バーモント大学（バーモント州バーリントン）内科のMary Cushman氏は，糖尿病を合併するCKD患者の貧血は臨床上重要な症状であり，Hb目標値の設定を再考したうえでESA投与の在り方もしくは他の治療法を模索する必要性を指摘した。

■長期間作用型ESAのダルベポエチンアルファは，日本では透析期のみ腎性貧血に保険適用されている。
現在国内で保存期CKDに対して使用できる長期間作用型ESAはないが，導入準備の段階に入っている。
＃長期間作用型ESAの導入が遅れる日本　保存期CKDの貧血管理の実態
■試験対象者のeGFR中央値からは，CKDのステージ分類で3に相当する患者群と考えられるが，この段階でESAを要する患者は，当院では10％と多くない。
また，ESA群の平均Hb値は12.5g/dLと非常に高いレベルで管理されているが，ダルベポエチンアルファが保存期で使用できない日本では，実現困難な値だ。
日本の保険範囲内での治療では，当院274例（2008年）のまとめでも平均Hb達成値が10mg/dL未満にとどまる。

■今回の試験では，プラセボ群においても経時的にHb値が改善しているが，これはプラセボ群の46％がレスキュー治療としてダルベポエチンアルファを投与されたことによる。
25％には輸血が実施されており，完全なプラセボ群とは言い難く，投与群との有意差が出にくかった一因と考えられる。

■一方，心血管イベントリスクを考慮した投与量の調整については， 2008年版日本透析医学会「慢性腎臓病患者における腎性貧血治療のガイドライン」（保存期治療を含む）で「重篤な心血管疾患の既往や合併のある患者はHb値が12mg/dLを超えない範囲に」という上限指示が推奨されている。
高リスク患者には腎性貧血補正の上限が必要と考えられる。

■なお，今回の検討でも示されたように，保存期における長期間作用型ESAのHb改善効果は明らかであり，従来型と比べてその有効性は高い。
また現在，通常の疾患管理の面では2～3か月ごとの受診でよい患者が，ESAのために毎月～隔週の通院を強いられる場合も少なくない。
長期間作用型ESAが保存期治療に導入されれば，患者の恩恵は大きいと言える。
http://circ.ebm-library.jp/conferences/trial_AHA_2009.html#aha2009TREAT
出典　Medical Tribune　2009.12.17
版権　メディカル・トリビューン
原文
Pfeffer MA et al: A Trial of Darbepoetin Alfa in Type 2 Diabetes and Chronic Kidney Disease.
N Engl J Med. 2009.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19880844?dopt=Abstract

 

以下は同じ内容を
「循環器トライアルデータベース」からです。
要約を知ることが出来ます。

TREAT試験
TREAT　Trial to Reduce Cardiovascular Events with Aranesp
CKDを合併した2型糖尿病患者で貧血を有する症例において，darbepoetin alfaを用いた貧血治療による心血管および腎イベントのリスク低下は認められず。

無作為割付け，プラセボ対照，二重盲検，多施設（24ヵ国623施設，intention-to-treat解析）
◆4,038例。2型糖尿病，CKD（eGFR: 20～60mL/1.73m2），貧血（ヘモグロビン値≦11.0g/dL），トランスフェリン飽和度≧15%。
除外基準：12週間以内の臨床イベント発生例，ESA（赤血球造血刺激因子）投与例など
■患者背景：年齢中央値（両群とも68歳），女性（darbepoetin alfa 群58.5%，プラセボ群56.0%），BMI（30.5kg/m2，30.1kg/m2），心血管疾患既往：CAD（43.2%，45.5%）；心不全（31.5%，35.2%）；心筋梗塞（18.4%，18.3%）；脳卒中（11.5%，10.7%）；末梢血管疾患（21.2%，20.8%），血圧（136/71mmHg，135/70mmHg），LDL-C（84mg/dL，85mg/dL）
◆darbepoetin alfa群（2,012例）：ヘモグロビン値13g/dLを維持するよう投与，プラセボ群（2,026例：ヘモグロビン値＜9.0g/dLとなった時のみdarbepoetin alfaを投与し，≧9.0g/dLとなったらプラセボ投与を再開）
◆平均投与量；終了時のヘモグロビン値（中央値）：darbepoetin alfa群225μg；12.5g/dL，プラセボ群5μg；10.6g/dL。赤血球輸血は24.5% vs 14.8%：ハザード比（HR）0.56とdarbepoetin alfa群が有意に多かった（P＜0.001）。
◆一次エンドポイント
（［1］心血管合併症（死亡，心筋梗塞，心筋虚血，うっ血性心不全，脳卒中の複合）：darbepoetin alfa群31.4% vs プラセボ群29.7%：HR 1.05；95%信頼区間0.94-1.17（P＝0.41）
［2］腎合併症（死亡，末期腎疾患の複合）：32.4% vs 30.5%：HR 1.06；0.95-1.19（P＝0.29）
に両群間差はなかった。

 

平山郁夫　清水寺の森

 

＜きょうの一曲＞
Happy Christmas (War Is Over)
http://zoome.jp/california/diary/64

John Lennon Happy Xmas (War is Over)
http://www.youtube.com/watch?v=WUCbZhIfQbA&feature=related

Celine Dion - Happy Christmas (War Is Over)
http://www.youtube.com/watch?v=pHrVG06U5MA&feature=related

HAPPY XMAS (War is Over)　John Lennon


So this is Christmas And what have you done

Another year over And a new one just begun

Ans so this is Christmas I hope you have fun

The near and the dear ones The old and the young

Chorus

A very merry Christmas And a happy New Year

Let's hope it's a good one Without any fear
And so this is Christmas (War is over)

For weak and for strong (If you want it)

For rich and the poor ones (War is over)
Ｔhe world is so wrong (Now)

And so happy Christmas (War is over)

For black and for white (If you want it)
For yellow and red ones (War is over)
Let's stop all the fight (Now)

Chorus

And so this is Christmas (War is over)
And what have we done (If you want it)

Another year over (War is over)

And a new one just begun (Now)
Ans so happy Christmas (War is over)
I hope you have fun (If you want it)


The near and the dear one (War is over)

The old and the young (Now)


Chorus


War is over
If you want it
War is over

Now

http://juken.tatsumi.com/column/rd/2009/01/1158.php

Happy Xmas (War Is Over) / John & Yoko The Plastic Ono Band with The Harlem Community Choir (1971)words & music by Yoko Ono & John Lennon
translation by Miya_Juryou

(Happy Xmas Kyoko)
(Happy Xmas Julian)

そう、今日はクリスマス
そして何を君はした？
一年が終わり
そして新しい年が今、始まった
そして今日はクリスマス
楽しんでるといいな
身近にいる人も敬愛する人も
老いた人も若い人も皆

心からメリー・クリスマス
そしてハッピー・ニュー・イヤー
願おうよ　良い年である事を
不安なんてない年をさ

そして今日はクリスマス　　（War is over）
弱い人も強い人も　　（If you want it）
金持ちも貧しき人も　　（War is over）
世界はとても間違ってる　　（Now）
そして今日はクリスマス　　（War is over）
黒い人も白い人も　　（If you want it）
黄色い人も赤い人も　　（War is over）
やめようよ　あらゆる争いを　　（Now）

心からメリー・クリスマス
そしてハッピー・ニュー・イヤー
願おうよ　良い年である事を
不安なんてない年をさ

そう、今日はクリスマス　　（War is over）
そして何を僕らはした？　　（If you want it）
一年が終わり　　（War is over）
そして新しい年が今、始まった　　（Now）
そしてハッピー・クリスマス　　（War is over）
楽しんでるといいな　　（If you want it）
身近な人も敬愛する人も　　（War is over）
老いた人も若い人も皆　　（Now）

心からメリー・クリスマス
そしてハッピー・ニュー・イヤー
願おうよ　良い年である事を
不安なんてない年をさ

戦争は終わるさ
みんなが望むと
戦争は終わるさ
もう

(Happy Xmas!)

http://plaza.rakuten.co.jp/miyajuryou/3008#happyxmas

 

 

 

その他
ふくろう医者の診察室　http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
（一般の方または患者さん向き）　
 井蛙内科/開業医診療録（３）～2009.10.15
http://wellfrog3.exblog.jp/
井蛙内科/開業医診療録（２）2008.12.10~
http://wellfrog2.exblog.jp/
井蛙内科/開業医診療録～2008.5.21
http://wellfrog.exblog.jp/　
（内科医向き）
があります。