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スタチンとナイアシンの併用はエゼチミブ併用に優る
スタチンと組み合わせることで血中脂質プロファイルを改善し、主要な心血管イベントを減らすことができるのは、ナイアシンか、エゼチミブか。この問いを検証すべく無作為化試験を実施した米Walter Reed陸軍医療センターのAllen J. Taylor氏らは、頸動脈内膜中膜複合体厚（CIMT）の減少と主要な心血管イベントリスクの低減において、ナイアシンがエゼチミブに優ることを示した。論文は、NEJM誌2009年11月26日号に掲載された。
■コレステロール吸収阻害薬エゼチミブとスタチンを併用すると、LDL-c値が減少することは明らかになっているが、その臨床的な意義は報告されていない。
一方、ナイアシンをスタチンと併用するとHDL-c値が上昇し、冠イベントのリスクが低下するといった報告があるが、いずれも小規模な試験の結果だった。
■この2つの薬剤を直接比較する前向き無作為化試験「ARBITER 6-HALTS」が米国内2施設で実施された。
■30歳以上で長期的なスタチン投与を受けている、アテローム性冠疾患またはアテローム性血管疾患の患者（279人）、もしくは冠疾患リスクが高いとみなされる人々、すなわち、糖尿病患者（38人）、フラミンガムスコアに基づく10年リスクが20％以上の患者（26人）、冠動脈石灰化スコアが女性で200超、男性では400超の患者（20人）を登録（計363人）。
登録3カ月前の測定において、LDL-c値が100mg/dL未満、HDL-c値が男性は50mg/dL未満、女性は55mg/dL未満を条件とした。
■無作為にスタチン＋徐放性ナイアシン（目標とする用量は2000mg/日）またはスタチン＋エゼチミブ（10mg/日）に割り付け、オープンラベルで投与した。
主要エンドポイントは、ベースラインから14カ月後までのCIMTの変化量に、2次エンドポイントは、脂質値の変化、主要な心血管イベント（心筋梗塞、血行再建術、急性冠症候群による入院、冠疾患死亡）、有害事象による治療中止、健康関連QOLなどに設定。
■CIMTはベースライン、8カ月時、14カ月時に、Bモード頸動脈超音波検査により測定し、平均CIMT値と最大CIMT値を求めた。
血中脂質値は、ベースライン、2カ月時、8カ月時、14カ月時に、朝の空腹時に採血して測定した。
■63人の登録患者のうち、14カ月の追跡を終了した208人について中間解析が行われた。
この結果、ナイアシンの有効性が示されたため、試験は早期中止された。
結果 中略
■事後解析として、LDL-c値の変化とCIMTの平均値の変化という2変量の関係を調べたところ、理由は不明だが、エゼチミブ群ではLDL-c値の減少とCIMTの増加の関係が有意だった（R＝-0.31、p＜0.001）。
ナイアシン群にはこのような関係は見られなかった。
■主要な心血管イベントの発生率はナイアシン群で低かった。
エゼチミブ群は5％（9人）、ナイアシン群は1％（2人）（カイ2乗検定のp＝0.04）。
■ナイアシンによるCIMT平均値減少は、あらかじめ設定されたサブグループ（性別、糖尿病の有無、ベースラインのHDL-cの四分位群などで層別化）にも一貫して認められた。
ベースラインと14カ月時の健康関連QOLに有意差は見られなかった。
■服薬遵守率はエゼチミブ群が95％、ナイアシン群が88％（p＜0.001）だった。
有害事象による脱落率には差はなかった（p＝0.12）。
以上のように、CIMTの減少と心血管リスク低減においては、スタチンと徐放性ナイアシンの併用が、スタチンとエゼチミブ併用に優ることが明らかになった。
＜原著＞
Extended-Release Niacin or Ezetimibe and Carotid Intima–Media Thickness
http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/NEJMoa0907569v1
出典 NM online 2009.12.8
版権 日経BP社
＜コメント＞
「エゼチミブ群でLDL-c値の減少とCIMTの増加の関係が有意」というのはエゼチミブを発売している製薬メーカーにとってはショッキングな結果です。
エゼチミブとスタチン（シンバスタチン）の併用でCIMTを検討した大規模臨床試験ではENHANCE試験が有名です（N. Engl J Med2008 April 3; 358(14): 1431-43）。
この試験では、CIMTの改善にエゼチミブとの併用がスタチン単独と有意差がないという結果でした。
しかし今回の結果は悪化です。
この事実は慎重にかつ徹底的に探求すべき「事実」と思われます。
＜参考＞
ENHANCE試験
http://blog.m3.com/reed/20080418/ENHANCE
エゼチミブ・シンバスタチン併用めぐる終わりなき論争
http://blog.m3.com/reed/20080724/1
ENHANCE試験をめぐる論争 その１（１/２）
http://blog.m3.com/reed/20080428/1
ENHANCE試験をめぐる論争 その２（２/２）
http://blog.m3.com/reed/20080429/ENHANCE__
＜ナイアシン 関連サイト＞
ナイアシン
http://ja.wikipedia.org/wiki/ナイアシン
ナイアシン
http://www.health.ne.jp/word/d5035.html
■ニコチン酸やニコチン酸アミドなどの総称で、生体中にもっとも多く存在するビタミン。カツオやサバ、マグロなどの魚肉のほか、鶏肉、レバー、緑黄色野菜、豆類などに比較的多く含まれる。
■体内で必要なエネルギーのうち60〜70％はナイアシンから作られるエネルギーに頼っているといわれる。
このためナイアシンを摂ることで血行が改善され、脳神経のはたらきを強めたり、心筋梗塞の再発を防ぐなどの効果がある。
＜ナイアシン 関連薬剤＞
○コレキサミン錠200mg ニコチン酸誘導体
http://www.interq.or.jp/ox/dwm/se/se21/se2189004.html
■総コレステロールと中性脂肪の両方を減少させます。
いわゆる悪玉コレステロールが減る一方、善玉コレステロールはむしろ増加します。
また、コレステロールの一種リポプロテイン(a)を低下させる働きもあります。
ニコチン酸はビタミンBの一種で、副作用も少なく長期服用も安心です。
■スタチン系のコレステロール低下薬といっしょに飲むと、「横紋筋融解症」という筋肉の副作用がでやすくなる可能性があります。
○ユベラN トコフェロールニコチン酸エステル
http://www.interq.or.jp/ox/dwm/se/se21/se2190006.html
■ニコチン酸とビタミンＥがくっついた薬です。
ニコチン酸はビタミンBの一種で、コレステロールや中性脂肪を低下させたり、血行をよくする作用があります。
ビタミンＥは、活性酸素をおさえ過酸化脂質を減らします。
■ニコチン酸は、総コレステロールと中性脂肪の両方を減少させます。
いわゆる悪玉コレステロールが減る一方、善玉コレステロールはむしろ増加します。
また、コレステロールの一種リポプロテイン(a)を低下させる働きもします。
○ペリシット ニセリトロール
http://www.interq.or.jp/ox/dwm/se/se21/se2189005.html
■総コレステロールと中性脂肪の両方を減少させます。
いわゆる悪玉コレステロールが減る一方、善玉コレステロールはむしろ増加します。
また、コレステロールの一種リポプロテイン(a)を低下させる働きもあります。
ニコチン酸はビタミンBの一種で、副作用も少なく長期服用も安心です。
ニコチン酸誘導体
http://siketu.wakabagari.com/kousiketu5.html
ニコチン酸誘導体
http://mabou.jp/fat/2007/12/post_158.html
■ニコチン酸誘導体はホルモン感受性リパーゼを抑制することで脂肪細胞の脂肪の分解を抑制し、脂肪酸の肝臓への動員を抑えてVLDL合成を抑制します。
■したがって、高中性脂肪血症が主な対象疾患で、単独あるいはスタチン系薬剤と併用で使われることが多いといいます。
■さらにニコチン酸誘導体は血中LPLを活性化することでVLDLの異化を促進し、肝臓におけるコレステロール合成も抑える働きがあります。
■ニコチン酸誘導体の特徴としてLp（a）低下作用があげられ、Lp（a）が高いと動脈硬化を促進させPTCAの冠動脈再狭窄率を高めるといわれています。
高脂血症治療薬と病理
http://kousiketu.wakabagari.com/drug.html
＜ARBITER-6 HALTS 関連サイト＞
ARBITER-6 HALTS stopped early: Safety not an issue, but little else known
http://www.theheart.org/article/985161.do
ARBITER 6-HALTS: HDL raising with niacin superior to ezetimibe
http://www.theheart.org/article/1022265.do
ARBITER 6-HALTS：徐放ナイアシン製剤のスタチン併用頸動脈ＩＭＴ退縮効果 vs ゼチーア無残
http://intmed.exblog.jp/9252771/
ゼチア治験ARBITER-6 HALTS早期中止
http://intmed.exblog.jp/8603366/
＜Ezetimibe 関連サイト＞
Ezetimibe
http://intmed.exblog.jp/5256435/
VYMET研究：スタチン＋ゼチーアの効果
http://intmed.exblog.jp/8473069/
米国下院委員会：エゼチミブ・シンバスタチン合剤：発癌の可能性：データ要求
http://intmed.exblog.jp/7366952/
（何かとエゼチミブに不利な内容です。）
＜コメント＞
今回の結果をわれわれ循環器医はどのように受け止めればいいのでしょうか。
エゼチミブは確かにLDL-Cが下がるにしても大規模臨床試験の結果が悪過ぎます。
今後、エゼチミブに関する講演会でこれらの（不利な）結果を触れない講者（御用学者）はチェックしておく必要があります。
さて、このm3.comの診療Q&Aに
HDL-Cを一番上げるスタチンは何でしょうか?
http://community.m3.com/doctor/showMessageDetail.do?boardId=5&messageId=1293870&messageRecommendationMessageId=1293870&topicListBoardTopicId=129266
という記事がありました。
珍しく結構真面目なやりとりがされていて興味深く読ませていただきました。
その中の「にこちなまいど」の「様々の不幸先生」、そし「てすでに比較論文が出されています」「HDL-Cを増加させる処方 」「HDL-Cに関する介入試験」の「脂質改善推進循環器医先生」の慧眼には敬服しました。
＜きょうの一曲＞ まねきねこダックの歌
｢まねきねこダックの歌 メリークリスマス！｣
http://www.youtube.com/watch?v=wJxUGDq4czo
その他
ふくろう医者の診察室 http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
（一般の方または患者さん向き）
井蛙内科/開業医診療録（３）～2009.10.15
http://wellfrog3.exblog.jp/
井蛙内科/開業医診療録（２）2008.12.10~
http://wellfrog2.exblog.jp/
井蛙内科/開業医診療録～2008.5.21
http://wellfrog.exblog.jp/
（内科医向き）
があります。
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