葦の髄から循環器の世界をのぞく

第82回米国心臓協会学術集会（AHA2009Orlanndo,Florida,November14-18,2009)）
での発表からの記事で勉強しました。

演題の内容は、急性ST上昇型心筋梗塞（STEMI）に対して緊急に行うprimary PCIでの薬剤溶出ステント（DES）使用による再狭窄やステント血栓症のリスクについて報告されたRCTのメタアナリシスです。

＃薬剤溶出ステントは急性心筋梗塞患者の再梗塞リスクを減少させる：ネットワークメタアナリシス
■緊急ではない待機的なPCIでは，DESの有用性が証明されている。
しかし，STEMIに対して緊急に行うprimary PCIでは，再狭窄やステント血栓症のリスクをめぐって，その評価が定まっていない。
　
■そこでUniversity of Michigan Cardiovascular Center, Ann Arbor, MI, USAのMeier氏らは，この点について検討されているランダム化比較試験（RCT）のメタアナリシスを実施し，DESとベアメタルステント（BMS）ではステント血栓症のリスクに差はないものの，再梗塞や標的血管再血行再建術（TVR）に対してはDESのほうが有用であり，なかでもパクリタキセル溶出ステント（PES）よりシロリムス溶出ステント（SES）が有用とする結果を報告した。

＃15件のRCT，対象患者総数は7,698例のメタアナリシス
■Meier氏らは2001年から2009年5月までに報告されているRCTの成績を医学文献データベースや学会記録集から検索した。
検索したのは，急性STEMI患者を対象として，DESとBMS，またはDES同士を比較しているRCTである。
　
■報告の題名や抄録から条件に合致するRCTを選び出し，さらに本文の精読や著者への問い合わせにより内容を確認した結果，DESとBMSを比較する14件のRCT，SESとPESを比較する1件のRCTが残った。
　
■主要評価項目をTVR，副次評価項目を再梗塞，ステント血栓症，死亡として，ランダム効果モデルにより集約的なオッズ比を計算した。
また，論文中で直接比較していない治療群間の差を推定するネットワークメタアナリシスの手法により，SESとPESの比較を行った。

＃急性STEMI患者でもDESがBMSより有用
■解析の結果，BMS群に対するDES群のTVRのオッズ比は0.42となり，BMSよりもDESのほうがTVRの減少に有利であることが示された（図1）。

■使用されたDESの種類ごとにRCTを分けて解析しても結果は一貫しており，同オッズ比は，PESとSESが使用された5件のRCTでは0.36，PESが使用された5件のRCTでは0.57，SESが使用された4件のRCTでは0.34であった。
　
■SESとPESを比較するRCTは1件のみだったため，以上のオッズ比と信頼区間を利用してネットワークメタアナリシスによりSES群とPES群を比較すると，PES群に対するSES群のTVRのオッズ比は0.54となり，PESよりもSESのほうがTVRの減少に有利であることが示唆された（図2）。

■そのほかに今回の解析では，再梗塞についてもBMSよりDESのほうが有利であることが示された（BMS群に対するDES群のオッズ比0.72）。
一方，ステント血栓症（0.88）や死亡（0.92）に関しては明らかな差が認められなかった。
　
■以上の結果から，急性STEMIにおいてもTVRや再梗塞の抑制という点でDESがBMSより有用であり，PESよりSESのほうがより効果的であることが示唆された。
ただし，メタアナリシスには出版バイアスや研究レベルのデータのみという限界がある。
また，Meier氏は本解析において15件中3件のRCTの成績が論文として未発表であること，いずれのRCTも追跡期間が1年以内と短いことを指摘し，結果の解釈には慎重さを求めた。

＜兵庫県立尼崎病院循環器内科 佐藤幸人部長のコメント＞
■急性心筋梗塞において，ステントを病変部位に留置することで，バルーンのみで手技を終了した場合と比較して急性期の再閉塞，慢性期の再狭窄を抑制し再インターベンションも抑制することが報告されている（N Engl J Med 2002; 346: 957-966，Int J Cardiol 2008; 126: 37-44）。

Comparison of angioplasty with stenting, with or without abciximab, in acute myocardial infarction.
N Engl J Med. 2002 Mar 28;346(13):957-66.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez/11919304

Coronary stenting versus balloon angioplasty for acute myocardial infarction: a meta-regression analysis of randomized trials.
Int J Cardiol. 2009 Apr 17;133(3):394-6; author reply 396.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez/17544528

■しかし，DESとBMSの比較検討は従来，おもに安定狭心症を対象にしたものであり，急性心筋梗塞での検討報告はそれほど多くない。
急性心筋梗塞患者において薬剤溶出ステントを使用することは，長期予後，特に死亡率の抑制に関しては不明であり，ステント血栓症が遅れて生じることにより，かえって長期予後は悪いのではないかとの懸念もあった。
　
■過去に同様の検討を報告したものとして，HORIZONS-AMI試験の成績がある（N Engl J Med 2009; 360: 1946-1959）。

Paclitaxel-eluting stents versus bare-metal stents in acute myocardial infarction.
N Engl J Med. 2009 May 7;360(19):1946-59.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez/19420364

STEMI患者が薬剤投与後にPESとBMSに割り付けられた結果，PES群ではBMS群と比較して，12か月後の再狭窄を抑制し，TVRも有意な減少がみられた。

■急性心筋梗塞患者を対象とした後ろ向きの報告として，DES群とBMS群の比較が行われ，2年後の死亡率はDES群の方がBMS群と比較して有意に低く，再インターベンション施行率も同様に有意に低かったという報告もある（N Engl J Med 2008; 359: 1330-1342）。

Drug-eluting or bare-metal stents for acute myocardial infarction.
N Engl J Med. 2008 Sep 25;359(13):1330-42.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez/18815397

■本発表は，これらの結果と合致しており，さらにSESとPESを比較した点で新しい。

　本発表は，これらの結果と合致しており，さらにSESとPESを比較した点で新しい。

STEMI患者が薬剤投与後にPESとBMSに割り付けられた結果，PES群ではBMS群と比較して，12か月後の再狭窄を抑制し，TVRも有意な減少がみられた。
　急性心筋梗塞患者を対象とした後ろ向きの報告として，DES群とBMS群の比較が行われ，2年後の死亡率はDES群の方がBMS群と比較して有意に低く，再インターベンション施行率も同様に有意に低かったという報告もある（N Engl J Med 2008; 359: 1330-1342）。
■本発表は，これらの結果と合致しており，さらにSESとPESを比較した点で新しい。

http://www.medical-tribune.jp/cgi-local/aha2009.cgi/html/10_4502.html

出典　Medical Tribune
Congress News Wave 2009.11.20

＜コメント＞
国際学会に限らないことかも知れませんが翌日には学界発表の主な内容が記事になって学会場で配布されます。
その早さには驚きますが、佐藤先生が早くもコメントを書かれているのには尚ビックリします。

＜きょうの一曲＞　ロコモーション
Grand Funk - The Loco-Motion (1974)
http://www.youtube.com/watch?v=drZZ28Kcga0

Grand Funk Railroad-The Locomotion
http://www.youtube.com/watch?v=TN9f2pl8uU4&feature=related

Mark Farner (Grand Funk Railroad) - The Locomotion
http://www.youtube.com/watch?v=TN9f2pl8uU4&feature=related

Carole King - Locomotion
http://www.youtube.com/watch?v=0hdMbr1rZic&feature=related

The Loco-Motion lyrics
http://www.youtube.com/watch?v=llYN039ixy8&feature=related

Kylie Minogue - The Locomotion with Lyrics
http://www.youtube.com/watch?v=FenenIodcIk&feature=related

ロコモーション♪グランド・ファンク！
http://plaza.rakuten.co.jp/ruzerukabu/diary/200908020000/
（キャロル・キングが作曲したと知ってこれまたビックリしました）

http://www.grandfunkrailroad.com/latestnews.htm