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最近の大規模臨床試験の結果により，発症早期からの厳格な血糖管理が大血管合併症の抑制に有効であることが示されてきています。
循環器専門医も糖尿病患者さんの診療は避けて通れません。
むしろ糖尿病予備軍を含めた糖尿病合併を念頭においた循環器治療が必要となります。
きょうは適切な糖尿病治療病態に適した糖尿病治療のあり方についての討議の記事で勉強しました。
司会：
奥村 謙 氏 弘前大学大学院循環呼吸腎臓内科学講座教授
コメンテーター：
山内 俊一 氏 帝京大学医学部教授
出席者（発言順）：
森 康宏 氏 青森市民病院医療局長
工藤 健 氏 五所川原市立西北中央病院第二内科科長
人見 博康 氏 独立行政法人国立病院機構弘前病院循環器内科医長
吉町 文暢 氏 青森県立中央病院循環器科部長
今田 慶行 氏 財団法人黎明郷弘前脳卒中センター院長
樋熊 拓末 氏 弘前大学医学部附属病院循環器・呼吸器・腎臓内科
循環器専門医から見た2型糖尿病治療―病態に適した薬剤選択を考える―
循環器疾患患者の約半数が糖尿病，耐糖能異常（IGT）を合併
■血糖コントロール不良例には薬剤変更や併用を検討するが，その際は内因性のインスリン分泌能検査を行ったうえで薬剤選択をする。
■心筋梗塞の患者に限定すると，糖尿病合併例が約30％，IGTを含めれば約40％程度である。
早期かつ厳格な血糖管理が糖尿病患者の長期予後を改善
■わが国の糖尿病患者はIGTを含めて約2,210万人と推定されている一方，糖尿病専門医は4,000人程度にとどまっている。
現状では多くの非専門医の先生が糖尿病治療を担う必要がある。そのためには，糖尿病非専門医の先生も経口血糖降下薬の選択や併用に慣れることが望まれる。
■ACCORDでは厳格管理群の突然死が高頻度になったが，その一因として無条件にHbA1C 6％を目指したことが挙げられている。
しかし，厳格管理群における心筋梗塞の増加は認められておらず，本試験の結果から厳格な血糖管理が心血管イベント増加を招くとの解釈は適切ではない。
■やはり日本糖尿病学会による「科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン（改訂第2版）」で「良」として推奨されるHbA1C 5.8〜6.5％未満を目標に治療を進めていくことがコンセンサスと言える。
■ACCORDと同時期に結果が発表されたVADTでは，糖尿病罹病期間が15年以上の症例において，心血管イベントの発生が高率となったことが報告され，高リスク患者の厳格な血糖管理の是非について議論が深まった。
■2008年（昨年）発表されたUKPDS 80は，早期からの血糖管理の重要性を示した重要なエビデンスとなった。
UKPDSでは積極的治療群における大血管症の抑制については有意差が認められなかったが，本試験終了後，積極的治療群と従来治療群が同様の治療に移行して10年間（中央値8.5年）追跡した結果，両群のHbA1Cや体重の差は消失したにもかかわらず，心筋梗塞や死亡リスクに有意差が認められ，Legacy Effect（遺産効果）として注目された（表）。
欧米の最新治療アルゴリズムで第一段階に位置付けられたSU薬
■2008年（昨年末，米国糖尿病学会（ADA）と欧州糖尿病学会（EASD）のコンセンサスによる2型糖尿病治療のアルゴリズムが改訂された（図１）。
このアルゴリズムでは，第1段階の「十分に検証された中心的治療法」として，ステップ1で生活習慣改善＋メトホルミン，ステップ2でSU薬あるいは基礎インスリンの追加が推奨されている。
一方，一部のチアゾリジン薬やグルカゴン様ペプチド-1（GLP-1）アゴニストは第2段階の「十分に検証されていない治療法」に位置付けられた。
■ADA/EASDのコンセンサスアルゴリズムでは「グリベンクラミドまたはクロルプロパミド以外のSU薬」と付記しているが，その背景には，グリベンクラミドに比べ，第3世代SU薬グリメピリドは重篤な低血糖が少ないことが考慮されたものと考えられる。
■真に警戒すべき低血糖は，意識消失を伴うような重篤なものに限定される。
■SU薬投与時には，腎機能の経過を確認するとともに，食事が1日3食摂れているか，多量の飲酒をしていないかといった生活面にも配慮することが低血糖を防止するうえでの注意点となる。
■SU薬はグルコースとは別のチャネルから膵β細胞に入ってインスリンの放出を促進するが，インスリンの合成には関与しない。重要なことはSU薬の投与により膵β細胞の疲弊やアポトーシスを招くという文献は，極量を投与した細胞実験では散見されるものの，臨床文献ではほぼ皆無だということである。
さらに強化療法群で多因子介入治療を行ったSteno-2でも二次無効的な動きは認められておらず（図２），膵β細胞を疲弊させる主因は高血糖状態の持続によるものと考えて間違いない。
旧世代SU薬とは異なるグリメピリドの特徴
■狭心症，心筋梗塞で，糖尿病未治療の症例に対しては，どのような治療が考えられか？
眼底出血の有無，クレアチニン値などを確認し，肥満型であれば食事療法を励行したうえで，薬物療法は体重減少が期待できるメトホルミンから開始し，非肥満型ではSU薬の投与が推奨される。
■SU薬を使用する際は血糖レベルには関係なく，少量から開始することが推奨される。
グリメピリドであれば少量から開始し，経過を見ながら月単位で増量する。
また，2剤目の併用時には急激な血糖低下を起こす可能性もあるので，併用薬は少量投与が原則である。
なお，既に2剤併用している症例であれば， 3剤目は常用量での投与でも低血糖を心配する必要はさほどないように思われる。
■グリメピリドの作用はSU薬としては独特であり，朝1回投与で1日3回のインスリン分泌を促進する。
■夜間はインスリン分泌促進によらない血糖低下作用が示唆されており，夜間に高インスリン血症を来さないことから肥満例にも有用な薬剤であると言える。
出典 Medical Tribune 2009.11.5
版権 メディカル・トリビューン
＜番外編 その１＞
日本医事新報 No.4459 2009.10.10 P1
ギフト・オーサーシップに関する記事が医学雑誌に載っていました。
実質的な共著者でもないのに論文著者として名を連ねることを指しています。
私の大学での研究時代には当たり前のことだったのですが。
＜番外編 その２＞
日本医事新報 No.4459 2009.10.10 P11
新規開業の場合の開業動機として一番多かった回答は「理想の医療の追求」という結果が日医のアンケート結果として得られました。
きれいごとを書き過ぎのきらいもありますが、病院では理想の医療が出来ない現実があるということなんでしょう。
私はかつて、某「伝統ある」国立大学病院に勤務したことがあります。
しかし具体的な不満は支障があるため差し控えますが、いかにも患者志向からほど遠い医療体制でした。
ずっと大学に残るのは、そういったことによほど無神経なドクターだろうと思ったものでした。
＜きょうの一曲＞
Mozart Sonata # 8 in A Minor K310 - I Allegro Maestoso
http://www.youtube.com/watch?v=B_TGzBghERg
清水敦 紅葉 銅版 1987年 EA
http://www.suiha.co.jp/cms/work.cgi?ano=1249900978&wno=1249903411
＜お知らせ＞
PCRRT 周術期のβブロッカー
http://blog.m3.com/reed/20091107
で容量の余裕がなくなって画像がアップできないお話をしました。
info@so-netm3.comへ相談したところ以下のような回答をいただきました。
回答
この度は、先日お問い合わせをいただいておりましたブログ容量の件に
ついてご連絡させていただきます。
こちらについては、担当部署に相談し、ご利用の容量を○○○MBに変更致しましたので、画像のアップができるようになっているかと存じます。
再度お試しいただき、万一、アップができない場合には当メールに返信するかたちでご連絡をいただけますでしょうか。
ご面倒をお掛け致しますが、何卒宜しくお願い致します。
今後ともm3.comをよろしくお願い申し上げます。
このような誠意ある対応を素早くしていただき今後引き続き画像をアップすることが出来るようになりました。
今後は画像の容量を「節約」しながら当面続けさせていただきます。
今後ともよろしくお願いします。
その他
ふくろう医者の診察室 http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
（一般の方または患者さん向き）
井蛙内科/開業医診療録（３）～2009.10.15
http://wellfrog3.exblog.jp/
井蛙内科/開業医診療録（２）2008.12.10~
http://wellfrog2.exblog.jp/
井蛙内科/開業医診療録～2008.5.21
http://wellfrog.exblog.jp/
（内科医向き）
があります。
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