葦の髄から循環器の世界をのぞく

Circulation 9月29日号に、Clinician Updateとして「Surgical Management of Ischemic Mitral Regurgitation」という総説が掲載されました。
また日本心臓病学会誌Vol.4 No.2 2009 J Cardiol Jpn Ed P130~162に
「私はこう考える　『虚血性僧房弁逆流：外科治療の適応は？』」
という特集が掲載されました。
きょうは「虚血性僧房弁逆流」の勉強をしました。

以下は日本心臓病学会誌からの抜粋です。

■虚血性僧房弁逆流は僧房弁に器質的病変が無く、僧房弁を支える弁下組織、特に乳頭筋と左室の異常が関与しそれらの原因が虚血によるものと定義づけられる。
■虚血性僧房弁逆流は虚血の治療だけでなく僧房弁逆流を来たした左室の治療が必要であり、その診断には、その原因としての左室機能低下に対する診断を常に含まなければならない。
■虚血性心疾患では、軽度の僧房弁逆流でも予後が悪いことを常に留意すべきである。
■虚血性僧房弁逆流は「弁膜症」の表現形を持った「心室疾患（心筋疾患）」であるため、基本的に心不全になりやすく、自然予後も悪い。
■キーポイントは前尖・後尖を含めたテント化の評価と克服といえる。

＜関連サイト＞
Clinician Update　Surgical Management of Ischemic Mitral Regurgitation
Circulation. 2009;120:1287-1293
http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/120/13/1287
■Pathophysiology of IMR
○The pathophysiology of IMR is complex.
○Acute and chronic myocardial ischemia set the stage for maladaptive left ventricular remodeling (with apical and posterior displacement of the papillary muscles), which in turn leads to altered left ventricular function and underlies the pathophysiology of IMR.
○Indeed, in as many as 19% of patients who experience an acute MI, IMR then develops.
○The remodeling of the left ventricle further results in subvalvular apparatus dysfunction with leaflet tethering caused by papillary muscle displacement and also results in loss of mitral annular contraction with annular dilatation.
○As leaflet tethering occurs, the leaflets fail to coapt during systole and on echocardiographic examination are usually found to have restricted motion resulting in Carpentier type IIIb mitral regurgitation.
○As mitral annular dilatation secondary to left ventricular enlargement occurs, the leaflets also fail to coapt centrally, resulting in Carpentier type I mitral regurgitation.
○These changes ultimately lead to what is known as functional mitral regurgitation.
○Mitral regurgitation, in turn, leads to left ventricular volume overload and exacerbates maladaptive left ventricular dilatation, completing the vicious circle of IMR and left ventricular remodeling.
○The majority of patients with IMR have functional MR with structurally normal mitral leaflets and subvalvular apparatus. ○The remaining patients with IMR have "structural" MR with either papillary muscle rupture or papillary muscle infarction with an intact papillary muscle, each requiring differing surgical repair techniques.
○ Papillary muscle rupture portends a superior survival compared with either functional IMR or IMR resulting from papillary muscle infarction.
（注　portend；〜を予告する）
（私のコメント；”papillary muscle rupture ”と” papillary muscle infarction”の分類が今一つ理解出来ません。前者はどうやら予後がよいようですが、結局は手術予後がよいということなのでしょうか。）
■Prognosis of IMR
○With the exception of IMR secondary to papillary muscle rupture, the survival of patients with IMR is significantly worse than in patients with MR from most other causes.
（私のコメント；”IMR secondary to papillary muscle rupture”は日本語では”乳頭筋断裂に合併する虚血性僧房弁逆流”ということになります。これは”虚血性乳頭筋断裂に合併する僧房弁逆流”ではないのでしょうか。）
○Without correction, IMR results in reduced long-term survival even after revascularization.
■Surgical Intervention for IMR
略
（原文を参照下さい）
＜コメント＞
乳頭筋断裂
http://202.244.210.69/HD/disease/D241.HTML
によれば
「乳頭筋断裂の原因として最も多いのは心筋梗塞(myocardial infarction)であり，このほか感染性心内膜炎，壊死性血管周囲炎，胸部外傷などが挙げられる。」
ということです。
この論文でいうところの乳頭筋断裂（papillary muscle rupture）は乳頭筋梗塞（papillary muscle infarction ）の結果起こるわけでしょうから両者を分けて考えることがよく理解出来ません。
ひょっとしてpapillary muscle infarctionというのはpapillary muscle infarction without ruptureつまりpapillary muscle　dysfunctionということなんでしょうか。
乳頭筋断裂右冠動脈 (RCA) 梗塞の下壁梗塞に生じることが多いということになっています。
左室心筋のダメージは少ないように感じてしまいますが、そのあたりはどうなんでしょうか。

虚血性僧帽弁閉鎖不全症専用の人工弁輪「IMR ETlogixリング」新発売
http://www.edwards.com/jp/newsroom/jnr20090806.htm

虚血性僧帽弁閉鎖不全症 IMR
http://www.masashikomeda.com/web/2009/03/8-8245.html

■単にバイパス手術するだけでは心不全が治らず、少し元気になって退院してもまた悪くなり入院するなどを繰り返す難病です。
■心筋梗塞や虚血のため、左室の形がゆがんで起こる「左室の病気」ですので、僧帽弁だけでなく、できるだけ「左室を治す」ことを中心に治療を進めます。
■冠動脈バイパス手術で左室が回復する場合は冠動脈バイパス手術単独あるいは僧帽弁形成術を併用し、それらだけでは左室が改善しない場合は左室形成手術を行って心臓の回復を図ります。

虚血性僧帽弁閉鎖不全症ではどのように僧帽弁形成手術を行うのですか？
http://www.masashikomeda.com/web/2009/03/2-d508.html
■僧帽弁閉鎖不全症の中でも虚血性僧帽弁閉鎖不全症は最も形成が難しく予後が悪いといわれています。
とくに弁が強く「テント化」(左心室側に牽引される)の著明なケースは弁形成手術が難しいといわれています。

腱索転位術（トランスロケーション法）
http://www.masashikomeda.com/web/2009/03/2-b-57ab.html

どんな場合に僧帽弁置換術を？
http://www.masashikomeda.com/web/2009/03/2-5f95.html

手術事例：左室形成不要な虚血性僧帽弁閉鎖不全症
http://www.masashikomeda.com/web/2009/01/mr-3ff3.html

手術事例　腱索「転移」(トランスロケーション)術
http://www.masashikomeda.com/web/2007/11/post_6550.html

手術事例　心筋梗塞で乳頭筋断裂した僧帽弁閉鎖不全症への弁置換術
http://www.masashikomeda.com/web/2007/11/post_45c3.html

[PDF] 米国における心臓内科・心臓外科治療の最前線
http://www.saitama-med.ac.jp/jsms/vol32/04/jsms32_095_096.pdf
■拡張型心筋症（DCM）や虚血性心筋症（ICM）に起因する僧帽弁逆流（MR）は左室拡張による①乳頭筋距離の拡大，②僧房弁の歪み，③弁輪拡大などの要因が複雑に絡み合って弁接合不全を来しているが，生命予後にMRは大きな影響を与え，有意なMR診断後の
12 ヶ月死亡率は40～70％に上るとされている。
■MRに対して，僧帽弁形成（MVP）や弁置換（MVR）は左室容量負荷を軽減し，左室拡張末期圧を低下させ，左室stroke volumeを増加させ，心拍出量を増加させる。
■虚血性MRの治療成績は，世界的には手術死亡率10～20％と報告されている。
■どの症例をMVPとしMVRとするかについてはなお議論の余地があるが，遠隔期成績から見た場合，2度以上の残存MRを見た場合の予後が極端に不良であることから，塩田助教授は術中経食道心エコー図（TEE）で有意な残存MRを検出した場合，躊躇せずにMVRを実施する方針を採っている。

＜きょうの一曲＞
卒業写真/ 山本潤子（ソングフォーメモリーズ）
http://www.youtube.com/watch?v=OWi5pSQwLyY&feature=SeriesPlayList&p=96A8A6A3DCA5A449

ビュッフェ　アネモネ　油彩　６号
http://www.suiha.co.jp/cms/work.cgi?
ano=1150961630&wno=1253850991

その他
ふくろう医者の診察室　http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
（一般の方または患者さん向き）　
 井蛙内科/開業医診療録（３）～2009.10.15
http://wellfrog3.exblog.jp/
井蛙内科/開業医診療録（２）2008.12.10~
http://wellfrog2.exblog.jp/
井蛙内科/開業医診療録～2008.5.21
http://wellfrog.exblog.jp/　
（内科医向き）
があります。