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CTOについては
慢性完全閉塞（CTO）
http://blog.m3.com/reed/20070919/1
j-CypherとJ-CTO
http://blog.m3.com/reed/20090320/j-Cypher_J-CTO
でもとりあげました。
きょうは第15回日本血管内治療学会でのCTOに関するパネルディスカッションの記事で勉強しました。
CTOに対する血管内治療はどこまで進んだか
血管内治療領域では，治療手技の進歩や器具の改良により，従来難しいとされてきた慢性完全閉塞（CTO）に対してもカテーテル治療が施行されるようになっている。
しかし，血管内治療の急速な普及とともに，適応の拡大に伴う問題点も指摘されている。
東京都で開かれた第15回日本血管内治療学会（会長＝慶應義塾大学放射線科学・栗林幸夫教授）のパネルディスカッション「タフなCTOには，こうして立ち向かえ」（座長＝日本医科大学循環器内科・水野杏一教授，日本大学放射線科・高橋元一郎教授）から，冠動脈，大腿膝窩動脈，腸骨動脈についての報告を紹介する。
〜冠動脈〜 事前の十分な検討で適切な選択を
冠動脈CTOに対する経皮的冠動脈インターベンション（PCI）の成功率は依然として術者の技量に依存する部分が少なくないとされる。
大阪警察病院心臓センター循環器科の松尾浩志氏は「CTOに対するPCIの適応については事前に十分検討を行う必要がある」と指摘した。
＃MSCTとガイドワイヤが寄与
松尾氏は冒頭，「高い穿通性を有するガイドワイヤといった器具の発達，逆行性アプローチなど手技の習熟により，CTOに対するPCIの初期成績は大きく改善した」と説明。
さらに，薬剤溶出ステント（DES）の登場により再狭窄が大幅に減少し，長期開存が望めるようにもなった。
しかし，CTOへのPCIでは通常のPCIとは異なる合併症（冠動脈穿孔や偽腔形成など）が起こるケースがある。
どうしても手技時間が長くなるため，造影剤の量が多くなることによる造影剤腎症，放射線照射量が増えることによる皮膚障害なども同氏らは実際に経験しているという。
同氏は「CTOに対するPCIの成功率は，依然として術者の技量に依存する部分が少なくない。昨今施行されている逆行性アプローチに関しても，経験豊富な施設はいまだに多くない。したがって，CTOに対するPCIの適応については十分検討する必要がある。適切な選択が行われ，成功した場合にこそ，患者に症状や予後の改善といった恩恵がもたらされる」との考えを示した。
同院では現在，順行性アプローチにより成功率を上げることを目指している。
術前に冠動脈造影CT（マルチスライスCT：MSCT）を施行するが，その利点は，
(1)閉塞部位の走行が3次元的に捉えられる
(2)閉塞部位より末梢の血管構築が把握できる
(3)閉塞長・血管径とともに病変性状もわかる
―ことで，治療戦略を決めるうえでの判断材料になるという。
例えば，左前下行枝のCTO症例は部分的に高度石灰化が見られ，末梢血管の血流もほとんどないと判断，慎重に治療を実施した。
最初，ガイドワイヤはEEL intermediateを用いたが，途中で石灰化に阻まれ，Miracle 3.0に変更。マイクロカテーテルもFinecrossからTornusに替えて進め，ステント留置に成功した。
同院ではCTOの成功率が今年は9割超と年々上昇しているが，同氏はその背景にあるものとして，冠動脈造影CTの導入とワイヤ選択の変化を挙げた。
ちなみに，病理学的にはCTOの約3割で閉塞内部に順行性のマイクロチャネルが存在するとされている。
同チャネルは最小のもので0.3mm程度だが，現在は直径0.25mmのガイドワイヤもあり，再開通させることができるという。
最後に，同氏は「MSCTにより，造影剤の入る腔だけでなく閉塞した血管や周囲の構造物も同時に描出されるため，術前に難易度を予測したり使用デバイスを選択したりすることが可能となる。MSCTの時間分解能や空間分解能がさらに向上すれば，CTOのPCI成功率もより高まることが期待できる」と締めくくった。
〜大腿膝窩動脈〜
1次開存率は不良のため，適応は慎重に
独立行政法人国立病院機構金沢医療センター（石川県）心臓血管外科の笠島史成氏は，大腿膝窩動脈CTOに対するステント留置術について「現時点では初期成績はよいが長期成績は悪い。
1次開存率も不良のため，末梢動脈疾患の管理に関する国際的ガイドライン（TASC）分類のB型病変であっても適応は慎重にすべき」と述べた。
TASC B・C型病変で開存率低い
同科で大腿膝窩動脈の閉塞病変にステント留置を行ったのは50例。Fontaine分類ではII度が約8割と多く，足関節上腕血圧比（ABPI）は平均0.46と低下していた。
病変長は平均55.6mmで，TASC分類ではB型病変が半分を占めた。
ステントは時期によって異なり，今回の検討ではWallstentが最も多かったが，最近はより新しいSMARTステントを使用しているという。
ガイドワイヤはRadifocusを基本とし，必要に応じて4Fストレートカテーテルを用いる。
どうしても貫通できない場合にのみ，内膜下血管形成を試みる。前拡張は3〜4mmのバルーンで低圧で行い，ステントは正常血管より1〜2mm大きいものを留置する。
中略
以上から，笠島氏は「1次開存率はやはり不良で，TASC分類のA型病変はまだ成績がよいが，B型病変，C型病変は悪い。したがって，B型病変であっても適応は慎重に決めるべき。C型病変に関しては救肢目的以外には適応はないのではないか」と指摘したうえで，「重要なのは，閉塞部位を通過させる手技ではなく，適応の見極めや合併症の回避，術後の厳重な経過観察である」と結んだ。
〜腸骨動脈〜
Pull-through法の併用で高い成功率
1980年代後半から腸骨動脈CTOに対して積極的に血管内治療を行ってきた奈良県立医科大学放射線科の吉川公彦教授は「pull-through法の併用により高い成功率が得られている」ことを明らかにした。
C・D型病変でも安全，確実に施行
血管内治療を実施した腸骨動脈CTO 166例（168病変）の分析では，病変長は平均10cmで，TASC分類で見るとB型病変30％，C型病変24％，D型病変46％と，長い区域の閉塞例が半数近くを占めていた。
ガイドワイヤの貫通法には，
(1)逆行性に進める
(2)cross-over法で順行性に進める
(3)順行性に進め反対側からの（逆行性）ガイドワイヤをつかみ取るpull-through法
―という3種類のテクニックがある（図）。
中略
ステント留置後の5年累積開存率は，1次開存率が88.7％，2次開存率が97.6％で，吉川教授は「長期的に見ても腸骨動脈の場合は十分な成績が得られている」との考えを示した。
合併症としては，初期の症例で塞栓症が3％に起こっていたが，これらはウロキナーゼ動注や血栓吸引により対応できているという。
同教授は「腸骨動脈CTOに対するステントを用いた血管内治療は，pull-through法の併用により高い成功率が得られ，TASC分類C・D型病変でも安全かつ確実に治療できることが示唆された」と結論。ただし，総大腿動脈病変を合併している例に関しては，外科手術とステント治療の併用が適応であろうと付言した。
出典 MT pro 2009.9.3
版権 メディカル・トリビューン社
＜きょうの一曲＞ "LULLABY OF BIRDLAND"
Chris Connor - "LULLABY OF BIRDLAND"
http://www.youtube.com/watch?v=KkiVkinGx8U&hl=ja
http://www.upopvocal.com/lullaby.html
＃米のジャズ歌手、クリス・コナーさん死去
ニューヨーク・タイムズ紙（電子版）によると、クリス・コナーさん（米国の女性ジャズ歌手）が８月２９日、がんのため米ニュージャージー州で死去、８１歳。
ミズーリ州出身。スタン・ケントン楽団に参加した後、独立。恋に焦がれる女心をハスキーな声で切々と歌って人気を博し、５０年代から６０年代にかけて活躍した。
「バードランドの子守唄（うた）」などが代表曲として知られる。
一時は舞台から遠のいたが、８０年にカムバックを果たし、０３年のアルバムが最後となった。
http://www.asahi.com/obituaries/update/0902/TKY200909020186.html
出典 asahi.com 2009年9月2日13時34分
版権 朝日新聞社
＜コメント＞
医学生時代、下宿で何度もレコードを擦り切れるほど聴いていました。
私にとって懐かしいジャズ歌手です。
その他
