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最近、労作時の呼吸困難を主訴とする５０代の女性が来院されました。
以前に子宮筋腫の手術をされていますがその際に心電図異常を指摘。
術前に心カテを勧められて施行。
本人の話では「先天的な心肥大」と言われたとのことでした。
心電図は巨大陰性T波はみられませんが、左室肥大ストレイン（LVHs）程度。
胸骨左縁にLevine２度の収縮期雑音あり。
心エコーでは心尖部左室腔は狭く、いわゆる「スペード型」を呈していたため「心尖部肥大型心筋症」と診断しました。
動悸もあるということで血圧は正常（116/72）だったのですが手ノーミン25mgを処方しました。
１週間後に再来院されましたが、かえって呼吸困難がひどくなったため中止しました。
apical hypertrophic cardiomyopathy（AHP）は若年発症はまれであるとか、家族内発症が少なく散発例がほとんどであるというような知識はあっても治療をどうすればいいのかは実際に患者さんに遭遇してみないと問題意識を持たないものです。
今回の症例では血行動態的に大した異常が出ないような気もしますが、拡張障害が起こって呼吸困難が出現するのでしょうか。
心尖部肥大型心筋症は坂本二哉先生が発表されたのが最初ということになっています。
山口 洋先生との関係はどうなっているのでしょうか。
まだまだ勉強不足ですのできょうのブログの内容は今後書き足していきたいと思います。
Novel Insights into the Natural History of Apical Hypertrophic
Cardiomyopathy during Long-Term Follow-Up
http://www.ima.org.il/imaj/ar02mar-2.pdf
■Contrary to prevailing concepts, the course of apical
hypertrophic cardiomyopathy is not entirely benign and may
undergo significant clinical, electrocardiographic, arrhythmogenic
and morphologic evolution, which may appear during long-term
follow-up with more complications manifesting in the elderly.
【ダイジェスト版】
肥大型心筋症の診療に関するガイドライン
http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2002_yoshikawa_d.pdf
心尖部肥大型心筋症
apical hypertrophic cardiomyopathy（APH）
心尖部に限局する肥大は，Sakamoto, Yamaguchi らにより日本で最初に報告され，心尖部肥大型心筋症apical hypertrophic cardiomyopathy（APH）と呼ばれる．
典型例では，左室造影にて左室腔は拡張末期にスペード型を呈
し，しばしば左側胸部誘導で巨大陰性T 波を伴う．
多くは中高年男性にみられ，半数に高血圧を合併する．
肥大が心基部方向に及んだり，心尖部に心室瘤を形成したりすることがある．
心電図では陰性T 波が消失したり，最大R 波高が減高する場合がある．
心尖部肥大型心筋症〜診断のポイント
http://www.jcc.gr.jp/green/abstractJ/345-81CJ.html
心尖部肥大型心筋症は日本で坂本らにより初めて報告された症例である．
World Health Organization/ International Society and Federation of Cardiology（WHO/ISFC）の1995年分類では，とくに記載されていないが，厚生省特発性心筋症診断の手引き では，肥大型心筋症の中で心尖部肥厚がとくに著しいものは，心尖部肥大型（apical hypertrophy）として取り扱うことになっている．
心電図での巨大陰性T波と左室造影でのスペード型左室変形が特徴的とされているが，長期間の観察で巨大陰性T波と心肥大が消失する例も報告されている．
最近，C型肝炎ウイルスとの関連性を示唆する報告があるが，本例は陰性であ った．
診断に際しては，磁気共鳴画像や超高速コンピューター断層撮影による詳細な検討も行われるが，日常臨床においては心エコー図法による観察が中心である．
しかし，通常のBモードエコー図法で心尖部の観察が難しい症例では客観性のある画像が得られず，歯がゆい思いをすることも多い．
最近，超音波診断法に新しい手法が導入されてきているが，ティシュー・ハーモニック・イメージング（tissue harmonic imaging）は二次高調波成分を捉えて画像化することにより，サイドローブ，多重反射を減少させ，従来のBモード画像の画質を改善させる方法である．
本症例においても，本法を用いることにより，心尖部領域の明瞭な画像が得られた．
なお，201Tl心筋シンチグラフィーでは有意な所見は得られなかったが，123I-metaiodobenzylguanidine心筋シンチグラフィーでは心尖部における欠損像が認められた．
Sakamoto T, Tei C, Murayama M, Ichiyasu H, Hada Y : Giant T wave inversion as a manifestation of asymmetrical apical hypertrophy（AAH）of the left ventricle : Echocardiographic and ultrasono-cardiotomographic study. Jpn Heart J 1976 ; 17 : 611－629
Asymmetric apical hypertrophy: ten years experience.
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2418796
（坂本先生がPostgrad Med J. 1986 June; 62(728): 567–570.に投稿された論文です）
Apical Hypertrophic Cardiomyopathy
http://www.med.ucla.edu/modules/wfsection/article.php?articleid=85
■This condition was first described in Japanese males in 1976.1 This condition is common in Japan and estimated to represent 25% of Japanese patients with HCM. Lately, many cases have been reported in patients other than those of Japanese origin.
■Patients can present with symptoms of angina and dyspnea with a predominant exertional component. Apical HCM patients tend to have milder symptoms. Palpitations and syncope should prompt further evaluation of arrythmias. Atrial arrhythmias (from atrial dilation) and serious ventricular arrythmias have been described in patients with apical HCM. Patients with ventricular arrythmias are at high risk for sudden death and should have further electrophysiological evaluation.
n general, patients with apical HCM have a benign course. ■Symptoms of angina and exertional dyspnea are well controlled with medical therapy with agents like beta blockers and calcium channel blockers. However, regression of hypertrophy is more resistant to treatment with medical agents. Occasionally, these patients develop complications of arrhythmia and require treatment with antiarrythmics or ICD's. Differentiation of this condition from unstable angina and apical thrombus/other masses can be done by use of further imaging modalities.
Apical hypertrophic cardiomyopathy and ventricular tachycardia
http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/5/10/824
■Although many reports from Japan have indicated that these patients with apical hypertrophic cardiomyopathy are mostly asymptomatic and have relatively good prognosis, data on serious ventricular arrhythmias are not yet available.
Clinical Features and Outcome of Patients with Apical Hypertrophic Cardiomyopathy in Taiwan
http://content.karger.com/produktedb/produkte.asp?typ=fulltext&file=CRD2006106001029
■Patients with ApHCM in Taiwan have a benign clinical course without association with sudden death and cardiovascular mortality. Left atrial enlargement was the only identified predictor of cardiovascular morbidity
Morphological onset and early diagnosis in apical hypertrophic cardiomyopathy: a long term analysis with nuclear magnetic resonance imaging
http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/33/1/146
Apical hypertrophic cardiomyopathy with apical aneurysm
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2651935
Apical hypertrophic cardiomyopathy: clinical and metabolic studies
http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/4/suppl_F/127
■With a mean follow up of 43 months, three patients remain asymptomatic and one had heart failure. ECG abnormalities were unchanged and echocardiograms showed an increase of the septal and posterior wall thickness, suggesting a transformation in concentric diffuse hypertrophic cardiomyopathy.
The role of hypertension in apical hypertrophy
http://www.find-health-articles.com/rec_pub_4067356-the-role-hypertension-apical-hypertrophy.htm
Apical Hypertrophic Cardiomyopathy
Diagnosed by Cardiac Magnetic Resonance Imaging
http://ukpmc.ac.uk/articlerender.cgi?artid=775884
Apical Hypertrophic Cardiomyopathy
http://www.google.co.jp/search?hl=ja&lr=&q=asymmetrical+apical+hypertrophy&start=50&sa=N
■In general, patients with apical HCM have a benign course. Symptoms of angina and exertional dyspnea are well controlled with medical therapy with agents like beta blockers and calcium channel blockers.
■ However, regression of hypertrophy is more resistant to treatment with medical agents.
■Occasionally, these patients develop complications of
arrhythmia and require treatment with antiarrythmics
or ICD's.
Diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy
http://books.google.co.jp/books?id=ratuo8Jzim0C&pg=PA187&lpg=PA187&dq=asymmetrical+apical+hypertrophy&source=bl&ots=c1Q4i2YgK_&sig=GzavSO6s6zw-ZY1GeRS8HV30pIM&hl=ja&ei=GhXCSpWUI5Xs6AOMkpicBA&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=7#v=onepage&q=asymmetrical%20apical%20hypertrophy&f=false
Which is your diagnosis?
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0100-39842006000500002&script=sci_arttext&tlng=en
Prognosis of Apical Hypertrophic Cardiomyopathy
Refaat
JAMA.2007; 298: 2006
（残念ながら見ることが出来ませんでした）
選択的冠動脈造影法の日本への導入と心尖部肥大型心筋症の発見
―山口 洋先生に聞く
http://www.jhf.or.jp/shinzo/mth/images/History-37-9.pdf
＜コメント＞
開業してからは特発性心筋症の患者さんを診る機会はすっかり少なくなりました。
勤務医の時に比べて症例数が圧倒的に少ないことが一番の原因ですが、患者さんの多くが大病院で診察を受けているということなのでしょう。
今回のケースも単純に貧血が呼吸困難の可能性がありますが、開業医は初診の方への経済的負担も考えて検査をあまりいっぺんに行わないないように配慮してしまいます。
その結果、検査もれが起こってしまいます。
今回も基本的な胸部レントゲンも行っておらず、ホルター心電図も患者さんの「顔色を気にしながら」予定していくつもりです。
勤務医の先生には分からないと思いますが、開業医もそれなりにつらいのです。
その他
ふくろう医者の診察室http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
（一般の方または患者さん向き）
「井蛙内科/開業医診療録（３）」2008.12.１１～ http://wellfrog3.exblog.jp/
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（内科医向き）
があります。
〜fractional flow reserve測定〜
不要な冠動脈ステントを減らせる
Catharina病院（オランダ・アイントホーフェン）のPim A. L. Tonino博士らは，冠動脈ステント留置の際，fractional flow reserve（FFR，正常動脈の最大血流量に対する狭窄動脈の最大血流量の比）を測定することにより，不要なステント留置だけでなく，有害イベントも減らすことができるとNew England Journal of Medicine（2009; 360: 213-224）に発表した。
ステント数と心イベントが減少
経皮的冠動脈インターベンション（PCI）による再灌流療法は急性心筋梗塞患者に対する第一選択治療として推奨されており，2008年11月に発表された欧州の新ガイドラインでは，再灌流療法開始までの時間が生存率改善に重要だと強調している。
しかし，安定冠動脈疾患に対するPCIの有用性は十分確立されていない。
PCIにより症状は改善するが，予後の効果は依然として議論の的である。
PCIの礎石は血管形成術で，ベアメタルステントまたは薬剤溶出ステントが冠動脈の閉塞部位に留置される。
Tonino博士らが発表したFAME試験は，多枝病変患者に対する最も効果的なステント留置法を模索するために設定されたランダム化試験で，従来の血管造影とFFRを比較検討したもの。
FFRでは，センサーの付いた細いワイヤを冠動脈の閉塞部まで通し，その部位の血流を測定することにより同部位で血流が抑制され虚血を引き起こしているか否かが評価される。
FAME試験は欧米の20施設で実施され， 1,000例を超える多枝病変患者が血管造影群またはFFR群のいずれかにランダム化割り付けされた。
その結果，FFR群ではステント留置数は血管造影群に比べ約33％少なく，1年後の複合アウトカム評価で有意差が認められた。
また，重大な有害心イベント（再血管再建，心筋梗塞，死亡）発生率はFFR群で13.2％と，血管造影群の18.3％に比べて28％低いことが明らかになった。
この結果から，虚血の責任病変になっていない部位へのステント留置は不要であるだけでなく，アウトカムの悪化を招くことが明らかとなった。
今回の試験結果について，ルートヴィヒスハーフェン心臓センター（独ルートヴィヒスハーフェン）のUwe Zeymer教授は「PCIは安定狭心症患者の症状改善には有用だが，今回の試験の患者群にPCIが及ぼす影響についてはまだ議論の余地がある」とコメントしている。
その理由の1つは，"oculo stenotic reflex"（視認可能な狭窄性反射）のみに依存して施行されているステント施術例があるからだろうと説明している。
さらに，同教授は「FFRの測定は簡単に実施でき，血行動態的に意味のある閉塞か否か見分けるのに役立つ。FAME試験から，FFRを用いることで患者の予後を改善し，不要なインターベンションを減らすことができた。この方法は，症状が安定していて，他の方法で虚血が証明されていない患者に使用されるべきである。特に多枝病変患者では，冠血行再建術の安全性と有効性が高まるだろう」と付言している。
出典 Medical Tribune 2009.4.23,30
版権 メディカル・トリビューン社
＜コメント＞
"oculo stenotic reflex"とはかなり辛辣な表現です。
医療は脊髄反射で行ってはならないということを言っているのだと解釈しました。
＜参考サイト＞
ＰＣＩ時のＦＦＲ測定の有用性
http://blog.m3.com/reed/20090127/1
（元文献は同じN Engl J Med 2009; 360 : 213 - 24です）
解剖学的評価としてのCFR,FFR
http://blog.m3.com/reed/20090315/_CFR_FFR
＜番外編＞
カテーテル専門医に上限 質を維持、当面千人に
心筋梗塞（こうそく）などのカテーテル治療を行う医師らでつくる日本心血管インターベンション治療学会（理事長＝一色高明・帝京大教授、医師会員５５９８人）は、今年新設する専門医制度で、専門医の人数を当面１千人に限ることを決めた。
（２００９年６月）２５日に札幌市で開かれた評議員会で承認された。
日本専門医制評価・認定機構によれば、同機構加盟の７１学会で上限を設けている学会はこれまでなかった。
会員の７割ほどが専門医に認定されている学会もある。
要件が緩くて質の保証としては不十分な学会もある。
今回の取り組みは、そうした現状を踏まえ、要件を厳しくして専門医数を制限し、質を高めようという目的だ。
今後、他の学会での取り組みを促すきっかけになると期待されている。
カテーテル治療は、風船や金属製の管で、狭くなった血管を広げる。心臓に栄養を送る冠動脈を広げる治療（ＰＣＩ）だけで実施数は年間約２０万件と見られている。
今回の専門医の認定基準では、カテーテル治療の術者として５００例以上（うちＰＣＩを３００例以上）経験した人に筆記試験の受験資格を与え、合格者に実技試験を課す。
厚生労働省は、一定の要件を満たす学会専門医を取得した場合、広告でうたえるよう０２年から認めている。
今回の専門医は今年１１月に第１回の試験を行い、来年にも同省に広告を認めるよう申請する。
http://www.asahi.com/health/news/TKY200906250397.html
出典 asahi.com 2009.6.26
版権 朝日新聞社
＜きょうの一曲＞ 枯葉
Cannonball Adderley feat. Miles Davis " Autumn Leaves"
http://www.youtube.com/watch?v=PPHtQn1t1n4&feature=related
秋の夜長をマイルスの「枯葉」で
http://shinka3.exblog.jp/9498448/
＜自遊時間＞
デジタルリマスタリングがさかんに行われています。
最近ではビートルズのCDのリマスタリングが話題になっています。
最近、子供が予約していたこの全集の買い物に付き合わされました。
店のサービスでCD２枚が無料になるということで同じくリマスタリングされたブルーノートを２枚手に入れました。
名盤中の名盤といわれる”Somethin' Else”です。
ビートルズのCDもそうですがやっぱり「音が立っいる」・・・
臨場感があります。
その他
ふくろう医者の診察室http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
（一般の方または患者さん向き）
「井蛙内科/開業医診療録（３）」2008.12.１１～ http://wellfrog3.exblog.jp/
「井蛙内科/開業医診療録（２）」2008.5.21～ http://wellfrog2.exblog.jp/
「井蛙内科/開業医診療録」 ～2008.5.21 http://wellfrog.exblog.jp/
（内科医向き）
があります。
狭心症，心筋梗塞など冠動脈疾患の患者において，糖尿病合併例は半数以上を占めると見られ，循環器専門医にも適切な糖尿病治療が求められています。
ここ1〜2年間に血糖管理と心血管疾患の関連をめぐる重要なエビデンスが明らかにされてきました。
きょうは
東京医科大学内科学第三講座主任教授の小田原雅人氏をコメンテーターに迎え，神奈川県における循環器診療のエキスパート3氏とともに循環器専門医から見た糖尿病診療のあり方について討議した記事で勉強しました。
司会：
木村 一雄 氏 横浜市立大学附属 市民総合医療センター 心臓血管センター 教授
コメンテーター：
小田原 雅人 氏 東京医科大学 内科学第三講座 主任教授
出席者：
大岩 功治 氏 社会保険横浜中央病院 内科 主任部長
青山 直善 氏 北里大学医学部 循環器内科学 診療准教授
大村 延博 氏 川崎幸病院 循環器内科 顧問
特別企画
座談会
循環器専門医が診る糖尿病治療のあり方
早期からの厳格な血糖管理は大血管障害の抑制にも寄与
木村
近年，糖尿病患者の増加が問題となっています。
厚生労働省が発表した2007年の国民健康栄養調査の結果，糖尿病・耐糖能異常（IGT）の患者は2,210万人にのぼることが判明しました。
また，集中治療室（CCU）に搬送された，糖尿病未診断の急性心筋梗塞の患者のうち，66％が糖尿病やIGTであったという海外の報告もあります（図1）。
われわれ循環器専門医も，糖尿病の知識を持って治療に当たることが急務となっています。
UKPDS33の結果から，厳格な血糖管理は細小血管症を有意に抑制するものの，大血管障害に対する抑制効果は明確でないと解釈し，実のところ，循環器専門医の間では，血糖管理についてあまり意識されてこなかったという経緯があります。
小田原
そのように誤解されることもありますが， UKPDSで食事療法群と強化療法群間におけるHbA1Cの差が0.9％であったにもかかわらず，細小血管症が有意に抑制されたことは評価すべき結果だったとまずお伝えしたいと思います。
一方，心筋梗塞や死亡には有意差が認められませんでした。
しかし，当試験は，新規に2型糖尿病と診断された，比較的軽症の患者が対象となっていたため，イベント発生率が低く有意差はつきにくい状況であったことを考慮しなければいけません。
それでも，心筋梗塞のリスクは16％も低下していたのです。
木村
大血管症に対するこのような治療の効果は，その後も検討されているのですか。
小田原
はい。
本試験の終了後，食事療法群と強化療法群それぞれに限定されていた治療を継続せず，患者の病態に合わせた任意治療を行い10年間追跡したUKPDS80が，昨年発表されました。
本試験で示されたHbA1Cや体重の差は1年以内に消失しましたが，糖尿病関連複合エンドポイント，細小血管症に認められていた有意差は10年後も同等に維持されました。
さらに，心筋梗塞や死亡についても有意差が認められました（表）。
当初のわずか0.9％のHbA1Cの低下がその後10年の長期にわたって合併症の抑制効果を示したことから，これは「Legacy Effect（遺産効果）」と呼ばれています。
木村
大血管障害を抑制するうえでも早期からの血糖管理の重要性を再認識しましたが，先生方のご意見はいかがですか。
大岩
たとえばCCUに搬送された患者を診療する際，初めて糖尿病を発見することがよくあります。
こうした新規糖尿病患者に当初から適切な血糖管理を行うことで，その予後が改善されるという可能性があることを考えますと，UKPDS80でLegacy Effectが明らかにされた意義は大きいと思います。
青山
循環器専門医は，日常診療において高血圧や脂質異常などのリスクを層別化する過程でIGTを発見することがあり，早期の糖尿病に遭遇する機会はむしろ循環器専門医のほうが多いかもしれません。
それだけに，われわれ循環器専門医が糖尿病に対する正しい知識を持つ必要がありますね。
インスリン分泌不全が主体の日本人患者に効果的なSU薬
木村
ところで，2008年12月に米国糖尿病学会（ADA）と欧州糖尿病学会（EASD）のコンセンサスによる2型糖尿病治療のアルゴリズムが改訂されたそうですね。
小田原先生，この改訂についてご説明いただけますか。
小田原
今回の改訂で，治療が第1段階（十分に検証された中心的治療法）と第2段階（十分には検証されていない治療法）に分けられました。
第1段階では，生活習慣改善＋ビグアナイド（BG）薬で開始し，次のステップでSU薬あるいは基礎インスリンを追加することが推奨されています。
一方，一部のチアゾリジン薬や今後発売されるグルカゴン様ペプチド1（GLP-1）アゴニストは第2段階に位置付けられました（図2）。
その背景には，2007年以降に発表された5つの大規模臨床試験を始めとするエビデンスが反映されています。
なお，2007年5月に改訂されたわが国のガイドラインには，UKPDS80を含めたこれらのエビデンスは，まだ取り入れられていません。
現行では第一選択薬が限定されておらず，血糖値が低下する薬剤であればよいとされています。
木村
それでは，ADA/EASDの治療アルゴリズムは，日本人の治療にも適応できるのでしょうか。
小田原
BG薬が第一選択とされた背景には，欧米の2型糖尿病患者の大半が肥満型でインスリン抵抗性を基盤としていることが挙げられます。
一方，日本人の2型糖尿病患者は，非肥満型でインスリン分泌不全型が主体であり，SU薬が第一選択となる症例が多いといえます。
木村
実際に，わが国の糖尿病専門医の処方状況を見ましても，患者が肥満を伴う場合はBG薬を，肥満を伴わない場合はSU薬を選択することが多いそうですね。
なぜ，糖尿病専門医はBG薬とSU薬を第一選択薬に選ぶのでしょうか。
小田原
両者には心血管イベント抑制の良好なエビデンスがあり，また50年の使用経験により，長期的な安全性が確立されています。
SU薬は低血糖への配慮は必要ですが，それ以外の副作用が起こる可能性が低いという安心感があります。
木村
ところが，循環器専門医は一般的にSU薬の処方頻度が低く，インスリン抵抗性改善薬を好んで使っているようです。
青山
SU薬には低血糖の懸念があるため，敬遠していました。
一方で，低血糖を起こしにくく，高インスリン血症や炎症を抑制する作用が報告されていたインスリン抵抗性改善薬に期待を持っていたと思います。
大岩
それから，血糖降下作用以外の効果を期待していたという点もあります。
小田原
現状で報告されているエビデンスから考察しますと，心血管イベントのリスクを低下させるためには，血糖降下作用以外の効果を期待するだけではなく，血糖を確実に低下させることが重要です。
最近発表されたメタ解析でも，血糖を低下させると，冠動脈疾患のリスクが有意に低下することが確認されました（Ray K, et al: Lancet 373: 1765-1772, 2009）。
患者の70％が非肥満型の日本人においては，効果的にHbA1Cを下げるSU薬は有用な治療の1つになりますね。
木村
ところで，ADA/EASDコンセンサスアルゴリズムでは，SU薬からグリベンクラミド（ダオニール®）が除かれていますね。
小田原
重篤な低血糖の頻度が少ないSU薬を選択することを推奨しているのです。
第2世代SU薬のグリベンクラミドは作用が強力な一方で，低血糖を来しやすいといわれています。
第3世代SU薬のグリメピリド（アマリール®）はグリベンクラミドに比べ，重篤な低血糖の頻度が低いことが知られています。
木村
グリベンクラミドは心筋の虚血プレコンディショニングを阻害すると聞いたことがありますが，グリメピリドはどうなのでしょうか。
小田原
グリメピリドは心筋細胞のKATPチャネルに作用しますが，虚血プレコンディショニングに関与するミトコンドリアのKATPチャネルには作用しないため，グリメピリドでは虚血プレコンディショニングを阻害しないことが明らかとなっています（Sato T, et al: Diabetes Metab Res Rev 22: 341-347, 2006）。
大村
虚血プレコンディショニングを阻害しないという点は，循環器専門医としては使いやすいですね。
木村
日本人の病態を考慮すると，SU薬が第一選択薬として好ましく，なかでもグリメピリドは有効性，安全性に関する報告も多くされています。
冠動脈疾患患者の治療費は高額 経済的な薬剤選択を
木村
改めて患者の薬剤負担について考えてみますと，循環器科では，複数の薬剤が処方されています。
さらに経口糖尿病薬が加わると経済的な負担はいっそう重くなります。
当然，コストベネフィットの高い薬剤を選択したいと思いますね。
大村
PCIを施行すれば治療費は3割負担で20万円を超えます。
そのうえに高額な薬剤負担をかけないように努力しなくてはいけないと痛感しています。
小田原
糖尿病専門医がSU薬をベースに処方する理由に，薬価が低いという点もあるのです。
有効性や安全性に関しても多くの報告があるほか，グリメピリドは比較的安価なため，経済的に優れており，処方しやすい薬剤です。
木村
心血管イベント抑制において，血糖管理の重要性から，日本人の病態に合わせた薬剤とその費用対効果にいたるまで，専門医のお考えを共有させていただきました。
わが国の糖尿病患者および糖代謝異常が2,210万人にのぼるのに対し，糖尿病専門医は3,000〜4,000人という現状を考えますと，糖尿病・IGTを早期に発見しうる循環器専門医の役割はきわめて重要です。
出典 Medical Tribune 2009.8.27
版権 メディカル・トリビューン社
2009.9.20撮影 快晴
遠景（右上）は御岳です。
＜きょうの一曲＞
Katie Melua - I Cried for you
http://www.youtube.com/watch?v=ftZAZWLrWKo&feature=related
その他
脳血管障害は日本人の死因の3位です。
そのなかで脳梗塞が占める割合は高く，寝たきり原因の1位，認知症原因の2位でもあり，その予防が医学的にも社会経済的にも重要となって来ています。
２年前の2007年に開かれた第39回日本動脈硬化学会（会長＝大阪市立大学大学院病理病態学・上田真喜子教授、大阪）のシンポジウム「頸動脈プラークの病態・画像診断と脳梗塞の予知」（座長＝大阪市立大学大学院循環器病態学内科・穂積健之講師，国立循環器病センター放射線診療部・山田直明医長）で，頸動脈超音波検査やMRIが脳梗塞の予知に有用であるという報告がされました。
きょうはその記事で勉強しました。
循環器領域でも心臓病が専門の先生方には興味のない内容と思われます。
私のように頸動脈エコーを実際に行っている実地医家には興味深い内容でした。
頸動脈超音波検査やMRIで描出される
頸動脈プラークから脳梗塞を予知する時代へ
〜MPRAGE（DTI）〜
頸動脈と弓部大動脈に描出される
高信号プラークが脳虚血症候と相関
座長の山田医長らは，MRIの 1 つのアプローチ法である反転回復型3次元高速T1強調グラジエントエコー（MPRAGEまたはDTI）により描出される頸動脈の高信号プラークが脳虚血症候と強く相関することを示したうえで，それと上行弓部大動脈で描出される高信号プラークを合わせると脳虚血症候との相関がさらに強くなることを明らかにした。
心血管イベントとも高い相関
山田医長らは，頸動脈の動脈硬化性病変が疑われてMPRAGEが施行された223例394本（塞栓原性心疾患は除外）を，描出されたプラークの信号強度により高信号（近接する筋肉の 2 倍を超える場合）群と低信号（近接する筋肉の 2 倍以下の場合）群に分け，過去 6 か月以内の脳虚血症候の頻度を比較した。
すると，狭窄率の重症度にかかわらず，高信号群は低信号群に比べて脳虚血症候の頻度が有意に高く，頸動脈高信号プラークは脳虚血症候に強く相関することが明らかになった。
また，頸動脈と上行弓部大動脈のMPRAGEが施行された連続55例103本を対象に，脳虚血症候と高信号プラークの関係を見た検討では，高信号プラークは総頸動脈分岐部〜内頸動脈に41％，弓部分枝に25％，上行弓部大動脈に48％認められ，頸動脈のみの高信号プラークを考慮するより，それと弓部大動脈の高信号プラークを合わせて考慮したほうが脳虚血症候とより強く相関することが示された（図）。
さらに，同医長らは，MPRAGEにより頸動脈に高信号プラークが描出される群は低信号プラークが描出される群に比べて，心血管死，心筋梗塞の発症，再灌流療法の施行などが有意に多いことや生存曲線において心血管イベント未発症率が有意に低いことを確認しているほか，多重ロジスティック解析においてMPRAGEの頸動脈高信号プラークが心血管イベントの独立した予測因子であることも突き止めているという。
以上から，同医長は「MPRAGEにより描出される頸動脈および上行弓部大動脈の高信号プラークが脳虚血症候や心血管イベントの予測に有用である」と示唆した。
〜冠動脈疾患，脳梗塞の予知〜
頸動脈超音波検査で評価した形態的な動脈硬化性変化が有用
大阪市立大学大学院循環器病態内科学の杉岡憲一氏らは，これまでに経食道心エコー図検査により評価した形態的（大動脈弓プラーク厚），
機能的（大動脈壁硬化）な動脈硬化性変化が脳卒中の独立した危険因子であることを報告している。
今回は頸動脈超音波検査により評価した形態的，機能的な動脈硬化性変化が冠動脈疾患の重症度や無症候性脳梗塞を予測できるか否かを検討。
「頸動脈プラークや狭窄度などの形態的な動脈硬化性変化は冠動脈疾患の重症度や無症候性脳梗塞の予測に有用であることが示唆された」と報告した。
血液マーカーとの組み合わせに期待
杉岡氏らは，
(1)心機能が保持された（左室駆出率45％以上），冠動脈有意狭窄（冠動脈径50％以上）のある連続104例（平均年齢66歳，男性73例）
(2)脳卒中症状を有さない50例（平均年齢64歳，男性33例）―を対象に頸動脈超音波検査を実施し，形態的（頸動脈プラーク＝プラークスコア，狭窄度＝％area stenosis）および機能的（頸動脈壁硬化）に評価した動脈硬化性変化が，(1)では冠動脈疾患の重症度を，(2)では無症候性脳梗塞の予測ができるか否かを検討した。
その結果，
(1)では病変枝数が増えるにつれプラークスコアおよび％area stenosisが有意に増大したが，頸動脈壁硬化は病変枝数が増えてもほとんど変わらず，多変量ロジスティック回帰分析においてプラークスコアおよび％area stenosisが冠動脈多枝病変の独立した危険因子であることが示された。
(2)では頭部MRIにより14例に脳梗塞の所見が認められたが，同群では脳梗塞の所見が認められなかった群に比べプラークスコアおよび％area stenosisが有意に増大していることが明らかになった。
以上から，同氏は，冠動脈疾患の重症度予測には頸動脈超音波検査により評価した形態的変化のほうが機能的変化より有用である可能性を示唆。
また，「たとえ無症状であっても，頸動脈超音波検査で高度なプラーク形成や狭窄が認められる例では，既に無症候性脳梗塞を発症している可能性がある」と述べた。
さらに，同氏らは動脈硬化の予後予測マーカーとして注目されている血漿myeloperoxidase（MPO）が脳梗塞の予測因子である％area stenosisや潰瘍性プラークなどと相関することを確認しており，「今後，頸動脈超音波検査と血液マーカーの組み合わせが冠動脈疾患，脳梗塞の予知に貢献することを明らかにしたい」と結んだ。
脳梗塞発症リスクはDiffuse typeが最も高い
2000年から，頸動脈超音波検査所見と心筋梗塞・脳卒中発症に関する多施設共同前向きオープン試験として進行している函館動脈硬化（HASCLE）研究。中島内科循環器科（北海道）の中島滋夫院長らは，同研究の一環として頸動脈硬化形態を新しい定量評価法に基づいて 4 タイプに分類し，脳梗塞との関連性を検討。
「頸動脈内膜中膜複合体厚（IMT）が厚くて壁不整指標（LINE）が短いDiffuse typeが，脳梗塞の既往と強く関連し，脳梗塞発症リスクが最も高かった」と報告した。
頸動脈超音波検査と脳梗塞はアテローム血栓性でのみ関連
従来IMTと脳梗塞の関連性を見た報告は多い。
中島院長らは，IMTに加えて動脈硬化の壁不整指標としてLINE（総頸動脈球部の分岐部から外膜面の距離25mmに相当する内膜面のトレースした線分長）に注目し（図），HASCLE研究を開始。しかし，以前の横断研究では，IMTは既報通り厚いほど脳梗塞と関連したが，LINEは予想と異なり短いほど，つまり壁不整が見られないものほど脳梗塞と関連することが示された。
そこで今回，同院長らはIMTとLINEを組み合わせて頸動脈硬化形態を全標本の中央値から，
(1)両者とも小さい場合をNormal
(2)IMTのみ大きい場合をPlaque
(3)LINEのみ大きい場合をDiffuse
(4)両者とも大きい場合をIrregular
―の 4 タイプに分類し，各タイプと脳梗塞の関連性を検討した。
対象は，2000年11月〜03年 8 月にHAS CLE研究に登録された1,447例（平均年齢67.5歳，男性676例）。
IMTとLINEの中央値は0.875 mmと25.15mmで，Normalは376例（26.8％），Plaqueは352例（25.2％），Diffuseは224例（16.0％），Irregularは448例（32.0％）であった。
年齢，性，高血圧などの危険因子を補正した多変量ロジスティック回帰分析では，Normalに比べPlaque，Diffuse，Irregularのオッズ比は1.70，1.86，2.15といずれも高かったが，Diffuseが脳梗塞の既往と最も関連することがわかった。
前向き研究で経過観察しえた1,314例（平均年齢69.0歳，男性561例，平均観察期間4.28年）を対象に年齢，性を補正したCox比例ハザードモデルでも，ハザード比がDiffuseのみ有意に高く，Diffuseが脳梗塞の発症リスクであることが示された（表）。
また，脳梗塞病型別（アテローム血栓性，心原性，ラクナ）の検討では，アテローム血栓性のみNormalに比べDiffuse，Irregularのオッズ比が有意に高かった。
以上の結果から，同院長は「頸動脈超音波検査はアテローム血栓性脳梗塞に関しては予測が可能で，頸動脈硬化形態がDiffuseであれば危険性が高いと判断できる」と考察した。
出典 Medical Tribune 2007.9.6
版権 メディカル・トリビューン社
＜きょうの一曲＞
あの日にかえりたい/山本潤子（ソングフォーメモリーズ）
http://www.youtube.com/watch?v=uLJaYImLRlw&feature=fvw
2009.9.20撮影 快晴
遠景は穂高・槍ヶ岳です。
＃＃内臓脂肪蓄積による炎症にTリンパ球が関与
メタボリックシンドロームの鍵とされる内臓脂肪蓄積には炎症が深く関与していることが近年明らかにされてきた。
その背景として，脂肪組織におけるマクロファージの浸潤が報告されていた。
この炎症機序を巡る新たな知見として，Nature Medicine 8月号ではTリンパ球が重要な役割を果たしていることが3つのグループから報告された。
そのうちの1つは東京大学大学院循環器内科の永井良三教授，真鍋一郎特任准教授，西村智氏らのグループによるもので，Tリンパ球（CD8陽性T細胞）が炎症の惹起と維持に重要な役割を果たしていることが明らかにされた（2009; 15: 914-920）。
＃マクロファージに先行，集積
同グループの検討では，マウスに高脂肪食を投与し，脂肪組織を観察したところ，マクロファージの増加に先行してCD8陽性T細胞が増加していることを確認した（図）。
CD8を減らす中和抗体の投与実験，およびCD8ノックアウトマウスを用いた実験では，脂肪組織の炎症が低減し，インスリン感受性や糖代謝異常が改善することが示された。
さらに，CD8陽性T細胞ノックアウトマウスにCD8陽性T細胞を投与すると，脂肪組織の炎症が惹起された。
また，脂肪組織に炎症を認める肥満マウスでCD8陽性T細胞を除去すると，脂肪組織の炎症および糖代謝異常の改善が認められた。この機序として，高脂肪食によって肥満したマウスで脂肪細胞に集積したCD8陽性T細胞とマクロファージ間の相互作用が活性化し，さらに腫瘍壊死因子（TNF）αも含む炎症因子が集積することから，炎症の惹起だけでなく維持にもTリンパ球が必須であることが示された。
出典 Medical Tribune 2009.8.27
版権 メディカル・トリビューン社
＜きょうの一曲＞
A Norah Jones - Are you lonesome (Elvis tribute)
http://www.youtube.com/watch?v=5NHLsrWAw9k&feature=related
撮影 2009.9.21
連休中の小旅行で買ったきました。
。
＜帝玉 関連サイト＞
多肉な日々
http://mutsuko.seesaa.net/article/28201664.html
帝玉
http://roro.nengu.jp/331.htm
「花もわたしを知らない」 帝玉
http://orugodon.blog17.fc2.com/blog-entry-440.html
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（内科医向き）
があります。
最近、海外でも魚類の摂取による心血管系への影響についての研究が盛んになっているようです。
このことについては
魚油の心血管系へのベネフィット
http://blog.m3.com/reed/20090820
でもとりあげました。
きょうは心不全予防効果について勉強しました。
＃＃脂肪の多い魚類の摂取 心不全予防には最適量の見極めを
ベス・イスラエル・ディーコネス医療センター（ボストン）のEmily Levitan博士らは，ニシン，サバ，サケ，ホワイトフィッシュ（コクチマス）など，脂肪の多い魚類を週に1回食べる男性は，心不全発症リスクが低いとEuropean Heart Journal（2009; 30: 1495-1500）に発表した。
これは魚類を豊富に食べる海洋地域に住む人にとっては朗報だが，同博士らは摂取量が多すぎると有害となる可能性についても示唆している。
＃中等度摂取が最もリスク低い
Levitan博士らは，カロリンスカ研究所（スウェーデン・ストックホルム）のAlcija Wolk博士らと共同で，45〜79歳のスウェーデン人男性3万9,367例の食習慣と健康アウトカムを1998〜2004年に追跡調査した。
今回の試験期間中，心疾患や糖尿病既往歴のない597例が心不全を発症し，34例が死亡した。
脂肪の多い魚類の摂取量により対象者を5群に分けて分析したところ，週1回摂取群では非摂取群に比べて心不全発症リスクが12％低かった。
また，週に2回以上摂取群と，非摂取群でリスクは同等だった。
さらに，ω3脂肪酸の摂取量についても検討したところ，同様の傾向が認められた。
ω3脂肪酸の摂取量が0.36g/日の中間群では，ほとんどまたは全く摂取しない群と比べて心不全発症リスクが33％低く，統計学的に有意であった。
一方，ω3脂肪酸の摂取量が0.46〜0.70g/日の高摂取群では，非摂取群とほぼ同等であった。
同博士は，脂肪の多い魚類を多量に摂取した男性に比べて，摂取量が中等度の男性で心不全リスクが低
なお，心不全は65歳以上の患者における入院の原因の第1位であるという。
最後に，同博士らは「今回の研究結果は，脂肪の多い魚類の中等度消費を推奨する現在のガイドラインを補強するものである。米国心臓協会（AHA）の現行ガイドラインでは，脂肪の多い魚類を週に2回食べることを推奨している。今回の試験は男性だけを対象としたことから，今後は女性も含めた集団でも今回の知見が再現されるか否か検討する必要がある」と述べている。
出典 Medical Tribune 2009.8.27
版権 メディカル・トリビューン社
コルチカム
和名 イヌサフラン
英名 オータム・クロッカス
原産 ヨーロッパ・北アメリカ
2009.9.21撮影
＜きょうの一曲＞
John Fogerty "Have You Ever Seen The Rain?" Live
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があります。
Lancet誌2007.7.21に掲載されたちょっと古い記事で勉強しました。
それでも経口レニン阻害薬アリスキレンは国内でもうすぐやっと発売といった段階ですのでわれわれには新鮮な内容です。
＃＃最大用量のアリスキレンとバルサルタンの併用は有効
＃降圧効果はそれぞれ単剤より高く忍容性は同等
高血圧患者に、経口レニン阻害薬アリスキレンとアンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）のバルサルタンを併用する治療効果を無作為化二重盲検試験により調べた結果、それぞれ単剤で用いた場合より効果は高く、忍容性は同等であることが示された。
米Alabama大学Birmingham校のSuzanne Oparil氏らの報告で、詳細はLancet誌2007年7月21日号に掲載された。
アリスキレンの作用点は、アンジオテンシン転換酵素（ACE）阻害薬、ARBと異なるため、併用による降圧効果の増強が期待される。
これまでに2件の研究が、併用の有効性を示す予備的な結果を報告していた。今回著者らは、最大用量での併用を試みた。
試験は、米国、ドイツ、スペインの312医療機関で、1798人の高血圧患者を登録。18歳以上のステージ1-2の本態性高血圧の患者で、座位拡張期血圧の平均が95-109mmHg、自由行動下血圧測定における日中8時間の拡張期圧が90mmHg以上を条件とした。
437人（平均年齢51.9歳）をアリスキレン（150mg）、455人（52.4歳）をバルサルタン（160mg）、446人（52.1歳）をこれらの併用、459人（52.6歳）をプラセボに割り付け、4週間治療を継続。その後、最大推奨用量であるアリスキレン300mg、バルサルタン320mgまで用量を増加した。
主要エンドポイントは、8週目の座位拡張期血圧のベースラインからの変化に設定した。
その結果、196人（11％）の患者が脱落（63人がプラセボ群、53人がアリスキレン群、43人がバルサルタン群、37人が併用群）。
主な理由が治療の効果に対する不満だったため、プラセボ群の脱落者が最も多かった。
ベースラインに比べ8週時の座位拡張期血圧は、最大用量併用群では12.2mmHg低下（プラセボ群との比較においてP<0.0001）。アリスキレン300mg群は9.0mmHg低下（プラセボ群との比較、併用群との比較の両方においてP<0.0001）、バルサルタン320mg群では9.7mmHg低下（プラセボ群との比較、併用群との比較の両方においてP<0.0001）。
プラセボ群では4.1mmHg低下となった。
２次エンドポイントに設定された座位収縮期血圧の変化においても、同様の有意差が見られた。
4週時の低用量の段階でも、それぞれを単剤で用いた場合とプラセボ群に比べ、併用群の座位収縮期血圧、座位拡張期血圧の低下は有意に大きかった。
また、単剤群とプラセボ群の間にも有意差が認められた。
＃8週時の血圧管理達成は併用群49％に
さらに8週時に血圧管理を達成（座位収縮期血圧の平均/座位拡張期血圧の平均が140/90mmHg未満）していた患者の割合にも有意差があった。
併用群は49％、アリスキレン群は37％（併用群との比較のP=0.0005）、バルサルタン群は34％（同P<0.0001）となり、これら3群の達成率は、すべてプラセボ群（16％）に比べ有意に高かった（3群との比較はすべてP<0.0001）。
8週時に治療に反応したと判定された患者（座位拡張期血圧の平均が90mmHg未満、または、ベースラインから10mmHg以上血圧が低下、もしくは、これら両方を達成した患者）の割合も、併用群66％、アリスキレン群53％（併用群との比較のP=0.0003）、バルサルタン群55％（同P=0.0010）。
これらすべてとプラセボ群（30％）の間の差は有意だった（3群との比較はすべてP<0.0001）。
24時間自由行動下血圧測定値の変化も、単剤群、プラセボ群に比べ併用群で有意に良好だった。
8週時の血漿バイオマーカー値については、血漿レニン値は併用群で最も高く、血漿アルドステロン濃度は併用群が最も低かった。
有害事象の発生頻度は、4群すべて同等だった。
このように、最大推奨用量でのアリスキレンとバルサルタンの併用は、それぞれを単剤で用いた場合より大きな降圧をもたらした。
忍容性は単剤の場合と同等だった。さらに、最大推奨用量の半量でも、併用群の効果は単剤群より有意に高いことが示された。
ただし、今回の被験者のうち4分の3を白人が占め、約半数が肥満（BMIが30以上）、半数がメタボリックシンドロームと判定される人々だった。
日本における日常診療との差は少なくないだろう。
Efficacy and safety of combined use of aliskiren and valsartan in patients with hypertension: a randomised, double-blind trial
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140673607611246/abstract
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/hotnews/int/200708/503905_2.html
出典 NM online 2007. 8. 2
版権 日経BP社
＜自遊時間＞
先生方はどんなクルマにお乗りですか。
東京などの先生はクルマは必要なくってかえって邪魔かも知れません。
私は買い替えの手続きが面倒なこともあって一度買ったら乗り潰す主義です。
１０年１０万キロを目標にしていますが、開業してからは走行距離も伸びません。
新型プリウスの発売の際にはすぐ近くのディーラーに患者さんが勤務していることもあって早速出かけました。
しかし、ほとんどクルマに乗らないのでハイブリットに意義を見出すことが出来ませんでした。
子供も大きくなりそれぞれがクルマに乗るようになったので３台、夫婦のクルマが３台で計６台の面倒を見ることになってしまいます。
中には新車乗り換えで特典のつく１３年以上の骨董品も２台あります。
きっと近いうちにプリウスやインサイトが街にあふれるようになります。
昔はクルマには大いに興味があったのですが、最近では心ときめくことがなくなりました。
そんな中、昨日あるディーラーから試乗の案内が舞い込んで来ました。
ポルシェの４ドア車です。
ポルシェ パナメーラ デビューフェア
http://www.porsche.com/japan/
ツブクリ（潰れかけのクリニック）をやっている私には到底手の出ないクルマで乗っている自分の姿がイメージできません。
しかし、ちっちゃく出ていたケイマンなら何とか身の丈のクルマのような気になってしまいます。
レクサスにするならコチラかなとちょっと夢を見させたいただきました。
何だか明日からの診療に目標が出来たような気がします。
ケイマン
http://www.porsche.com/japan/jp/models/cayman/
ポルシェ ケイマン 【 carview 】 自動車 試乗レポート
http://www.carview.co.jp/road_impression/2006/porsche_cayman/05.asp
ケイマンの評価がわかる「ポルシェ」！車カタログ / navi
http://navi.carsensorlab.net/catalog/ポルシェ/ケイマン/
新規経口トロンビン阻害薬dabigatranについては
RE-LY試験
http://blog.m3.com/reed/20090905/RE-LY_
ですでにとりあげました。
きょうはJournal Watch Cardiologyの記事で再度勉強しました。
心房細動患者に対するwarfarinの代わり？
An Alternative to Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation?
2009 September 01
心房細動（atrial fibrillation：AF）患者の脳卒中予防にwarfarinを使用することは困難を伴うことから、よりよい代わりの薬を見つけようとする取り組みがおこった。
まだFDAの承認を受けていない薬物であるdabigatran etexilateは、代謝されて、抗凝固のモニタリングを必要としない競合的に作用する直接トロンビン阻害物質になる。
製薬企業から支援を受けたこの試験では、脳卒中のリスクが高いAF患者18,113人（平均年齢71歳）を対象に、dabigatranがwarfarinに対して劣るかを確認することを主目的として、dabigatran（110mgまたは150mg、1日2回）とwarfarinを比較した。
フォローアップ期間の中央値は2年間で、この期間の被験薬の中止率は、dabigatran群はいずれの用量群も21％で、warfarin群では17％であった（P＜0.001）。
平均すると、warfarin群において国際標準比（international normalized ratio：INR）が治療域内を維持した期間は64％であった。
主要エンドポイント（脳卒中または全身性塞栓症）は1年あたり、低用量dabigatran群で1.53％の患者、高用量dabigatran群で1.11％の患者、warfarin群で1.69％の患者で生じ、両用量のdabigatranはwarfarinに対して非劣性であった。出血性脳卒中の発生率は、warfarin群（0.38％）が、dabigatran 110mg群（0.12％）、dabigatran 150mg群（0.10％）より有意に高かった。
大出血の発生率は、dabigatran 110mg群が他の2群より有意に低かった。
著者コメント：
この研究では、AF患者の脳卒中予防について、dabigatranの高用量、低用量ともに、warfarinに対して非劣性であった。
この結果は、dabigatranの投与の方が出血性脳卒中の発生頻度が低いこと、およびこの薬物が安全で効果的なwarfarinに代わる薬であることを示唆している。
dabigatranがFDAの承認を得た場合、米国の患者および保険支払機関は、その利便性（warfarinと比べての）と高くなりそうなコストを比較検討しなければならないだろう。
— Harlan M. Krumholz, MD, SM
Published in Journal Watch Cardiology September 1, 2009
Citation(s):
Connolly SJ et al. for the RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009 Aug 30; [e-pub ahead of print]. (http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa0905561)
http://www.nankodo.co.jp/JWJ/archive/JW09-0901-05.html
＜Dabigatran 関連サイト＞
Dabigatran
http://en.wikipedia.org/wiki/Dabigatran
■Dabigatran is an anticoagulant from the class of the direct thrombin inhibitors.
It is being studied for various clinical indications, for some of which it may replace warfarin as the preferred anticoagulant.
It is orally administered as the prodrug dabigatran etexilate (marketed as Pradaxa since April 2008 in European countries and Pradax in Canada).
It was developed by pharmaceutical company Boehringer-Ingelheim.
dabigatran
http://www.warfarinfo.com/dabigatran.htm
抗トロンビンDabigatranはワーファリンと同様の効果、出血イベント減少
http://intmed.exblog.jp/8975327/
Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation
http://content.nejm.org/cgi/content/short/361/12/1139
ESC2009速報1：Dabigatran vs.ワーファリン
http://d.hatena.ne.jp/Cardiology/20090901/1251747567
Economic evaluation of dabigatran etexilate for the prevention of venous thromboembolism after total knee and hip replacement surgery.
http://www.atgcchecker.com/pubmed/19243718
Dabigatran - A Coumadin Substitute for Atrial Fibrillation?
Clinical Trial Shows It May Be a Promising New Option
http://heartdisease.about.com/od/atrialfibrillation/a/dabigatran.htm
RE-LY
Randomized Evaluation of Long-term Anticoagulant Therapy
Oral Antithrombotic Inhibitors: Dabigatran Etexilate, Meeting an Unmet Need?
http://www.novartis.co.jp/DG/e/0908/News/Haematology/C4D4D3DB5376EB8285257620005AA3AA.html
その他
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があります。
心不全患者へのアリスキレン投与は安全性が高い
ARB、ACE阻害薬、β遮断薬と併用でもOK
注目のレニン阻害薬「アリスキレン」を、心不全患者に投与した場合の安全性はどうか?。
HYPERTENSION2008の初日、地元Berlin-Charite大のRalf Dechend氏が「レニン阻害薬」のセッションで、昨年9月に発表された300人規模のALOFT（Aliskiren Observation of Heart Failure Treatment）試験について解説した。
ALOFT試験の対象者となったのは、安定的な心不全を持つ患者約300人だ。BNPが100pg/mLより大きく、ACE阻害薬かARBのどちらかとβ遮断薬を服用している人を試験に登録した。
主要評価項目は、アリスキレン150mgを投与した場合の忍容性と安全性の確認。副次的評価項目はBNP、NT-pro-BNP、アルドステロンの数値、血圧などの測定とした。
アリスキレン投与群（156人、平均年齢67歳）とプラセボ投与群（146人、平均年齢68歳）に割り付け、それぞれ2週間プラセボを投与した後（シングルブラインド）、プラセボ群にはプラセボ/日の投与、実薬群にはアリスキレン150mg/日の投与し（ダブルブラインド）、12週間継続した。
「安全性」はプラセボと有意差なし
12（＋2）週後に腎不全を発症した患者は、アリスキレン投与群1.9％に対してプラセボ群1.4％、高カリウム血症はそれぞれ3.2％と1.4％、高カルシウム血症は6.4％と4.8％だった。
いずれもアリスキレン投与群が高かったものの、有意差はなかった。
一方BNP、NT-pro-BNPはともに、アリスキレン投与群の方が有意に低下していた（p＜0.05）。
血清中のレニン活性も有意（p＜0.0001）に低下し、尿中のアルドステロン値も有意に低下していた（p<0.05）。
Dechend氏は試験結果について、「ACE阻害薬あるいはARBによる治療を受けている患者にアリスキレンを投与した場合の忍容性はよかった。
また、β遮断薬を投与されている患者であってもレニン活性を阻害できること、BNPを低下させる好ましい作用があることも分かった。
心不全患者にACE阻害薬やARBが投与されている場合、それらをアリスキレンに置き換えたり、『アドオン』することについて、さらに研究する価値がありそうだ」と結論している。
NM online 2008.6.16
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/gakkai/esh2008/200806/506859.html?ref=RL1
＜関連サイト＞
〜レニン阻害薬aliskiren〜
血漿レニン活性の確実な抑制と優れた臓器保護作用
http://mtpro.medical-tribune.co.jp/article/view?phrase=ALOFT試験&perpage=0&order=0&page=0&id=M42250201&year=2009&type=allround
■ACE阻害薬やアンジオテンシン（Ang）II受容体拮抗薬（ARB）はネガティブフィードバックを介してレニン活性を増加させる。β遮断薬は交感神経以外のレニン調節には無力であるため，レニン活性抑制作用を臨床で確実に期待できない。
レニン阻害薬は降圧薬のなかで確実にレニン活性を抑制する唯一の薬剤であり，（プロ）レニン受容体に結合して活性化したプロレニンの酵素活性も抑制しうる。
■Aliskirenは，ヒトレニンに対する高い種特異性と，腎糸球体および血管への高い親和性を示し，半減期は約40時間とRAS抑制薬のなかで最も長く，安定した降圧作用を示す。
降圧作用はARBと同等以上であり，併用により相加効果が認められる。
■Aliskirenは，ヒトレニンに対する高い種特異性と，腎糸球体および血管への高い親和性を示し，半減期は約40時間とRAS抑制薬のなかで最も長く，安定した降圧作用を示す。
降圧作用はARBと同等以上であり，併用により相加効果が認められる。
■AVOID試験では，2型糖尿病を対象にロサルタン投与3か月後にプラセボまたはaliskirenが追加投与された。
その結果，aliskiren投与群で尿中アルブミン量のさらに有意な減少が認められた。
また，RAS抑制薬服用中の重度心不全合併の高血圧患者を対象としたALOFT試験では，aliskiren投与により，脳性ナトリウム利尿ペプチドはプラセボ群に比べて有意に改善した。
■ACE阻害薬はネガティブフィードバック機構によりレニン活性が上昇し，その結果，増加したAng I はキマーゼのような臓器内ACE非依存性を介してAng IIを増加させるため，期待するほど組織Ang II は減少しない。
■一方，aliskirenはRASの最初のステップを抑制し，確実にAng I & II 産生を抑制する。
また，同薬は細胞内移行性に優れ，糖尿病ラットの心筋細胞内Ang II をARBに比べて有意に減少させる。
■Aliskirenによって増加したレニン分子が，（プロ）レニン受容体を刺激してシグナルを増加させる安全性への懸念が考えられるが，受容体シグナルの病態への関与は現在のところ培養細胞および動物実験で認められるのみである。
＜きょうの一曲＞ 悲しみのジェット・プレーン
Peter, Paul & Mary - I'm Leavin' On a Jet Plane
http://www.youtube.com/watch?v=CXTqr2ZkGn8&feature=related
http://www.youtube.com/watch?v=90Ucr9fxTGc&feature=related
PETER, PAUL & MARY - Leaving on a jet plane ( LIVE in Japan, 1990 )
http://www.youtube.com/watch?v=EasAav3sSSA&feature=related
Leaving On A Jet Plane *Lyricz*
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Leaving on a Jet Plane by Chantel Kreviazuk
http://www.youtube.com/watch?v=Jb6J_ejLd7o&feature=related
john denver - leaving on a jet plane (lyrics)
http://www.youtube.com/watch?v=vesGUA8-Y_k&feature=related
John Denver - Leaving on a Jet Plane
http://www.youtube.com/watch?v=f4hsC0nRvZM&feature=related
Leaving On A Jet Plane
http://www.youtube.com/watch?v=CpYcpi0HjQw&feature=fvw
＜自遊時間＞
伝説的フォークグループのＰＰ＆Ｍのマリーさんが亡くなったというニュースが飛び込んで来ました。
家族が新型インフルエンザ にかかったら
http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy/archive/2009/09/18
