葦の髄から循環器の世界をのぞく

第20回日本心エコー図学会 の記事で勉強しました。

超音波の動脈硬化診断の可能性探る
心エコー図の診断能力は飛躍的に向上し，臨床循環器病学で重要な役割を果たしている。
高松市で開かれた第20回日本心エコー図学会〔会長＝国立病院機構善通寺病院（香川県）臨床研究部・福田信夫部長〕のパネルディスカッション「超音波法は動脈硬化病変にどこまで迫れるか？」（座長＝国立病院機構高松医療センター循環器科・水重克文部長，兵庫医科大学循環器内科・増山理教授）では，心エコー図による頸動脈や冠動脈などの病変診断の可能性を探った。

診断と治療への有用性を強調
大阪労災病院循環器内科の西野雅巳部長は，頸動脈硬化や下肢が中心の末梢動脈硬化に超音波法で体表面からアプローチする手法について，病態評価に有用であり治療にも役立つ成果が得られると報告した。

体表から血管の位置や距離を把握
西野部長は，動脈硬化診断に超音波法を用いる利点に動脈硬化をAtherosisとSclerosisに分けて同時に評価できる点を挙げた。
同部長らは，これまでに経食道心エコー法で大動脈硬化のAtherosisを内膜中膜複合体厚（IMT）で，Sclerosisをstiffness parameter β（以下β）で同時評価したところ，前者は脂質異常症，後者は高血圧の関連が判明したため，別々に考慮すべきと報告している。 　
同部長はこうした利点を体表面エコーで頸動脈硬化を評価する場合にも応用できるとし，IMTとβに分けて詳細な診断ができると主張。
超音波装置の進歩で，頸動脈のIMTをDynamic flowやB-flowのようなドプラ技法でより正確に測定できたり，βも血管径変化などが自動で連続計測できたりと詳細に把握できるようになった。
プラーク性状評価でも内部が均一か不均一か，潰瘍性なのかといった状態がクリアに映る。

PPI応用はリスクやコストを低減
次に，体表面エコーによる末梢動脈インターベンション（PPI）の有用性を解説。
同科のPPIについては，大型超音波装置ではカテーテル室の場所を大きく占め，術中の清潔領域に問題が生じる恐れもあるため，ポータブルエコーをビニールで包んで使用している。
モニターには血管などが鮮明に映っているため，針の血管壁貫通が容易に確認できる（図）。

動脈と静脈の違いが微ならばプローベで押さえ，形状が変わるほうが静脈という見分け方も紹介した。
同部長は，膝下静脈穿刺が必要なPPIに超音波を用いる利点を「放射線被曝がなく，造影剤も必要とせず，静脈もクリアに映し出されるため，動静脈瘻合併を防ぐことができる。
穿刺部の動脈硬化病変を避けることで，術後の圧迫による閉塞も予防できる」と強調した。
また，機種によっては穿刺による逆血も確認できる。 　
以上から，同部長は「体表面エコーでは非侵襲的に動脈硬化を詳細かつ簡便に評価できる」とした。
続けて「PPIではさまざまなコストやリスクを減らせるため，超音波法の応用は必須の使命と言える」とまとめた。

"不安定化"が頸動脈プラークの形態異常に
冠動脈では，血管内超音波法で動脈硬化性病変（プラーク）の形態や組織形状を把握でき，不安定プラークを評価できる。
冠動脈プラークの不安定化で，活性化マクロファージから発現するネオプテリンの血中濃度が上昇することも報告されているが，頸動脈での検討は十分でないという。
大阪市立大学大学院循環器病態内科学の杉岡憲一氏は，頸動脈エコーで描出されるプラーク形態異常は血中ネオプテリン値と相関することから，プラーク不安定化によって引き起こされているとの結論に達した。

頸動脈「Complex Plaque」で検討
ネオプテリンは，不安定プラークを有する不安定狭心症で活性化マクロファージから分泌され，病理学的にも冠動脈責任病変に強く発現することが知られている。
今回の検討では，問診と冠動脈造影検査で診断した安定狭心症72例（男性59例，女性13例，平均年齢66±10歳）を対象とした。血中ネオプテリン値を測定し，同時に頸動脈エコーで両側総頸動脈，分岐部，内頸動脈のプラークの有無や形態を観察。
このなかで，プラークの表面性状が不整，潰瘍性または可動性を示す場合を「Complex Plaque（Cプラーク）」と定義した。 　
Cプラークのある群（21例）はない群（51例）に比べ，年齢と冠動脈多枝病変例，血中高感度C反応性蛋白（CRP）値と血中ネオプテリン値が有意に高かった。
多変量解析では，既存の動脈硬化危険因子や冠動脈多枝病変，血中CRP値とは独立して，頸動脈Cプラークの存在は血中ネオプテリン値との相関が認められた。

ネオプテリンの強い発現を確認 　
また，頸動脈高度狭窄病変に対する内膜剥離術で得られた17例の組織標本を免疫組織学的に検討したところ，頸動脈Cプラーク内に集積したマクロファージにネオプテリンの著明な発現が確認された（図）。 　

以上から，杉岡氏は「頸動脈Cプラークとネオプテリンの相関が示されたことで，頸動脈エコーで検出されたCプラークは，プラーク不安定化によって引き起こされた形態異常の1つと示唆される」との見解を示した。
そのうえで「脳卒中の危険因子として，頸動脈狭窄病変だけでなく，これらのCプラークの存在を考慮する必要がある」とまとめた。

血糖コントロール下でも大血管障害の恐れ 　
糖尿病では血糖コントロールによって細小血管障害は改善するが，大血管障害には影響しないとの報告がある。
愛媛大学病院脳卒中・循環器病センターの岡山英樹病院教授は，2型糖尿病患者の冠動脈プラーク成分の経時的変化を超音波で観察したところ，脂質成分（LV）の増大が認められたため，糖尿病を合併する冠動脈疾患患者の包括的リスク管理を厳格に行うべきとの見方を示した。

脂肪量の変化に有意差 　
岡山病院教授や他の医療機関で つくる研究グループ「ATHLETE（Ather osclerosis Etiology Trial in Ehime）」は，2型糖尿病群（A群）19例と非糖尿病群（B群）25例を対象に，超音波後方散乱信号を用いた冠動脈内超音波法（IB-IVUS）で観察した。
経皮的冠動脈形成術施行時に，責任病変以外の中等度狭窄病変をIVUSで0.5mm間隔，計40スライスのデータを収集。併せてIB-IVUSで対象領域の％LVを算出，6か月後の確認造影時に同部位を再評価した。 　
その結果，A群のHbA1C値は平均7.4％から6.7％へと有意に低下した。
部位の評価はA群23部位，B群35部位で行った。
通常のIB-IVUS上のプラーク容積は両群間で有意差が認められず，6か月後も変化がなかった。
初回のIB-IVUSで％LVはA群44.9±8.5％，B群43.8±13.7％と有意差はなかったが，6か月後にはB群の41.6±12.8％に対し，A群は48.3±10.9％と変化率は有意に大きかった。

2次予防のリスク管理を厳格に 　
以上をまとめると，2型糖尿病群では6か月間でHbA1C値が低下し，プラーク容積の変化はなかったが，プラーク特性の変化，つまりIB-IVUS上で脂質成分の増大を確認（図）。

このことから岡山病院教授は，既に2型糖尿病を発症した冠動脈疾患患者について「HbA1C値が6.7％程度では動脈硬化の進展を抑制できないかもしれない。血糖コントロールのさらなる早期介入や，2次予防に対する包括的リスク管理を厳格化する必要性が示唆された」と指摘した。

出典　Medical Tribune 2009.7.9
版権　メディカル・トリビューン社

＜コメント＞
昨日

クロピドグレルとPPIの併用
http://blog.m3.com/reed/20090712/_PPI_

でPPIをとりあげました。

きょうのPPIは「末梢動脈インターベンション」の意味です。
ややこしいですね。
このPPI。
peripheralとinterventionはわかるのですが、もうひとつのPはなんでしょうか。

＜コメント＞
文中の岡山病院教授。
岡山病院の教授と思っていましたが、病院教授という肩書きがあるのですね。
不学にて知りませんでした。
[PDF] MEET THE SPECIALISTS IN EHIME 2009
http://www.m.ehime-u.ac.jp/school/int.med2/object/meet1.pdf

atheroscrelosisをatherosisとｓｃlerosisに分けて考える。
まさに「目から鱗」でした。

<ネオプテリン 関連サイト>
不安定プラーク
http://blog.m3.com/reed/20070921/1

Editorials
Neopterin and Cardiovascular Disease: Growing Evidence for a Role in Patient Risk Stratification
Clinical Chemistry 55: 1056-1057, 2009
http://www.clinchem.org/cgi/content/extract/55/6/1056
■The growing appreciation of the role of inflammation in atherogenesis, atheromatous plaque growth, and plaque disruption has triggered interest as to whether circulating inflammatory biomarkers may help to identify subjects at risk of future cardiovascular events.
■Of all currently available biomarkers, high-sensitivity C-reactive protein (hsCRP) appears to have the best profile as an independent predictor of increased coronary risk .
■Despite being a nonspecific acute-phase reactant, hsCRP has been shown in large epidemiological and clinical studies to be an independent predictor of cardiovascular events , i.e., myocardial infarction, stroke, and death in patients with angina and apparently healthy subjects.
■Because hsCRP is not a specific marker of vascular inflammation, however, the search for highly sensitive and specific markers of risk continues unabated.

Letter to the Editor
Neopterin — Marker of coronary artery disease activity or extension in patients with chronic stable angina?
http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi=B6T16-4VDSCRR-N&_user=10&_rdoc=1&_fmt=&_orig=search&_sort=d&_docanchor=&view=c&_searchStrId=955510464&_rerunOrigin=google&_acct=C000050221&_version=1&_urlVersion=0&_userid=10&md5=3146414733edca511d5103a3b1eb4a2b
■We have previously shown that increased neopterin levels, a marker of macrophage activation, predict adverse cardiovascular events during one year follow-up in patients with chronic stable angina.
■Our data indicate that patients in the highest neopterin tertile of neopterin concentration had a three fold increase in the risk of developing adverse cardiovascular events compared to those in the lowest tertile, a finding that was independent of the severity of CAD in these patients.
■In addition, other studies from our group have shown a correlation between neopterin levels and the presence of multiple complex (vulnerable) plaques in patients with unstable angina.
■We also showed that increased neopterin is a predictor of both worse outcome in hypertensive patients with non obstructive CAD and rapid CAD progression in patients with CAD undergoing revascularization.
■Neopterin is associated with plaque inflammation and destabilisation in human coronary atherosclerotic lesions.

Neopterin is associated with plaque inflammation and destabilisation in human coronary atherosclerotic lesions.
Heart. 2007 Dec;93(12):1537-41
http://pt.wkhealth.com/pt/re/hart/abstract.00060651-200712000-00019.
htm;jsessionid=KhycztHrqWKKhhQt10gZfx8hJdYT1bfGGpMCVnGcyj2wfmyXHGN6!-847254088!181195628!8091!-1
BACKGROUND:
Previous studies have shown that recent activation of the inflammatory response in coronary atherosclerotic lesions contributes to rapid progressive plaque destabilisation.
Neopterin, a by-product of the guanosine triphosphate pathway, is produced by activated macrophages and serves as an activation marker for monocytes/macrophages. OBJECTIVE:
To elucidate the role of neopterin in coronary plaque destabilisation by immunohistochemical study of the presence of neopterin in coronary atherectomy specimens obtained from patients with stable angina pectoris (SAP) and unstable angina pectoris (UAP).
PATIENTS AND METHODS:
All patients underwent atherectomy of the primary atherosclerotic lesions responsible for SAP (n = 25) and UAP (n = 25). Frozen samples were studied with antibodies against smooth muscle cells, macrophages, T cells, neutrophils and neopterin.
RESULTS:
In 22/25 patients with UAP, abundant neopterin-positive macrophages were found at the sites of coronary culprit lesions. However, in 25 lesions from patients with SAP, only 11 lesions showed neopterin positivity. Quantitatively, the neopterin-positive macrophage score was significantly higher (p<0.001) in patients with UAP than in patients with SAP. Moreover, the neopterin-positive macrophage score showed a significant positive correlation with the number of neutrophils or T cells, respectively (neutrophils, r = 0.55, p<0.001; T cells, r = 0.70, p<0.001).
CONCLUSIONS:
Neopterin can be considered as one of the significant factors in the process of plaque inflammation and destabilisation in human coronary atherosclerotic lesions. Its exact role in the process needs to be investigated further.

＜標高1650mからの空　2009.7.12　雲に隠れる朝日＞