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第58回米国心臓病学会（ACC）で注目を集めたACTIVE A試験で勉強しました。
この臨床試験は、心房細動（AF）患者の抗凝固療法がなんらかの理由で回避された場合の抗血小板療法併用の有用性を検証したものです。
解説は心臓血管研究所（東京都）研究部本部長の山下武志先生です。
ACTIVE Aについてはすでにこのブログでもとりあげています。
新たな抗血小板・抗凝固薬の選択（2009.5.7）
http://blog.m3.com/reed/20090507/1
心房細動とアスピリン・クロピドグレル併用（2009.4.30）
http://blog.m3.com/reed/20090430/1
ACTIVE A（2009.4.25）
http://blog.m3.com/reed/20090425
「抗凝固療法が回避された」背景の考察が必要なACTIVE A
ACTIVE Aでは，抗凝固療法が医師の判断や患者の希望で回避される症例において，クロピドグレルとアスピリンの併用がアスピリン単独よりも脳卒中発症リスクを有意に低下した。
山下氏は，抗凝固療法が可能かどうかの見極めがまず重要であり，リスクベネフィットを慎重に考えて併用療法を行う重要性を説いている。
CHARISMAとの統一的な理解
ACTIVE Aは，CHARISMA（NEJM 2006; 354: 1706）と統一的な解釈が可能と山下氏は指摘する。
ACTIVE Aと同様に併用群，単独群を比較したCHARISMAの対象は，AFに限らず心血管疾患既往や複数の危険因子を有する高リスク患者約1万5,000例。
心筋梗塞，脳卒中，心血管疾患死による1次エンドポイントには有意差がなく，虚血イベントによる入院のみで有意差が見られた。
さらに，アテローム血栓症に限ったサブ解析では，併用群で約10％の有意なリスク低下が認められた。
AF患者は他の疾患を合併している可能性が高く，このCHARISMAのアテローム血栓症のサブ解析にACTIVE Aの対象が相当しているという。
なお，CHARISMAでは，AF患者593例に絞ったサブ解析が行われているが，有意差はなかった。
同氏は症例数の少なさを原因に挙げ，「逆に言えば，症例数が多くなければ併用の有用性は示せないとも考えられる」と指摘する。
ACTIVE Aでも，併用群の致死性脳卒中は，単独群と比べて年間0.5％の減少にとどまっている。
リスク・ベネフィットを慎重に考慮し，抗凝固療法禁忌例に対する治療の参考に
ACTIVE A登録例において抗凝固療法が回避された理由は，半数が医師の決定，4分の1が患者の嗜好となっている。
これらは人為的な要素が多く含まれており，山下氏は「抗凝固療法の是非の決定・嗜好がどのような基準によって行われたのかが明らかにされていないのが試験の弱点」と指摘する。
本来，抗凝固療法が可能，あるいは教育によって可能となる医師・患者が相当数いたと考えられ，そのような症例では抗凝固療法でさらにリスクを低下できた可能性がACTIVE W（Lancet 2006; 367: 1903）で指摘されていた。
一方で，この状況は日本の臨床にもあてはまるという。
「怖い」，「面倒」といった理由で，同療法が避けられている例が多いと考えられるからだ。
「重要なことは，抗凝固療法に関する教育がまず行われること」と同氏は強調する。
このため，重症の心原性脳梗塞を減少させる目的から抗凝固療法を重視するアプローチの大枠は変わらないが，「禁忌例では変わりうるかもしれない」と同氏は展望する。
ただし，出血性リスクを考慮すると，CHARISMAを参考に，内頸動脈などにアテローマが確実に存在する例などに限られるという。
ACTIVE A対象者の平均CHADS2スコアは2で，脳梗塞発症率は年間4％弱と推定される。
AF患者では動脈硬化が強く，そのため併用療法によってアテローム血栓性脳梗塞が減少したのではないか，と同氏は指摘する。
単独群と比べて併用群では，脳卒中リスクが約28％低下したが，一方で，内訳はさまざまであるものの大出血が0.7％増加した。
同氏は「簡便であるからという理由で安易に広めるわけにはいかない」と警鐘も鳴らしている。
出典 Medical Tribune 2009.5.28（一部改変）
版権 メディカル・トリビューン社
があります。
＜きょうの一曲＞ Holst - Jupiter
Holst - Jupiter
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Jupiter - Minako Honda
http://www.youtube.com/watch?v=PKpmH9j1GP8&feature=related
Jupiter/平原綾香
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脇 昌彦 紫陽花
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読んでいただいてありがとうございます。
コメントお待ちしています。
他に
ふくろう医者の診察室
http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
（一般の方または患者さん向き）
「井蛙内科/開業医診療録（２）」2008.5.21～
http://wellfrog2.exblog.jp/
「井蛙内科/開業医診療録」 ～2008.5.21
http://wellfrog.exblog.jp/
があります。
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