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アスピリンとクロピドグレル併用が房細動例の脳卒中リスクを軽減するかというACTIVE A試験については
ACTIVE A
http://blog.m3.com/reed/20090425
で４月２５日にとりあげました。
きょうはもう一度勉強しました。
抗凝固療法が回避された心房細動，アスピリンとクロピドグレル併用で脳卒中リスク減少
第58回米国心臓病学会（ACC）/米国心血管造影インターベンション学会（SCAI）の合同学会が3月28日から4日間にわたって開催された。
大規模臨床試験の結果が発表されるLate Breaking Clinical Trialsのなかで，抗凝固療法が回避された心房細動の治療戦略として，アスピリン単独と同薬＋クロピドグレル併用を比較検討した多施設ランダム化二重盲検比較試験であるACTIVE A※の結果が注目を集めた。
脳卒中リスク低下効果が出血リスク増加を上回る
ACTIVE試験は3つのアームからなり，今回発表されたACTIVE Aの対象は，33か国580施設における医師の判断や患者の希望により抗凝固療法が回避され，重篤な出血リスクがなく脳卒中危険因子を1つ以上有する心房細動患者7,554例（平均年齢71歳，男性58％）。
全例にアスピリン75?100mg/日を投与後，クロピドグレル75mg/日併用群とプラセボ併用群にランダムに割り付け，二重盲検で3.6年間（中央値）追跡した。
その結果，脳卒中，心筋梗塞，全身性塞栓症，血管死の複合1次エンドポイントは，単独群に比べて併用群でリスクが11％有意に低下し（P＝0.014），そのほとんどは併用群における28％有意な脳卒中リスク低下によるものであった（P＝0.00002）。
大出血リスクは単独群1.3％/年に比べて併用群では2.0％/年と有意に増加したが（P＜0.001），マクマスター大学（カナダ・ハミルトン）のStuart J. Connolly教授は「この大出血の増加は許容範囲と言える。おもに脳卒中リスク抑制が影響して心血管イベントが有意に減少した」と述べている。
※Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events
出典 Medical Tribune 2009.4.9（一部改変）
版権 メディカル・トリビューン社
＜番外編＞
第2部：第73回日本循環器学会特集
堀正二会長 会長講演
＃リスクに挑戦し続けることが重要
今回の学術集会のテーマでもある「リスクに挑戦する循環器病学」と題した会長講演で，個体，細胞，集団の各レベルでの心血管リスクを巡る同グループの研究を振り返り，リスクに挑戦し続けることの重要性を訴えた。
＃個体，細胞，集団レベルでリスクにアプローチ
個体のリスクには，環境因子だけでなく遺伝子も関係することがわかってきている。
堀会長らは心筋症に関係する新しいタイプの遺伝子変異として，脂肪トリグリセライドリパーゼ（ATGL）の変異を見出した。
大阪大学で心移植を受けた患者19例中2例で見つかったもので，心筋のみならず冠動脈にもトリグリセライドが蓄積しており，そのため心筋が傷害され，心不全が進行していた。
遺伝子多型についても，急性心筋梗塞の発症や予後にリンフォトキシンαの多型が関係することを報告した。
細胞レベルでのリスクの研究は，病態の理解や新しい治療の開発などに欠かせない。
同会長らは，心肥大のシグナル伝達に関する研究で，圧負荷や虚血などが活性酸素種を増加させ，それにより活性化されるASK1がアポトーシスを引き起こすことなどを明らかにした。
細胞死を巡っては，アポトーシスとネクローシスが全く異なる細胞死というわけではないことや，オートファジーが細胞保護的に働くことを示した。
集団レベルの研究でのみ解析できる問題も多い。
急性心筋梗塞の登録研究（OACIS）では，
(1)入院時のKillip II以上および慢性腎臓病が予後の悪化に関係する(2)血栓吸引療法の予後改善効果がTIMI高リスク群でのみ期待できる
―などの知見が得られた。
介入試験のJASTでは，低リスク心房細動患者へのアスピリン投与が有用ではないことを示し，この結果はガイドラインの勧告にも反映された。
同会長は「個体，細胞，集団の各レベルでリスクに果敢に挑戦し続けることこそが循環器病学を進歩させる」と強調した。
出典 Medical Tribune 2009.4.23,30（一部改変）
版権 メディカル・トリビューン社
拡張障害（不全） について勉強しました。
拡張障害（不全） その１（１/３） 定義と病態
まとめ
■Diastolic heart failure occurs when signs and symptoms of heart failure are present but left ventricular systolic function is preserved (i.e., ejection fraction greater than 45 percent).
■The incidence of diastolic heart failure increases with age; therefore, 50 percent of older patients with heart failure may have isolated diastolic dysfunction.
■With early diagnosis and proper management the prognosis of diastolic dysfunction is more favorable than that of systolic dysfunction.
■Distinguishing diastolic from systolic heart failure is essential because the optimal therapy for one may aggravate the other.
■Although diastolic heart failure is clinically and radiographically indistinguishable from systolic heart failure, normal ejection fraction and abnormal diastolic function in the presence of symptoms and signs of heart failure confirm diastolic heart failure.
■The pharmacologic therapies of choice for diastolic heart failure are angiotensin-converting enzyme inhibitors, angiotensin receptor blockers, diuretics, and beta blockers. (Am Fam Physician 2006;73:841-6.
緒言
■Three million Americans have congestive heart failure (CHF), and 500,000 new cases are diagnosed each year.
■The condition is the most common discharge diagnosis for patients older than 65 years and is the most expensive disease for Medicare.
■Systolic and diastolic dysfunction can cause CHF.
■All patients with systolic dysfunction have concomitant diastolic dysfunction; therefore, a patient cannot have pure systolic heart failure.
■In contrast, certain cardiovascular diseases such as hypertension may lead to diastolic dysfunction without concomitant systolic dysfunction.
■Although diastolic heart failure accounts for approximately 40 to 60 percent of patients with CHF, these patients have a better prognosis than those with systolic heart failure.6
KEY RECOMMENDATIONS FOR PRACTICE
Clinical recommendations
□Systolic and diastolic hypertension should be controlled in accordance with published guidelines.
□Ventricular rate should be controlled in patients with atrial fibrillation.
□Diuretics should be used to control pulmonary congestion and peripheral edema.
□Coronary revascularization should be used in patients with coronary artery disease in whom symptomatic or demonstrable myocardial ischemia is judged to have an adverse effect on diastolic function.
□Sinus rhythm should be restored in patients with atrial fibrillation.
□Beta-adrenergic blocking agents, angiotensin-converting enzyme inhibitors, angiotensin receptor blockers, or calcium antagonists should be used in patients with controlled hypertension to minimize symptoms of heart failure.
□Digitalis should be used to minimize symptoms of heart failure.
定義と診断基準
■Diastolic heart failure is defined as a condition caused by increased resistance to the filling of one or both ventricles; this leads to symptoms of congestion from the inappropriate upward shift of the diastolic pressure-volume relation.7
■Although this definition describes the principal pathophysiologic mechanism of diastolic heart failure, it is not clinically applicable.
■A more practical definition for use in clinical practice is: a condition that includes classic CHF findings and abnormal diastolic and normal systolic function at rest.
Diagnostic Criteria for Diastolic Heart Failure
Definitive diastolic heart failure
□Definitive evidence of congestive heart failure
and
□Objective evidence of normal left ventricular systolic function in proximity of event
and
□Objective evidence of left ventricular diastolic dysfunction
Probable diastolic heart failure
□Definitive evidence of congestive heart failure（Same as definitive）
and
□Objective evidence of normal left ventricular systolic function in proximity of event（Same as definitive）
and
□No conclusive information on left ventricular diastolic function
Possible diastolic heart failure
□Definitive evidence of congestive heart failure（Same as definitive）
and
□Left ventricular ejection fraction of 50 percent or more not measured within 72 hours of event
and
□No conclusive information on left ventricular diastolic function（Same as probable ）
●Patients who have definitive evidence of congestive heart failure and objective evidence of normal left ventricular systolic function in proximity of event are accepted as having probable diastolic heart failure provided that mitral valve disease, cor pulmonale, primary volume overload, and noncardiac causes are excluded.
●Clinical symptoms and signs, supporting chest radiography, typical clinical response to diuretics with or without elevated left ventricular filling pressure, or low cardiac index.
●Left ventricular ejection fraction of 50 percent or more within 72 hours of event.
●Abnormal left ventricular relaxation or filling or distensibility indices on catheterization.
発生頻度と疫学
■On average, 40 percent of patients with heart failure have preserved systolic function.
■The incidence of diastolic heart failure increases with age, and it is more common in older women.
■Hypertension and cardiac ischemia are the most common causes of diastolic heart failure .
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
Causes of Diastolic Dysfunction and Heart Failure
Common causes*
Cardiac ischemia
Hypertension
Aging
Obesity
Aortic stenosis
Uncommon causes
Myocardial disorders
Myocardial diseases
Infiltrative disease (e.g., amyloidosis, sarcoidosis, fatty infiltration)
Noninfiltrative diseases (e.g., idiopathic and hypertrophic cardiomyopathy)
Endomyocardial diseases
Hypereosinophilic syndrome
Storage diseases
Glycogen storage disease
Hemochromatosis
Pericardial disorders
Constrictive pericarditis
Effusive-constrictive pericarditis
Pericardial effusion
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■Common precipitating factors include volume overload; tachycardia; exercise; hypertension; ischemia; systemic stressors (e.g., anemia, fever, infection, thyrotoxicosis); arrhythmia (e.g., atrial fibrillation, atrioventricular nodal block); increased salt intake; and use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs.
病態生理
■Diastole is the process by which the heart returns to its relaxed state.
■During this period, the cardiac muscle is perfused.
■Conventionally, diastole can be divided into four phases: isovolumetric relaxation, caused by closure of the aortic valve to the mitral valve opening; early rapid ventricular filling located after the mitral valve opening; diastasis, a period of low flow during mid-diastole; and late rapid filling during atrial contraction.
■Broadly defined, isolated diastolic dysfunction is the impairment of isovolumetric ventricular relaxation and decreased compliance of the left ventricle.
■With diastolic dysfunction, the heart is able to meet the body's metabolic needs, whether at rest or during exercise, but at a higher filling pressure.
■Transmission of higher end-diastolic pressure to the pulmonary circulation may cause pulmonary congestion, which leads to dyspnea and subsequent right-sided heart failure.
■With mild dysfunction, late filling increases until the ventricular end-diastolic volume returns to normal. In severe cases, the ventricle becomes so stiff that the atrial muscle fails and end-diastolic volume cannot be normalized with elevated filling pressure.
■This process reduces stroke volume and cardiac output, causing effort intolerance.
Figure 1. Algorithm for pathophysiology of diastolic heart failure. Abnormal relaxation and increased stiffness are associated with diastolic filling abnormalities and normal exercise tolerance in the early phase of diastolic dysfunction. When the disease progresses, pulmonary pressures increase abnormally during exercise, producing reduced exercise tolerance. When filling pressures increase further, left atrial pressure and size increase and exercise tolerance falls as clinical signs of congestive heart failure appear.
Adapted with permission from Mandinov L, Eberli FR, Seiler C, Hess OM. Diastolic heart failure. Cardiovasc Res 2000;45:822.
＜引用サイト＞
Diagnosis and Management of Diastolic Dysfunction and Heart Failure
http://images.google.co.jp/imgres?imgurl=http://www.aafp.org/afp//AFPprinter/20060301/841_f1.gif&imgrefurl=http://www.aafp.org/afp//AFPprinter/20060301/841.html&usg=__ciV9HcoKi-Pr-lndQ7UqG65QJ9E=&h=478&w=550&sz=22&hl=ja&start=15&um=1&tbnid=PqFdCrcS-YIsOM:&tbnh=116&tbnw=133&prev=/images%3Fq%3Ddiastolic%2Bdysfunction%26ndsp%3D20%26hl%3Dja%26lr%3D%26sa%3DN%26um%3D1
＜関連サイト＞
2009 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults
http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/53/15/e1
http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/119/14/e391
Diagnosis and Management of Diastolic Dysfunction and Heart Failure
http://www.aafp.org/afp/20060301/841.html
Review
Office management of patients with diastolic heart failure
http://www.cmaj.ca/cgi/content/full/180/5/520
Diastolic Heart Failure
Clinical Problem, Diagnosis and treatment
http://knol.google.com/k/shay-dubi/diastolic-heart-failure/1q1dx7q7rxpsz/2#
Diastolic Heart Failure
http://www.medstudents.com.br/cardio/cardio5.htm
Diastolic Heart Failure
http://www.chfpatients.com/faq/dhf.htm
[PDF] Diastolic Heart Failure ? A Common and Lethal Condition by Any Name
http://www.cfids-cab.org/MESA/Aurigemma.pdf
Statin Therapy in Patients with Diastolic Heart Failure - Time for a Large, Randomised Study?
http://www.touchcardiology.com/articles/statin-therapy-patients-with-diastolic-heart-failure-time-a-large-randomised-study
[PDF] Management of Diastolic Heart Failure
http://www.fmshk.org/database/articles/09mbdrtcleung.pdf
Diastolic Heart Failure: Challenges of Diagnosis and Treatment
http://www.aafp.org/afp/20040601/2609.html
Diastolic Congestive Heart Failure
http://www.dcmsonline.org/jax-medicine/2002journals/Feb2002/diastolic.htm
10-minute consultation Management of diastolic heart failure in older adults
http://departamentos.cardiol.br/DECAGE/esquina/superligado/ICD%20vida%20real%20BMJ%2004.pdf
More about diastolic heart failure
http://www.guardian.co.uk/lifeandstyle/besttreatments/heart-failure-more-about-diastolic-heart-failure
（患者への説明用です）
Living with Heart Failure
http://heartdisease.about.com/od/livingwithheartfailure/Living_with_Heart_Failure.htm
Ｎｅｗ Heart Failure Guidelines Stress Early Diagnosis and Treatment
http://www.medicalnewstoday.com/articles/29228.php
Diagnosis & Treatment of Diastolic Heart Failure
http://www.hearthealthywomen.org/?view=article&id=617
[PDF] Diastolic heart failure
http://www.westhertshospitals.nhs.uk/WHC/archive/evidence/05%20hf/Diastolic%20HF%20review-BMJ%202003.pdf
Heart Failure
http://hebw.cf.ac.uk/coronary/chapter4.htm
（２００３年時点での心不全の文献集です）
Treatment of Diastolic Heart Failure
http://knol.google.com/k/shay-dubi/treatment-of-diastolic-heart-failure/1q1dx7q7rxpsz/3#
More about diastolic heart failure
http://www.guardian.co.uk/lifeandstyle/besttreatments/heart-failure-more-about-diastolic-heart-failure
Management of Diastolic Heart Failure
http://www.medscape.com/viewarticle/513367_8
The less familiar side of heart failure: Symptomatic diastolic dysfunction
http://www.jfponline.com/pages.asp?aid=1946&UID=
http://meded.im.wustl.edu/Application/cstar_kalathiveetil03-04.pdf
[PDF] The Effects of Beta Blockade on Diastolic Function in Systolic
http://meded.im.wustl.edu/Application/cstar_kalathiveetil03-04.pdf
Diastolic dysfunction
http://en.wikipedia.org/wiki/Diastolic_dysfunction
What Is Diastolic Dysfunction and Diastolic Heart Failure?
http://heartdisease.about.com/od/livingwithheartfailure/a/diastolic_HF.htm
Cardiovascular Physiology Concepts
http://www.cvphysiology.com/Heart%20Failure/HF006.htm
Ｄｉａｓｔｏｌｉｃ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｄｉａｓｔｏｌｉｃ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ：ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ，ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ａｎｄ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ａｓｐｅｃｔｓ
http://www.cardiovascularultrasound.com/content/3/1/9
Diastolic dysfunction
http://www.anaesthetist.com/anaes/patient/Findex.htm#lusio.htm
Diastolic Dysfunction Linked to Reduced Exercise Capacity
http://www.medscape.com/viewarticle/587131
Lowering Blood Pressure Improves Diastolic Dysfunction In Hypertensive Patients
http://www.sciencedaily.com/releases/2007/03/070326121218.htm
〜左室拡張能障害〜
最大運動能力の低下に関連
メイヨー・クリニック（ミネソタ州ロチェスター）心血管疾患部のJasmine Grewal博士らは，左室拡張能障害の患者では最大運動能力が大幅に低下しているとJAMA（2009; 301: 286-294）に発表した。
年齢，女性，BMIも関連
■これまでに，年齢，女性，BMI，併発する症状など多くの因子が運動能力の低下と関連していることが知られている最大運動能力低下の背後にある改善可能な機序を突き止めれば，重要な示唆が得られる可能性がある。
ある研究によると，左室機能の測定が運動能力の予測に役立つという。
■Grewal博士らは，2,867例の患者を対象に左室拡張能と運動能力の関係を調査した。
被験者には運動負荷心エコー検査を施行し，左室の収縮能および拡張能を測定した。
エコー検査で得られた測定値のうち，最も運動能力と関連するものを特定し，この測定値が年齢および性の影響を受けるかどうか検討した。
■今回の研究では，負荷によって虚血が誘発された患者，駆出率（EF）が50％より低い患者，明らかな弁膜症を有する患者は除外した。
■その結果，拡張能低下と運動能力には強い負の相関が認められた。
正常例と比較すると，安静時の拡張能が低下した患者では運動能力が大幅に低かった。
左室の収縮能が正常範囲内の患者では，収縮能の変化量は運動能力と関連していなかった。
運動能力の他の独立した関連因子は年齢，女性，BMI 30超であった。
拡張能低下患者では，正常な拡張能の人と比べて，加齢に伴う運動能力の減少度が大きかった。
■同博士らは「今回の研究で，拡張能が運動能力に強く関連するパラメータであることが示唆された。拡張能低下は運動トレーニングによって改善または予防することができるため，今回得られた知見は意義深い」と結論付けている。
出典 Medical Tribune 2009.4.16 （一部改変）
版権 メディカル・トリビューン社
ダフニスとクロエ：メテュナムの若者たち
http://www.suiha.co.jp/cms/work.cgi?ano=1150961279&wno=1220086579
＜コメント＞
慢性心不全治療ガイドライン（2005年改訂版）
http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2005_matsuzaki_h.pdf
を調べましたが、拡張障害に対する運動療法に関しては言及されていませんでした。
＜拡張障害 関連サイト＞
座談会
なぜARBが降圧療法の基礎治療薬に選ばれるのか？
心保護の観点から
CASE-Jへの期待
http://mtpro.medical-tribune.co.jp/article/view?phrase=%E6%8B%A1%E5%BC%B5%E9%9A%9C%E5%AE%B3&perpage=0&order=0&page=1&id=M3937761&year=2006&type=allround
■近年，高齢の心不全入院例の約半数が拡張障害であり，また拡張障害のほとんどに心肥大を認めることがわかってきました。
さらに，これらのことから，拡張不全は特別な疾患ではなく，すごく身近な疾患であること，そして，その発症に心肥大が深く関連していることがわかり，昨今では，拡張障害と心肥大の関連性が注目されています。（千葉大 小室一成教授）
■佐賀県の西有田町住民を対象とした疫学研究の一環として，健診時に心エコーを行いました。
ほとんどが40歳以上です。そして，驚くことに，昨年心エコーを行った約500例の半分もが，拡張機能障害だったのです。
その一番重大な危険因子が心肥大であり，高血圧，加齢，閉経後の女性，糖尿病も拡張障害の危険因子となりました。
ですから，心エコーで収縮機能がある程度保持されているからといって，安心してはいけません。
リスクの高い人は，拡張機能についても評価すべきだと思います。
なぜなら，拡張機能障害が進行すると，心血管系イベントの発症リスクが高くなるため，早急な対策が必要となるからです。（国立循環器病センター 北風政史 部長）
＜番外編＞
怒りと敵意が冠動脈性心疾患の発症や予後不良と関係 怒りと敵意は健康な集団では冠動脈性心疾患（CHD）の発症と，CHD患者では予後不良と関係すると，英国のグループがJournal of the American College of Cardiology の3月17日号に発表した。
怒りと敵意はCHDに悪影響を及ぼすと考えられているが，これまでのレビューでは結論は得られていない。
同グループは，怒りおよび敵意とCHDとの関係を評価するため，2008年11月までに報告された前向きコホート研究を対象としてメタ解析を行った。
健康な集団を対象とした25研究とCHD患者を対象とした19研究で，CHDの転帰が検討されていた。
解析の結果，怒りと敵意は健康な集団におけるCHDイベントの増加とCHD患者の予後不良と関係し，ハザード比はそれぞれ1.19（P＝0.008）と1.24（P＝0.002）であった。
健康な集団における怒りと敵意のCHDイベントに対する有害な影響は，女性より男性のほうが大きかった。
CHD患者を対象とした研究では，基礎疾患の状態と治療を調整した後も怒りおよび敵意と予後不良との関係は一貫していた。
Chida Y, et al. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 936-946. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez/19281923
出典 Medical Tribune 2009.4.16 （一部改変）
版権 メディカル・トリビューン社
読んでいただいてありがとうございます。
コメントお待ちしています。
他に
ふくろう医者の診察室
http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
（一般の方または患者さん向き）
「井蛙内科/開業医診療録（２）」2008.5.21～
http://wellfrog2.exblog.jp/
「井蛙内科/開業医診療録」 ～2008.5.21
http://wellfrog.exblog.jp/
があります。
周知のように、日本でも循環器領域で合剤の発売の動きがあります。
昔「エシドライ」というレセルピン、ヒドララジン、ヒドロクロロチアジドの三剤の合剤がありました。
そこでちょっと調べたら
エシドライ
http://www.interq.or.jp/ox/dwm/se/se21/se2149104.html
載っていました。
ひょっとして今でも薬価収載されているのでしょうか。
ＡＲＢと利尿剤の合剤が現時点で３種、５剤型そろったことになりますが、今後スタチンとＣＣＢとの合剤が発売になるようです。
週末にある講演会に出席して、懇親会の席で某メーカーのＭＲと、この合剤の話になりました。
スタチンは現在、夕食後に服用するようになっています。
はたして降圧剤との合剤はいつ服用することになるのでしょうか。
そんなことをふと考えてしまいました。
海外では５剤が配合された薬剤の研究が進められているようです。
これにはびっくりです。
TIPS試験
5剤配合カプセルの心血管疾患低リスク者に対する効果
良好な血圧・脂質コントロール，抗血小板作用示す
近年，疫学調査や介入試験の蓄積により，心血管疾患リスクとみなされる血圧値やコレステロール値は，かつては「正常」と考えられていたレベルまで含まれるようになってきている。
■マクマスター大学（カナダ・ハミルトン）教授のSalim Yusuf氏らは，「今や都市部では50歳以上の集団の血圧，脂質の平均値は正常範囲を超えている。このような心血管疾患低リスクの集団に3種の降圧薬，脂質低下薬，抗血小板薬の合計5剤を配合したカプセル（Polycap）を投与すれば，理論的には心血管疾患リスクが80％超低下する」（同氏）との考えから，その臨床効果を検討し，第58回米国心臓病学会と米国心血管造影インターベンション学会（SCAI）の合同学術集会（ACC.09＆i2 Summit2009，3月28～31日）で発表した。
■今回，12週間の成績では，良好な血圧・脂質コントロールや抗血小板作用が示されたが，発表後のパネルディスカッションでは比較的高い服薬中止率を巡って試験対象や介入方法の是非について疑問も指摘された。
軽度リスクを有する平均的な45～80歳が対象
■TIPS試験（The Indian Polycap Study）の対象は，糖尿病（治療中の場合は経口剤1剤まで），治療中の軽症高血圧（1剤のみ），腹部肥満，喫煙の4因子のうち少なくとも1因子を有する45～80歳で，インフォームド・コンセントが得られた症例。
LDLコレステロール（LDL-C）120mg/dL以上や心血管疾患既往などの高リスク症例は除外された。
■インドの50施設が参加し，2,053例が登録された。
二重盲検ランダム化比較試験として行われ，対象は9群に割り付けられた。
各プロトコルで12週間の治療が行われた後，4週間のウォッシュアウト期間が設けられた。
解析はマクマスター大学で行われ，試験はインドのCadila Pharmaceuticals による支援で行われた。
■9群の治療プロトコルと割り付け人数は表の通り。
対象の平均年齢は54歳，BMI 26.3。女性が44％，糖尿病34％，喫煙者13.4%という構成だった。
平均収縮期血圧（SBP）134mmHg，拡張期血圧（DBP）85mmHg，LDL-C 116mg/dLだった。
アスピリンによる降圧効果の減弱はなし，LDL-Cの低下は単剤よりも軽度にとどまる
■各治療群で10～20％程度の服薬中止が認められた（論文によると，服薬中止率が最も低かったのが利尿薬＋β遮断薬群の9.7%で，最も高かったのが降圧薬3剤配合群の22.5%，5剤配合カプセル群は16.0%）が，この理由についてYusuf氏は「比較的健康な人が対象となっているため治療によるベネフィットが感じられなかったなど，社会的理由の割合が高かった」としている。
服薬中止の割合や，中止理由について各治療群で差が見られなかったことから，「合剤が単剤や2剤と比較して忍用性が低いということではない」と述べた。
■TIPS試験では，5つの一次評価項目が設定された。
1つ目の「5剤配合カプセル群の降圧効果は3剤の降圧薬による合剤群と同等か」の評価では，SBPの低下度は利尿薬単剤が最も小さく，次いで利尿薬＋ACE阻害薬，ACE阻害薬＋β遮断薬，降圧薬3剤の合剤の順で，5剤配合カプセルは降圧薬3剤を上回る降圧効果（平均SBP 7.4 /DBP 5.6mmHgの降圧）を示した。
このことから，同氏は「アスピリンの併用で降圧が減弱するという懸念は当てはまらなかった」としている。
■2つ目の「5剤配合カプセル群の心拍数低下はβ遮断薬を含む他の群と同等か」については，β遮断薬を含む他の群と同等な7拍/分の心拍数低下を認めた。
■3つ目の「5剤配合カプセル群の脂質改善作用はシンバスタチン単剤群と同等か」については，シンバスタチン単独群の平均LDL-C低下が32mg/dLだったのに対し，5剤配合カプセル群は27mg/dLで有意差が認められた（P＝0.04）。
スタチンを含まない群ではLDL-Cの変化はほとんどなく，スタチンを含む2群では含まない群と比べて有意に低下した。
■4つ目の「5剤配合カプセル群のトロンボキサンB2抑制はアスピリン単剤群と同等か」については，アスピリンを含む3群でベースラインと比較して尿中トロンボキサンB2が有意に低下した。
同氏は興味深い知見として，利尿薬投与群では有意ではないものの，唯一尿中トロンボキサンB2濃度が上昇していた点を挙げた。
ACE阻害薬とβ遮断薬の合剤群やシンバスタチン単独群では有意に低下しており，「一部の降圧薬とスタチンは抗血小板作用を有する」と述べた。
■5つ目の「5剤配合カプセル群は副作用や忍容性に関して，他群と同等か」の評価については，データは示されなかったが，結論で「5剤配合カプセルの十分な忍容性が認められた」（同氏）と述べた。
■なお，5剤配合カプセルによる治療が5年間行われた場合のリスク低下の予測については次のような試算が提示された。
■冠動脈疾患については，シンバスタチン20mg/日により27％，3つの降圧薬により24％，さらにアスピリン100mg/日により32％のリスク低下と考えられ，これを総合して5剤配合カプセル投与による62％のリスク低下が予測された。脳卒中についても同様に試算が行われ，48％のリスク低下が予測された。
同氏は，この予測について「これらのリスク低下は大きいものの，過去の文献などで予測されていた値よりも小さかった」とコメントしている。
■同氏は，今後さらなる検討の必要性を指摘しながらも，「平均的な50歳以上の集団の心血管疾患リスクを半分程度にする可能性がある」とまとめた。
大規模な試験でさらに検証，イベント抑制に対する期待ととまどい
■パネルディスカッションでは，試験での服薬中止率の高さや，3剤の降圧薬合剤であったにもかかわらず降圧がマイルドであった点，また試験対象者に対する5剤投与の必然性などが問われた。
■Yusuf氏は，スタディサイト（インド）で十分な試験体制が整っていなかった施設があった点を挙げたほか，降圧の程度については「各降圧薬が通常投与量の半量」であった点を強調した。
また，1つの薬剤を通常量投与する選択肢もあるが，スタチンのプレイオトロピック作用や抗血小板作用，さらに降圧作用が適度にあることが予防として有用な可能性を述べた。
今後，米国食品医薬品局（FDA）の認可を待って，さらに大規模な試験を行う予定であるという。
■パネリストの1人であるクリーブランドクリニックのSteven Nissen氏が，この治療のターゲットがだれであるかを聞いたのに対し，Yusuf氏は「分別のある人」と答え，参加者からは笑いと拍手が起こった。
シンポジウム最後に紹介された本演題について，「喫煙や腹部肥満まで薬剤介入すべきなのか」，「5種類の合剤が必要なのか」など参加者の疑問は尽きないようで，議論しながら会場を後にする姿が印象的だった。
出典 MT pro 2009.4.6
版権 メディカル・トリビューン社
＜自遊時間＞
冒頭で週末に出席した講演会の話を少ししました。
某大学教授が遠路はるばる来られ、心不全をテーマとした講演でした。
懇親会で少しお話をすることが出来ました。
脳血管と冠血管の違いの話になり、冠血管には栄養血管（Vaso vasorum）があること、心外膜側（epicard）に注目する必要があること、冠血管をとりまく脂肪からアディポサイトカインが産生されておりその脂肪の分布が均一でないこと、この脂肪を画像診断的に捉えることが出来れば興味深い研究が出来ること、高齢者の脈圧増大が動脈硬化を助長していることなどのお話が伺えました。
先生から名刺まで頂戴しましたが、当方は名刺など普段持ち歩かないのでお渡し出来なくて恐縮してしまいました。
先日、「関西の先生は気さく」と書きましたが、どうやら「海外での研究歴のある先生」と訂正したほうがよさそうです。
＜追加＞
脂肪の話は興味深かったので少し調べてみました。
実はMedical Tribune 2008.9.25に記事が掲載されていたようです。
心臓周囲の脂肪が心筋梗塞リスクを上昇
http://tampopoinchyo.blog40.fc2.com/blog-entry-1202.html
最も多い群では冠動脈石灰化プラーク率約5倍
今回の試験は，心臓周囲脂肪と呼ばれる心臓周囲の脂肪蓄積と動脈石灰化プラークの生成との間に関連性があるか否かについて検討した初めてのものである。石灰化プラーク自体に危険性はないが，心筋梗塞や脳卒中を招く不安定なソフトプラークの存在と関連している。
Ding助教授は「心筋梗塞リスク評価において，体脂肪の分布は体脂肪の量と同じくらい重要かもしれない。やせている人でも心臓周囲に脂肪が蓄積している場合がある」と述べている。
エネルギーの貯蔵場所という役割に加え，脂肪は代謝や健康に影響を及ぼす蛋白質とホルモンを産生する"臓器"と考えられている。
今回の研究は，心臓や他の臓器の周囲に蓄積する過剰な脂肪は，臓器の機能障害につながるとする医学の新しい理論に基づいている。
心臓周囲に蓄積した脂肪は，炎症性サイトカインを皮下脂肪より多く分泌することが知られている。
同助教授らは，心臓周囲の脂肪が産生する炎症性蛋白質に持続的に曝露されることにより，アテローム動脈硬化の進展が加速されるのではないかと考えている。
同助教授らは今回の研究で，159例（55〜74歳）を対象に心臓周囲脂肪の量をCTにより測定した。そのうち58％に石灰化プラークが観察された。
心臓周囲脂肪の量に基づき被験者を4群に分類したところ，脂肪の量が最も多い群では，最も少ない群に比べ冠動脈に石灰化プラークが認められる率が約5倍高かった。
木下孝則 少女
http://www.oida-art.com/buy/detail/7371.html
読んでいただいてありがとうございます。
コメントお待ちしています。
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ふくろう医者の診察室
http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
（一般の方または患者さん向き）
「井蛙内科/開業医診療録（２）」2008.5.21～
http://wellfrog2.exblog.jp/
「井蛙内科/開業医診療録」 ～2008.5.21
http://wellfrog.exblog.jp/
があります。
SYNTAX試験は以下のブログでとりあげました。
日本版SYNTAX その１（１/３）
http://blog.m3.com/reed/20090328/_SYNTAX_
日本版SYNTAX その２（２/３）
http://blog.m3.com/reed/20090329/_SYNTAX_
日本版SYNTAX その３（３/３）
http://blog.m3.com/reed/20090330/_SYNTAX_
SYNTAX試験 ３枝病変・左主幹部病変に対する治療
http://blog.m3.com/reed/20090225/SYNTAX___3_
きょうは「SYNTAX糖尿病サブ解析について須磨久善氏に聞く」という記事で勉強しました。
日本はCABGでも先進国，SYNTAXスコアに基づいた適切な治療選択を
SYNTAX試験（N Engl J Med 2009；360: 961-972） は，左冠動脈主幹部（LMT）および3枝病変の冠動脈疾患ハイリスク症例において薬剤溶出性ステント（DES，SYNTAX試験ではパクリタキセル溶出ステントを使用）の冠動脈バイパス術（CABG）に対する非劣性が検討された。
結果は，再血行再建率がPCI群で有意に高く，PCIの非劣性は証明されなかったが，総死亡や心筋梗塞では同等の結果が示された。
今回ACC/SCAIで発表された糖尿病を対象にしたサブ解析では，インスリン治療中の糖尿病患者ではCABGが優るという結果であった。
心臓血管研究所スーパーバイザーの須磨久善氏は，SYNTAX試験は「現実の臨床に近い状態で実施された試験」と評価し，今後SYNTAXスコアに基づいた適切なリスク分析で治療選択が行われていくことを期待しているという。
1．SYNTAX試験への印象は？
SYNTAX試験の結果がここまで注目されている一番の理由は，患者登録における除外項目がないことだ。
今までの比較試験では，例えば，冠血行再建が必要とされた2万3,000人のなかから約5,000人が試験に適当と判断され，そのなかから約1,000人をランダム化して，CABG群500人とPCI群500人の比較ということが行われていた（RITA試験，Lancet 1998; 352: 1419-1425)。
両群の登録患者の背景が均質だったのは事実だが，「除外された4,000人はどこに行ったのか」「実際の患者のほんの一部で比較するのはおかしいのではないか」という指摘が続いていた。
それに対して，この試験では「左冠動脈主幹部（LMT）病変の患者は皆登録する」ということが基本姿勢で行われた。
現実に近い結果が得られたと評価される。
2．インスリン治療中の糖尿病ではCABG優位の結果だった点については？
インスリン治療を要する段階では，経皮的冠動脈インターベンション（PCI）だけでは回復が無理ということが明らかにされた。
この結果は，RITA試験や先ほど発表されたメタ解析（Lancet 2009; 373: 1190-1197）と同じだ。
理論的にも，ステント治療は血管内に異物を入れる治療法であり，病変に対してアタックするPCIよりも健常部に新しい道を作るCABGの方がよいと考えられる。
3．糖尿病の進行とCABGの難易度の関係についてどう考えるか？
外科医の側からすると，糖尿病が進行すれば，やはり技術的には難易度が高くなる。バイパスでつなぐ必要のある箇所も増える。したがって，このようなハイリスク患者へのCABGについては，外科医の技量いかんということになるが，日本は左室形成術（SVR）だけでなくCABGにおいても先進国と言え，オフポンプバイパス術（OPCAB）が6割を超えている。
これは世界的にも高い数字だ。動脈グラフトの使用頻度もずば抜けて高く，特別な施設だけがOPCABを動脈グラフトで行ってきたということではなく，日本の平均値としてそのような高い技術のCABGが行われている。
RITA試験からは，糖尿病症例に対して，CABGがPCIに優る1つの条件として，内胸動脈の使用が挙げられた。
静脈グラフトを使用した場合はPCIと差があまりなかったことから，動脈グラフトが使用されるべきであるが，この点において，日本では適切に行われていると言える。
4．今回用いられたSYNTAXスコアは臨床上も有用と言えるか？
SYNTAXスコアは，病変を詳細に評価するものとなっており，一歩踏み込んだ現実的なスコアだと思う。
ユーロスコアを使用する施設が増えてきており，院内，院外にかかわらず最近の症例検討会では，ユーロスコアが用いられるようになってきている。
これをSYNTAXスコアにしていくことは難しいことではない。
5．SYNTAXスコアを用いることで患者の治療選択が変わっていく可能性は？
そこは，PCIとCABGの永遠のせめぎあいだろう。
一度のホームランで点をとるか，ヒットとバントでつないで1点を取るか，そこは患者さんの希望もある。
日本のPCI術者はそれに応える力を持っている。
一方で，「質のいい手術で，1回で終わりたい」という要望にも日本の心臓外科は応える実力を持っている。
いずれにしても，SYNTAXスコアが活用されていけば，3枝病変やLMTという括りではなく，個々の病変に見合った適切なリスク分析ができるようになるだろう。
一歩進んだインフォームド・コンセントが行われていくと期待できる。
出典 MT pro 2009.4.20
版権 メディカル・トリビューン社
＜関連サイト＞
第30回欧州心臓病学会
〜SYNTAX試験〜
高リスク冠動脈病変でCABGに対するDESの優位性は証明されず
http://mtpro.medical-tribune.co.jp/article/view?id=M41410321&year=2008&type=article
■SYNTAX※試験は，DESとCABGを比較した初のランダム化試験であり，左冠動脈主幹部（LMT）および3枝病変という冠動脈疾患高リスク症例においてPCIの非劣性を検証する目的で実施された。結果は，PCI群の再血行再建率が有意に高かったため，1次エンドポイントである主要脳心事故（MACCE）発生率もPCI群が有意に高く，PCIの非劣性は証明されなかった。
告した。
■試験は，欧州からの62施設と米国からの23施設が参加した多施設共同ランダム化比較試験（RCT）として行われた。
対象は，既にPCIが施行された症例や急性心筋梗塞後のクレアチンキナーゼ高値例などを除くLMTおよび3枝病変。対象者の手術リスクについてはEuro SCOREで，病変部の性状についてはこの試験で新たにスコア化されたSYNTAXスコアで評価された。
ランダム化試験への参加が原則だったが，スコア評価によってPCIあるいはCABGのどちらかが不適と判断された場合は，レジストリ調査に登録される全例登録試験として実施された。
なお，PCI群には全例にパクリタキセル溶出ステントが留置された。
■1次エンドポイントでPCI群の95％信頼区間下限がCABG群と比較して6.6％を超えて増加していたため，試験の仮説であるCABGに対するPCIの非劣性は証明されなかった。
■今回の試験にはLMT病変が約3分の1含まれていたが，同病変のMACCE発生率はPCI群が多い傾向（15.8％対13.7％）にあった。しかし，病変数別の解析では，LMT病変のみ，またはLMT＋1枝病変については，PCI群のMACCE発生が少ない傾向が認められ，LMT病変＋2枝病変以上，および3枝病変については逆の結果となった。
■対象者の28％を占めた糖尿病患者に限定してMACCE発生率を比較すると，PCI群が有意に高値だったが（26.0％対14.2％，P＝0.0025），非糖尿病患者のみの比較では両群間に有意差はなかった。
■試験対象者3,075例のうち，レジストリ調査に回った患者は全体の約4割で，この大半に当たる1,077例にはCABGが施行された。
PCIレジストリの対象は198例だった。
■レジストリ調査のCABG群とPCI群の患者背景を比較すると，PCI群のほうが高齢で心筋梗塞の既往や糖尿病，不安定狭心症の割合が高かった。
■また，同調査のPCI群は分岐部病変が64.4％を占めたが，これはRCTにおけるPCI群の2.5倍以上に相当した。
■12か月後のMACCE発生率はPCI群20.4％，CABG群8.8％で，総死亡はそれぞれ7.3％，2.5％であった。
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第58回米国心臓病学会と米国心血管造影インターベンション学会（SCAI）の合同学術集会（ACC.09＆i2 Summit2009，3月28～31日）でACTIVE A試験（N Eng J Med 3月31日オンライン版 http://content.nejm.org/cgi/content/short/NEJMoa0901301?resourcetype=HWCIT ）が発表されました。
この試験について心臓血管研究所研究本部長・山下武志氏が解説している記事で勉強しました。
「抗凝固療法が回避された」背景の考察が必要
同試験では，抗凝固療法が医師の判断や患者の希望で回避される症例に対して，クロピドグレルとアスピリンの併用がアスピリン単独よりも，脳卒中発症リスクを28％有意に低下することが示された。
同氏は，抗凝固療法が可能な患者かどうかの見極めがまず必要であり，リスクとベネフィットを慎重に考えて併用療法を行う重要性を説いている。
1. ACTVE A試験を読み解くために理解しておくべき背景とは？
ACTIVE A試験の解釈は難しそうに見えるが，心房細動と無関係になされたCHARISMA※試験（N Eng J Med 2006; 354: 1706-1717 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez/16531616 ）を知っておくと理解しやすい。
■ACTIVE Aと同様に，クロピドグレル＋アスピリン併用群，アスピリン単独群の2群に分けた試験であるが，対象は心房細動に限らず心血管疾患既往や複数の危険因子を有する高リスク患者約1万5,000例。
■この試験の1次エンドポイント（心筋梗塞，脳卒中，心血管疾患死）では有意差が認められず，虚血イベントによる入院のみで有意差が示された。
さらに，アテローム血栓症に限ったサブ解析では，併用群で約10％の有意な1次エンドポイントのリスク低下が認められていた。
併用群での出血リスクが増大している点でも，ACTIVE A試験とよく似ている。
■心房細動患者は他の疾患を合併している可能性が高く，このCHARISMA試験のアテローム血栓症のサブ解析に相当していると考えると統一的な理解ができる。
■なお，CHARISMA試験では，心房細動患者のみに絞ったサブ解析を行っているが，これはネガティブな結果だった（Cerebrovasc Dis 2008; 25: 344-347 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez/18303254 ）。
この理由としては，593例という症例数の少なさが考えられ，逆に言えば症例数が多くなければクロピドグレル併用の有用性は示せないとも考えられるだろう。
今回のACTIVE A試験でも，併用群の致死性脳卒中は，アスピリン単独群と比較して年間0.5％しか減少できていない。
■以上のようなことから，心房細動患者では動脈硬化が強く，そのため併用療法によってアテローム血栓性脳梗塞が減少したと考えられる。
2. ACTIVE A試験対象者の脳卒中リスクは？
■心房細動患者の脳梗塞のうち約4分の1は，血管性の脳梗塞とされており，アスピリンとクロピドグレルによる併用療法は，この血管性の脳梗塞を減少させる可能性があると言える。
■ACTIVE A試験の対象の平均CHADS2スコアは2であったが，この患者群の脳梗塞発症率は年間4％弱と考えられる。このうち心原性脳塞栓症以外をクロピドグレルとアスピリンの併用療法が抑制したと考えられる。
3. ACTIVE A試験でワルファリンが回避された状況と実際の臨床の実態は？
■この試験では，半数が医師の決定，4分の1が患者の嗜好でワルファリンが回避されている。
これらの決定・嗜好がどのような基準によって行われたのかが明らかにされていないのが，現時点でのこの試験の大きな弱点と言えるだろう。
人為的な要素が多く含まれており，医師教育・患者教育で抗凝固療法が可能となりえた患者もいたと考えられる。
■半面，この試験で見られた実態は，日本の現時点における臨床状況とある意味で一致しているものと思われる。
「抗凝固療法が怖い」，あるいは「面倒」といった理由により，同療法が避けられている例が多くあると考えられるからである。
重要なことは，これらの患者にクロピドグレルとアスピリンの併用を勧めることではなく，併用療法より有効性が証明されている抗凝固療法に関する教育がまず行われることだと思う。
4. 結果を受けて心房細動の治療アプローチは変わるか？
■繰り返しになるが，まずは重症の心原性脳梗塞を減少させるという大きな目的のために抗凝固療法を広めるべきであり，この点においては，これまでとアプローチの大枠は変わらないだろう。
ただし，抗凝固療法が禁忌の患者では変わりうるかもしれない。
■ただ，その場合も出血性リスクのことを考えると，全員が対象になるわけではなく，CHARSIMA試験を参考に，内頸動脈などにアテローマが確実に存在する例などに限られるだろう。
5. 抗凝固療法が回避された症例に対して，試験結果は臨床に反映されるか？
■この試験の外的妥当性は低いと言わざるをえない。
その理由は，3で挙げたように，患者登録基準が不透明であるためである。
本来抗凝固療法が可能な，あるいは教育によってそれが可能となる医師・患者が相当数いるはずで，このような症例に対しては抗凝固療法でもっとイベント発生数が減少した可能性がある（ACTIVE W試験，Lancet 2006; 367: 1903-1912 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez/16765759 ）。
■アスピリン単独群と比較してクロピドグレル併用群は，脳卒中のリスクを約28％低下し，重症脳梗塞を年率0.5％減少させたが，一方で，内訳はさまざまであるものの大出血が0.7％増加した。このような治療を安易に，簡便であるからという理由で広めるわけにはいかないと思う。
6. この試験では除外された出血リスクの高い患者へのアプローチは？
■脳梗塞の予防は，「梗塞か，出血かどちらの確率が高いか」という，リスク／ベネフィットを踏まえて患者個別に考えられるべき。
その意味で，出血性リスクが十分に高いと予想される患者に対する梗塞予防というものは現時点では考えにくい。
7. パネリストのコメントのように，途中から抗凝固療法が可能となる症例はいるのか？
■症例としては少ないかもしれないが，当初ワルファリン投与をあきらめていた患者が「胃潰瘍が治癒した」，「悪性腫瘍が取り除けた」，「ワルファリンの家族管理ができるようになった」などの理由で投与が可能になることは，長期の視点で見れば存在している。
そのような患者ではもちろん，その時点でワルファリン投与を開始することがきわめて重要だろう。
出典 MT pro 2009.4.7
版権 メディカル・トリビューン社
中川一政 でく
http://www.oida-art.com/buy/detail/7164.html
＜自遊時間＞
その１
医学雑誌MMJの巻頭言で、国立成育医療センター名誉院長・小児科学の松尾宣武先生が「医療研修制度をめぐって」というタイトルで意見を述べてみえます。
説明性（accountability）を論ずる場合には統計データ（statistics）と物語性（narrative）の両方が必要という話に始まり、N Engl J Med 2008;358:1658の論文を引用しています。
statistics（つまり客観性）として以下の内容を紹介しています。
「医師の人口当たりの実働数と種々の保健指標との間に有意の関連性が存在しないことを明確に示した」「医師数の増加は、医師の地域偏在を一層拡大したに過ぎなかった」
そして、
「卒後研修の必修化とマッチングの導入を柱とする研修制度が、若手医師の都市偏在と地方回避を招いた元凶として、厳しい批判にさらされているが、筋違いの議論といわなければならない」という結論を導き出しています。
医療制度も異なる米国の例をstatisticsとして引用しているわけですが、どこからこのような結論が出てくるのでしょうか。
あまりにもnarrative（つまり主観的）ではないでしょうか。
国立成育医療センター名誉院長という肩書きからも施策側に立った結論のような気がしてなりません。
何よりも、どうすればいいのかという具体的な対案の提示もなく、あたかも現在の医療研修制度を擁護するがごとくです。
医師の偏在は、この医療研修制度が始まってから顕在化したのは誰が考えても明らかで、その統計データ（statistics）もあるわけですから。
（MMJ April 2009 Vol.5,No4 医療研修制度をめぐって」）
その２
日経新聞・朝刊２００９．４．２４の「春秋」にこんな記事が載っていました。（以下抜粋および一部改変）
日本で博士号は「足の裏にくっついた飯粒」と言われてきたそうだ。
そのココロは「取ってもくえません」。
もっとも、学位論文を審査する北大の教授ら９人が博士になった人々から金品の謝礼をもらっていたというから、この飯粒、存外価値があるのだろう。
（対語に）取らなきゃ食えない「出前のそば」のようなものもある。
http://www.nikkei.co.jp/news/shakai/20090422STXKD015222042009.html
今回のケースは医学部以外というところにニュース性がありそうです。
以前にも書きましたが、私は博士号を取得した際に謝礼を渡しました。
審査の前に渡して便宜供与をして貰ったり、教授側から強要するのは論外として、こんなものだと深くは考えませんでした。
純粋な気持ちではなかったような気もしますが、御礼のつもちでしたし、先輩からのアドバイスでもありました。
現在教授をしてみえる医学部の教授連中で、昔自分自身が博士号を取得した際に金銭を手渡していない方はほとんどみえないのではないでしょうか。
渡してみえない方がいるとしたら当時としては、周囲からは余程の変わり者（？）だったと思われていた筈です。
現在は金銭授受はいけないと明文化しているのでしょうか。
多くの大学関係者はだんまりを決め込んでいる気がしてなりません。
交通違反でいえばスピード違反なのか飲酒運転なのか。
人それぞれ思いがある筈です。
昨年の秋から頸動脈エコーを行っています。
頸動脈狭窄症の患者さんが見つかったらどうすればいいんだろうかという漠然とした不安がありました。
しかし今月初めにこの不安が現実のものとなりました。
８２歳・女性の糖尿病と脂質異常症のある患者さんでのエコー検査で９２％狭窄が見つかってしまった（？）のです。
検査の後で頸動脈雑音をチェックしましたが「かそけき」high pitchのbruitが聴取されました。
聴診で見つけてから頸動脈エコー検査という手順ならカッコよかった（？）のですが。
無症状の方だけに病院へ紹介してインターベンションか手術をして却って合併症でも出たらと思うと・・・。
先生方、お知恵を拝借させて下さい。
頸動脈ステント留置術で大きく変貌する頸動脈狭窄症の治療
昨年は5,000例超に実施
■昨年（2008年）4月に保険償還された頸動脈ステント留置術（CAS）であるが，今年（2009年）4月現在，CASのトレーニングを積んだ実施医は437人となっており，実施症例数も2008年だけで5,300例程度に上る（ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社推定）。
■神戸市立医療センター中央市民病院脳神経外科部長の坂井信幸氏は，日本の頸動脈狭窄症の治療はCASの普及によって大きく変貌しつつあると， 4月15日に都内で開かれたプレスセミナー「頸動脈ステント留置術で変わった日本の頸動脈狭窄症の治療」（主催：同社）のなかで報告した。
CASのさらなる適用拡大は時間の問題
■日本でのCAS導入は欧米と比べて4年程度のタイムラグがあった。
この間，海外からは様々な臨床試験の結果が報告されている。
なかでも，高度頸動脈狭窄症（症候性で50％以上の狭窄，無症候性で80％以上の狭窄）を有するハイリスク症例を対象に，頸動脈内膜剥離術（CEA）とCASを比較した，SAPPHIRE試験※1（N Eng J Med 2004; 351: 1493-1501 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez/15470212 ）では，統計学的にCASがCEAに劣らないことが示された。
坂井氏は「実質的にはCASの方が優れていた」と評しているが，この試験の結果が日本の保険償還の際の適応基準となった。
■SAPPHIRE試験の3年の追跡結果（N Eng J Med 2008; 358: 1572-1579 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez/18403765 ）では，死亡・心筋梗塞・脳梗塞・脳卒中の発生がCEA群，CAS群ともに4分の1から3分の1程度で起きており，このようなハイリスク症例に対して低侵襲で治療効果と安全性が認められたCASが普及拡大していくのは時間の問題だという。
■年内に改訂予定の脳卒中治療ガイドラインでは，現在の適応であるCEA高危険因子を有する症例へのCASがグレードB，CEA適応可能症例でのCASはグレードC1に書き換えられる予定だ。現在は適応外となっているCEA適応患者にまでCASの適用が広がっていくかどうかは，現在進行中のCREST試験※2などの結果が影響していく見込みだ。
日本での良好な成績に欧米からも注目が
■日本でのCASの実施基準や育成の仕組みについては，関連12学会のコンセンサスのもとで決められている。
施設基準としては，脳卒中治療医と循環器科医師の連携が重要事項となっており，教育システムは，Web上でのオンライン座学やデバイストレーニング，シミュレータトレーニングを受けるシステムが取られている（図）。
CAS経験数（助手）が少ない施設の医師は，オンサイトでの見学が義務づけられ，最終的にCAS指導医のもとで実技を行って実施医として登録される。
■日本では，坂井氏のような脳外科医が中心となってCASを施行してきたが，諸外国ではカテーテル治療に精通した循環器内科医によるCASが主流だ。
現在，日本での循環器内科医の登録は200人程度で，100人程度が実施医に認定されているが，今後増加が見込まれている。
■昨年4月から日本における登録症例の結果では，数はまだ少ないものの，欧米の試験と比較しても良好な成績が認められている（表）。
坂井氏によると，日本でのきめ細かなチーム医療は欧米と比較しても特筆されるレベルに達しており，日本でのCASの臨床成績は世界からも注目されているという。※3
■なお，CASの第一人者である坂井氏は，1997～2009年3月に973例に対してCASを実施しているが，死亡・脳卒中の発生率は2.57%のみとなっている。
※1 Stenting Angioplasty with Protection in Patients at High-Risk for Endarterectomy
※2 Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial
※3 欧州では，一部CAS適用拡大に否定的なデータも報告されており，この点でも日本での治療成績が期待されている。
出典 Medical Tribune 2009.4.17 （一部改変）
版権 メディカル・トリビューン社
＜頸動脈狭窄症の治療 関連サイト＞
TOPICS FROM EUROPE／頸動脈狭窄にはステント治療も選択肢に
http://mtpro.medical-tribune.co.jp/article/view?id=M41480061&year=2008&type=article
■頸動脈の症候性狭窄に対する治療として，ステントを用いた頸動脈形成術（CAS）と頸動脈内膜切除術（CEA）を比較したところ，施術後2年と4年時点における同側性脳梗塞の予防成績は同等であることを示す2件の研究がLancet Neurologyに発表された。
1件目は，ミュンヘン工科大学イザール右岸病院（独ミュンヘン）のHans-Henning Eckstein博士とハイデルベルク大学（独ハイデルベルク）のPeter Ringleb博士が同誌（2008; 7: 893-902）に，2件目はサンタンヌ病院（パリ）のJean-Louis Mas博士が同誌（2008; 7: 885-892）にそれぞれ発表した。
■CASとは強靱なメッシュ状の筒（ステント）を用いて血管内腔を拡大し補強するもので，CEAに比べて侵襲性が低いため全身麻酔を必要とせず入院期間も短くてすむ。
ただし，CASではアテローム塊を取り除くことはできず，脳梗塞や再狭窄，局所的合併症リスクは残る。また，CASの長期的予後については十分な検討は行われていない。
第14回日本血管内治療学会
http://mtpro.medical-tribune.co.jp/article/view?id=M41430221&year=2008&type=article
■2008年4月，頸動脈狭窄症に対する頸動脈ステント留置術（CAS）が保険収載となった。
頸動脈内膜剥離術（CEA）高リスクの高度狭窄例を対象に，Precise™ステント（以下，PS）と，CASの最も重大な合併症である遠位塞栓を防ぐフィルター型プロテクションデバイスAngioguard™ XP（以下，AG）を用いて行うもの。
承認は米国に4年遅れたが，既に多数例に施行している施設もあり，保険収載を契機に欧米を上回る勢いで普及していくと見られる。
■冠動脈疾患だけ治療しても必ずしもQOLや予後の改善は得られない。循環器科医として，脳卒中をはじめとする心臓以外の血管疾患による死亡をさらに減らすように努める必要性を痛感（小倉記念病院 横井宏佳循環器科部長）。
EVA-3S試験を早期に中止／頸動脈ステント留置群で早期死亡率高い
http://mtpro.medical-tribune.co.jp/article/view?id=M41330062&year=2008&type=article
■脳卒中発症リスクが2.5倍という今回の結果は，CASを受けた患者の3.4％が障害の残る脳卒中を発症し，CEA群では1.5％が発症するとした過去の知見（約2.2倍のリスク増加）と一致するものであった。
〜頸動脈狭窄例に対する脳卒中予防〜 PTAはCEAと同等以上の効果
http://mtpro.medical-tribune.co.jp/article/view?id=M4002061&year=2007&type=article
■頸動脈に対するPTAが初めて適用されたのは1977年であるが，その後ステントや塞栓予防手技の利用により，同手技は著しく改善された。
しかし，頸動脈狭窄に対するPTAが本格的に脚光を浴びるようになったのは，2002年にSAPPHIRE（Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endar-terectomy）試験のデータが公表されて以降のことである。
■比較的年齢の低い患者（平均65歳）で重大な随伴疾患がない場合のリスクは中等度とみなすことができる。
特に症候性狭窄例での 5 年間の経過を見ると，CEAの適用に踏み切るほうが自然経過に委ねるより有利であることが証明されており，PTAには少なくともCEAと同等の効果があるようだ。
治療手技が原因で脳卒中あるいは死に至るリスクは，いずれを選択した場合でも，無症候群では 2 〜 3 ％，症候群では 3 〜 6 ％である。
■SAPPHIRE試験や登録ずみデータから判断する限り，高リスクまたはきわめて高リスクの患者では，ステント使用PTAのほうがCEAより有利な傾向にある。
PTAにより脳卒中または死に至る確率は高リスク群では約 6 ％，きわめて高リスク群では約 8 ％であるのに対して，CEAでは14％に達している。
■これまでのデータによると，PTAの臨床的有用性は年齢および狭窄度が上昇するにつれて高まる。
頸動脈の再狭窄は，冠動脈狭窄の場合とは異なり，PTAでもCEAでもあまり問題とはならない。
頸動脈狭窄へのバルーン拡張術は安全
http://mtpro.medical-tribune.co.jp/article/view?id=M3747022&year=2004&type=article
■ 頸動脈狭窄では手術が不要なケースが多く，大半の症例ではバルーン拡張術により血管狭窄が解消され，ステント適用の有無にかかわらず，血液は再びスムーズに脳に流れるようになる。
■これまで懸念されていたカテーテル手技の際に遊離したプラークによる塞栓合併症も，効果的なフィルター・システムを利用することで予防できる。
具体的には，本来のカテーテル術適用前に狭窄部位を通過するようにフィルターを挿入し，頭蓋底下部に固定すると脳を保護できる。
■インターベンショナルラジオロジー学会の第29回年次集会（米アリゾナ州フェニックス）では，ARCHeR試験とSAPPHIRE試験の結果が報告された。
ARCHeR試験は581例の高リスク患者を対象とした国際 3 群間比較多施設試験である。
ステント適用 1 年後の心筋梗塞，脳卒中あるいは死亡などのイベント発現率は8.3〜10.2％と，頸動脈内膜切除術（CEA）を適用した場合に想定される14.5％に比べて低かった。
糖尿病患者などの高リスク群に対しても，ステント術のほうが手術よりも安全であるようだとされた。
■頸動脈狭窄を伴う糖尿病患者334例を対象としたSAPPHIRE試験では，手術群における 1 年後の心筋梗塞発症率がステント群の 7 倍にも達していることが明らかにされた（18.2％対2.4％）。
大きな出血を認めた割合もステント群の 5 ％に対し，手術群では20％と高く，エンドポイントとして設定された 1 年以内の心筋梗塞，脳卒中，死亡に関してもステント群の4.8％に対し手術群は25％であった。
■最近では，狭窄を解消する新開発の“Merci® Retrievalシステム”も登場している。
これは，ニッケルとチタンから成るある種の形状記憶システムで，血管内に埋め込むと，らせん状に開いて血栓を除去する仕組みである。
「循環器疾患等生活習慣病対策総合研究・糖尿病戦略等研究成果発表会」の記事で勉強しました。 再インターベンション施行率はPCI後に高い ■国立循環器病センター心臓血管外科の小林順二郎部長は，糖尿病患者に対する至適冠血行再建法に関する後方視的研究の中間報告で，経皮的冠動脈インターベンション（PCI）と冠動脈バイパス術（CABG）の長期成績を比較したデータを示し，「糖尿病患者では，PCI群に比べてCABG群は重症例が多く，遠隔成績が不良であった。 一方，再インターベンション率はPCI群で明らかに高く，3枝病変，透析例で特に顕著であった」と述べた。 3枝病変，透析例で顕著に増加 ■最近の欧米の大規模ランダム化比較試験（RCT）では，糖尿病患者に対する冠血行再建法は，薬剤溶出性ステント（DES）を用いたPCI群に比べて，CABG群で再インターベンションを含む心血管イベント発生率が有意に少ないことが報告されている。 これに対して，今回の研究では，2001年以降にCABGあるいはPCIを受けた糖尿病患者の5年以上の長期成績について，全国16施設が共同で後方視的に検討した。 ■今回の発表は，2008年末時点で登録されたCABG群1,761例，PCI群508例を解析したもの。患者背景は，PCI群に比べて，CABG群では経口糖尿病薬，インスリンの使用（各P＜0.0001），3枝病変（P＜0.0001），腎不全（P＝0.0002）の比率が有意に高かった。 周術期死亡率は，PCI群が1.3％，CABG群が0.3％と両群間に差は見られなかった。 ■5年累積生存率は，CABG群で重症例が多かったことが影響して，94.7±19.9％とPCI群（95.5±18.9％）に比べて有意に低下した（P＝0.025）。 一方，術後5年間の再インターベンション回避率は，糖尿病患者全体でCABG群95.4±10.4％に対し，PCI群は45.9±30.1％と有意に低かった（P＜0.0001）。 この傾向は，3枝病変例（CABG群95.8±17.1％，PCI群43.6±29.1％，P＜0.0001），血液透析例（それぞれ92.5±18.1％，23.3±17.0％，P＜0.0001）でさらに顕著となっていた。 今後，CABGはグラフト種類別，PCIはDES導入前後の心血管イベント発生率について検討するという。
出典 Medical Tribune 2009.4.16 （一部改変）
版権 メディカル・トリビューン社
＜きょうの一曲＞
モーツアルト アイネ・クライネ・ナハトムジーク
アイネ・クライネ・ナハトムジーク~第1楽章 - アカデミー室内管弦楽団
http://slx.heteml.jp/songtube/watch?artist=アカデミー室内管弦楽団&title=アイネ・クライネ・ナハトムジーク~第1楽章&asin=B00005GY2L
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野間仁根 薔薇
http://www.oida-art.com/buy/detail/8493.html
硝酸剤の持続使用の際の耐性についてはすでに周知のことです。
しかし、実際にどれだけの先生方が内服や貼付剤で間欠処方を徹底されてみえるのでしょうか。
かくいう私は、硝酸剤の間欠使用は患者さん側からの不安感が強く、特に貼付剤については「貼っているほうが安心だから」という言葉に甘えて処方を続けているのが実情です。
要するに、間欠投与にする勇気とムンテラの手間暇がないというのが理由であります。
硝酸剤を漫然と使用していて、はたして効果が本当にあるのかどうなのか。
このことは抗血小板剤についてもいえることです。
抗凝固剤と異なり、効果判定の手立てを持たない（血小板凝集能検査は行わない前提で）抗血小板剤は、ある面”便利”でもあります。
このあたりに持続性硝酸剤と抗血小板剤との共通点があるような気がします。
要するに、医師側の（言葉は悪いのですが）自己満足的な面があるとも思えるのです。
さて
急性冠症候群の診療に関するガイドライン（2007 年改訂版）
http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2007_yamaguchi_h.pdf
では硝酸薬に関しては以下のごとく記述されています。
「硝酸薬は２４時間以上持続投与する場合には、血行動態効果に対する耐性出現が問題となる。
２４時間を超えて静脈内持続投与が必要な患者では、効果を持続するためには投与量を定期的に増量する必要がある。
一方、経口投与については間欠投与により耐性を作らないよう努力すべきである。」
硝酸薬の耐性は長期投与だけかと思っていたのが２４時間で出現するとは・・・。
血管内皮機能の保持を確認
■大部分の硝酸塩は，短期間のうちに耐性を生じさせるという点で冠動脈性心疾患（CHD）の持続療法には適していない。
しかし，ヨハネス・グーテンベルク大学病院（マインツ）のAscan Warnholtz講師は「四硝酸ペンタエリスリット（PETN，Pentalong®）にはこれは当てはまらず，同薬の投与によって血管内皮機能や抗酸化能が損なわれることはない」と第15回PETN専門家会議で解説した。
長期使用でも内皮機能は低下せず
■ニトログリセリン（NTG）などの硝酸塩は酸化ストレスを誘発する。
一酸化窒素（NO）は直ちに中和され，酸化ストレスによって生じた酸素ラジカルが，硝酸塩を生物学的に活性化させる酵素を不活化する。
したがって，長期的には硝酸塩は血管内皮機能を低下させ，虚血を助長することになる。
これに対してPETNは，抗酸化機序を活性化させるため酸素ラジカルはほとんど生じない。
■ランダム化二重盲検PENTA試験では，臨床的に安定したCHD患者80例を対象に血管内皮機能に対する同薬の作用が検証された。
二次的なパラメータとして，NTGによる血管拡張，アルデヒドデヒドロゲナーゼ2（ALDH2）の活性，抗酸化作用を有する蛋白および炎症性蛋白の濃度が設定された。
■患者には標準薬剤に加えてPETN（80mg/回を1日3回）またはプラセボを8週間投与した。
その結果，試験終了時点でNTGによる血管拡張に群間差は見られず，PETNの長期使用は血管内皮機能の低下にはつながらないことが示唆された。
■Warnholtz講師は「NTGによる血管拡張の程度は8週間のPETN療法後に有意に増大していたので，交叉耐性は生じないようだ」と指摘。
ALDH2酵素の活性などの他のパラメータにも変化は認められなかったという。
出典 MT pro 2009.4.16
版権 メディカル・トリビューン社
＜硝酸薬・耐性 関連サイト＞
硝酸薬の耐性
http://www.sam.hi-ho.ne.jp/tootake/1989515.html
■血圧と心拍数に対する耐性は早期に出現しますが、抗狭心症作用は耐性が生じにくい
■従来より、長期間のニトログリセリンの持続貼付では硝酸耐性が急速に生じるため、有効性が小さいとされており、心事故の原因として硝酸耐性の完成とともに、硝酸剤治療中の神経内分泌活性増大、間欠療法中の貼付剤除去後のリバウンド、冠動脈の過収縮が考えられています。
■従来より、長期間のニトログリセリンの持続貼付では硝酸耐性が急速に生じるため、有効性が小さいとされており、心事故の原因として硝酸耐性の完成とともに、硝酸剤治療中の神経内分泌活性増大、間欠療法中の貼付剤除去後のリバウンド、冠動脈の過収縮が考えられています。
硝酸薬耐性を回避する方法
http://www2.eisai.co.jp/essential/n/qa/qa807.html
フランドルテープ Q&A Q参考解説http://www.toaeiyo.co.jp/jyunkanki/FTP_QA/sannko/ftp_qa_kaisetu.html
＜番外編＞
ICU患者への強化血糖コントロールで死亡率が上昇
■集中治療室（ICU）に収容された重症患者に対する強化血糖コントロールが死亡率上昇と関係することを示す大規模国際試験（NICE-SUGAR Study）の結果が，New England Journal of Medicine の3月26日号に発表された。
■重症患者における目標血糖値の最適範囲は明らかにされていない。
同試験では，ICUでの治療が3日以上必要と考えられる成人患者を入室後24時間以内に強化血糖コントロール群（目標血糖値81〜108mg/dL），または標準血糖コントロール群（同180mg/dL以下）にランダムに割り付けた。
主要評価項目は90日以内の全死亡とした。
■90日目の主要転帰に関するデータが得られたのは強化群3,010例，標準群3,012例で，両群の登録時特性は同等であった。
解析の結果，90日以内の死亡率は標準群が24.9％（751例）であったのに対し，強化群では27.5％（829例）と高かった〔オッズ比（OR）1.14，P＝0.02〕。
外科と内科患者で死亡率に有意差はなかった（強化群の死亡ORは外科患者1.31，内科患者1.07，P＝0.10）。
■血糖値40mg/dL以下の重度低血糖の発現率は標準群の0.5％に対し，強化群では6.8％と高率であった（P＜0.001）。
ICU在室日数，在院日数，人工呼吸器装着日数などの中央値は両群間で有意差はなかった。
NICE-SUGAR Study Investigators N Engl J Med 2009; 360: 1283-1297.
出典 MT pro 2009.4.16
版権 メディカル・トリビューン社
＜きょうの一枚のＣＤ＞
http://www.barks.jp/cdreview/?id=2000517381
＜自遊時間＞
先週の土日を利用して山小屋に行ってきました。
標高１６５０ｍのところです
暗くなってから現地に到着したのですが、車の目の前を鹿の親子が横切って行ったのには少しびっくりしました。
当夜は気づかなかったのですが、翌朝に見ると所々雪が残っていました。
帰り道は桜がちょうど満開で、遅めの春を楽しむことが出来ました。
隣りの山小屋の日陰にはまだ名残り雪が。
2009.4.18
山小屋の敷地内の「たらの芽」の赤ちゃんです。
2009.4.18
山の麓では桜が満開です。
2009.4.18
