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昨日はOCTについて勉強しました。
解剖学的評価としてのOCT
http://blog.m3.com/reed/20090314/_OCT
きょうはCFR，FFRを勉強しました。
心筋虚血の評価，PCIの適応や効果判定に有用性の高いFFR
田中 信大 講師
冠動脈病変の生理学的評価法で得られるFFRは，狭窄以外の因子の影響を受けずに，狭窄による心筋虚血を特異的に評価することが可能な指標だ。
田中講師は，FFRの臨床適用について，心筋虚血の評価にとどまらず，PCIの適応決定や効果判定，予後予測などにおいても有用性が高いことを示した。
冠微小循環障害の影響を排して虚血を評価するFFR
■CFRは虚血の診断に有用であるが，その臨床適用に当たっては，冠微小循環障害により影響を受けることを理解しておく必要がある。
■これに対し，冠微小循環障害の影響をなるべく排して，心外膜冠動脈狭窄に特異的に起きている虚血を評価するために考案された指標がFFRである。
■FFRは，狭窄病変が存在しない状況で最大冠拡張時に本来流れるべき血流が狭窄病変のためにどの程度障害されているかを示す指標で，最大冠拡張時の狭窄遠位部圧/近位部圧の比で概算される（図4）。
■狭窄遠位部圧と近位部圧は，0.014インチの細径のワイヤの先端から3cmの部位に圧センサーが装着されたPGWを用いて，狭窄部を安全に通過させながら同時に記録することができる。
■狭窄病変の全くない正常血管であれば，FFRは1であり，FFRが0.60であれば，その血管が正常であった場合に得られる最大血流量の60％の血液を供給しうる（60％の血液しか供給しえない）ということを意味している。
■FFRによる虚血のカットオフ値としては，0.75未満が虚血と評価されている。
■Pijlsらは，このカットオフ値をPCIの適応決定に応用することの妥当性を，DEFER試験により検討している。
同試験の対象はPCIを予定されていたが，非侵襲的な負荷試験により明らかな虚血陽性の所見がないか，あるいは単純に負荷試験が行われておらず，虚血の証明がなされていない325例。
あらかじめPCI施行群と非施行群にランダムに割り付け，その後，登録時に測定したFFR値により，0.75未満であればPCIを施行（Reference群）。
同0.75以上の場合は，PCI施行群ではPCIを施行し（Perform群），非施行群ではPCIを施行せず経過観察（Defer群）とした（circulation 2001; 103: 2928）。
■結果は，Reference群では狭心症の自覚症状は有意に高率に消失したが，心血管イベントは他の2群に比べて高率に生じた。
しかし，Defer群とPerform群の2群間では，無イベント生存率，自覚症状の消失率に全く差はなかった。
■この結果について，田中講師は「術前に虚血が証明されていない症例に対しては，FFRを計測することにより，どのような病変を治療すべきか，あるいは，どのような病変は治療せずに経過観察しても安全かということが判断できることを示している」と評価している。
■慢性の冠動脈疾患患者の場合，PCIを施行することの利益に疑問を投げかけるような成績がいくつか報告され，話題となっている。
■例えば，安定冠動脈疾患に至適薬物療法のみを行う場合と，PCIを追加した場合の効果を比較したCOURAGE試験でも，PCIを追加することの利益の上乗せは小さく，しかも，時間の経過とともに利益が見られなくなることが報告されている。
■同講師は「虚血を伴わない冠動脈病変へのPCIは予後を改善しないどころか悪化させる可能性もある。こうした症例をPCI施行前にスクリーニングするために，FFRの計測による虚血の評価はきわめて有用」と言う。
多枝病変でFFRの有用性はさらに高まる
■狭窄が多枝にわたる場合，FFRの有用性はさらに高まる。
多枝病変で1枝に高度狭窄を有し，他枝に中等度狭窄を有する場合，負荷心筋シンチグラムを施行しても，高度狭窄領域の灌流異常が強く出現し，中等度狭窄領域の灌流異常が検出困難になることがある。
そのような場合，その領域の虚血が本当に生じないという判断は，これまでなら高度狭窄を解除後にもう一度負荷心筋シンチグラムを施行しなければならなかった。
しかし，狭窄部位ごとに虚血の評価が可能なFFRであれば，そうした必要はなくなるわけである。
これまでCAGのみで多枝病変と評価されてきた症例を，Sant' AnnaらはCAGにFFRを加えて再評価した結果，3→2枝，2→1枝，1→0枝というように評価を改めるべき症例が，実に全体の58％に及んだと報告している。
■つまり，CAG上では狭窄を来していても，FFR上では有意な虚血を来していない症例が，それだけ多いと言える。これら多枝疾患の治療方針をFFRに基づいて決定すると，CAGガイドで行われた場合よりも予後を改善するというランダム化比較試験（FAME study）がToninoらによって報告されたところである（図5）。
■FFRは，PCI終了時における拡張効果の判定にも有用である。Bechらは，FFR 0.90以上でPCIを終了すれば，同0.90未満の症例に比べて再狭窄を約50％減らすことが可能であるという成績を示し，0.90以上を目標とすることを推奨している。
田中講師らの検討でも，FFR 0.90以上の症例は0.90未満の症例に比べて，慢性期心血管イベントの発生が有意に少ないことが示されているという。
■DESが登場した現在においても心筋虚血の証明されていない病変へのPCIが有益であるというエビデンスはない。
こうした状況下において，同講師は「FFRはエビデンスの代替とするに最も信頼のおけるものではないか」と考えており，「これまで得られたFFRに関する知見に基づいて治療方針を決定していくFFR based interventionを推進していくことが，冠動脈狭窄病変のよりよい治療につながると考えている」と結んだ。
出典 Medical Tribune 2009.2.26
版権 メディカル・トリビューン社
他に
ふくろう医者の診察室http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
（一般の方または患者さん向き）
「井蛙内科/開業医診療録（３）」2008.12.１１～ http://wellfrog3.exblog.jp/
「井蛙内科/開業医診療録（２）」2008.5.21～ http://wellfrog2.exblog.jp/
「井蛙内科/開業医診療録」 ～2008.5.21 http://wellfrog.exblog.jp/
（内科医向き）
があります。
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