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最近、高血圧患者の心血管イベント増加因子として夜間高血圧が問題となっています。
先月発表されたＪＳＨ２００９でも、家庭血圧測定の重要性や夜間高血圧の臨床的意義についてクローズアップされました。
きょう勉強した論文はまさにタイムリーな内容です。
治療抵抗性高血圧患者では夜間高血圧のチェックが必要であるという結論です。
実際２４時間の血圧測定は患者さんにとってはかなりの負荷になると思います。
これは私の勝手な思い込みかも知れませんが、せめて午後の診療の際に装着して朝返却に来院していただくということぐらいは考えたいと思います。
この検査の重要性の啓蒙が何より大切ですが、そこが一番大変かも知れません。
気づくと自然に、患者さんの前で卑屈になっている自分がいます。
大病院と違って個人開業医の場合、医者・患者の力関係（？）は圧倒的に後者が上です。
治療抵抗性高血圧
自由行動下血圧測定で心疾患リスクを予測
リオ・デ・ジャネイロ連邦大学（ブラジル・リオ・デ・ジャネイロ）のGil F. Salles博士らは，治療抵抗性高血圧患者の自由行動下血圧測定（ABPM）は心疾患発症および関連死の予測に役立つが，外来血圧は心疾患リスクの予測には有効ではないようだとArchives of Internal Medicine（2008; 168: 2340-2346）に発表した。
夜間血圧が危険因子として優れる
■高血圧患者の約10～30％に見られる治療抵抗性高血圧患者は，利尿薬を含む3種類以上の降圧薬を投与しても血圧が高いままである。
白衣高血圧の可能性もあるため，その管理にはABPMを用いることが重要となる。
■Salles博士らは，1999～2004年に治療抵抗性高血圧の外来患者556例を調査した。
診察後，患者は 24時間ABPM（日中は15分間隔，夜間は30分間隔）による血圧測定と，2007年12月まで年に3～4回以上フォローアップ検査を受けた。
■その結果， 4.8年間（中央値）のフォローアップ後，109例（19.6％）が心血管イベント発症または心血管疾患により死亡した。
死亡は70例（12.6％）で，そのうち46例（8.3％）は心血管疾患によるものであった。
■外来血圧値はこれらのイベントのいずれも予測できなかったが，自由行動下血圧が収縮期血圧（SBP）および拡張期血圧（DBP）ともに高い場合，致死的および非致死的心イベント発症率と相関性が認められた。
この関係は外来血圧および心疾患の他の危険因子で調整した後も認められた。
■時間帯別に見ると，夜間血圧は昼間血圧よりも心イベント予測に優れていた。
夜間のSBPが22mmHg増加すると心イベントリスクは38％増加し，DBPが14mmHg増加すると同リスクは36％増加した。
■今回の研究結果から，治療抵抗性高血圧患者ではABPMを行う重要性がますます高まった。
また，夜間血圧は昼間血圧よりも心血管危険因子として優れていると見られるため，ABPMは24時間継続し，昼間血圧値と夜間血圧値は個別に解析すべきである。
今回の研究では夜間高血圧の管理に特化した治療を行うことで，従来の昼間血圧管理を目的とした治療より心血管系の予後が改善されるか否かという疑問が生じたが，これは今後の介入試験で検討すべきだ（Salles氏）。
出典 Medical Tribune2009.2.5
版権 メディカル・トリビューン社
＜ある日の講演会の走り書きメモ＞
「尿細管機能に基づいた降圧治療戦略」その①
■CKDは進行性疾患であり、かつ集学的治療が必要である。
■高血圧と蛋白尿がCKD進行のリスクファクターである。
■GFR低下度と平均血圧は比例関係にある（Bakris）。
■RENAAL試験の紹介
■DROP試験の紹介
（用量依存性のARBの蛋白尿減少効果）
■ARBの抗酸化作用
■テンポール・・・ラットにしか使えない酸化ストレス抑制剤
＜参考サイト＞
「ディオバン®」、2型糖尿病を伴う高血圧患者のタンパク尿を減少
http://www.novartis.co.jp/news/2006/pr20061116_02.html
全ての投与量で、「ディオバン」は効果的な降圧を達成
高用量の「ディオバン」で大幅なタンパク尿の減少と高い忍容性が認められる
スイス・バーゼル、2006年11月13日 –ノバルティスは、「ディオバン®」（一般名：バルサルタン）が、2型糖尿病を合併した高血圧患者におけるタンパク尿（尿中へのタンパク質排泄）を有意に減少させることを示す新データを発表しました。
Hollenberg NK, Parving H-H, Viberti G, Remuzzi G. The Diovan Reduction Of Proteinutria (DROP) study: albuminuria response to high-doses of valsartan in type 2 diabetes mellitus. Oral presentation at: American Heart Association Scientific Session, Chicago, November 12-15, 2006.
この結果はDROP (Diovan Reduction Of Proteinuria)という新たな試験によって得られたものであり、米シカゴで開催された米国心臓病協会（ＡＨＡ）の年次学術集会で発表されました。
DROPは、糖尿病を伴う高血圧患者におけ腎機能の悪化を示す指標であるタンパク尿におよぼす「ディオバン」の影響を検証するために行なわれた、過去最大かつ最長の試験であり、これにより、タンパク尿は「ディオバン」の投薬量に依存して減少するけれども血圧とは無関係であることが示されました。
米ボストンにあるブリガム・ウィメンズホスピタルの医学教授であり治験統括医師であるノーマン・ホーレンバーグ医学博士（Norman Hollenberg, M.D., Ph.D., Professor of Medicine at Brigham and Women’s Hospital in Boston）は次のように述べています。
「多くの2型糖尿病患者さんは高血圧も併発しており、その４割が糖尿病性腎症を発症しています。DROPでは、低用量よりも高用量の『ディオバン』のほうが、よりタンパク尿を減少させるということが示されました。」
http://www.diabetes.org/uedocuments/ADACardioReview_2.pdf
Diabetes Overview
http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/overview/index.htm
Aldosterone: Conference Report
http://www.aldosterone.jp/conference_report/080511/j16/index.php
（抗酸化剤テンポールを使った実験系が紹介されています。エプレレノンについてのかなり充実したサイトです）
第80回日本内分泌学会クリニカルアワー
ステロイドホルモンと心血管酸化ストレス
http://endo80.umin.jp/CH/C-2.pdf
[PDF] 第 18 回 腎とフリーラジカル研究会
http://www.google.co.jp/search?hl=ja&q=酸化アルブミン&btnG=Google+検索&lr=&aq=f&oq=&aq=f&oq=
（現在の腎関連学会のホットなテーマを知ることができます）
