葦の髄から循環器の世界をのぞく

周知のごとく日本高血圧学会は，高血圧治療ガイドライン2004年版の改訂版として，2009年版（JSH2009）を発表しました。 前回からの5年の間にいくつかの重要な大規模臨床試験が行われ、新たなエビデンスが見つかっています。 おもな改訂点としては，血圧分類に正常高値血圧を，危険因子にメタボリックシンドロームと慢性腎臓病（CKD）を加え，それらを含めてリスク分類を刷新したことが挙げられています。 また，家庭血圧測定の意義がより強調され，家庭血圧による降圧目標が初めて設定されたことも注目されています。 きょうは野田医院（東京都）の野田汎史院長のインタビューを交えた記事で勉強しました。

高血圧治療ガイドラインが改訂 改訂ポイントを踏まえた，これからの高血圧診療への対応
正常高値血圧からリスク層別化し早期の治療的介入を図る
■正常高値血圧をリスク分類に加えることにより，より早期から厳格な降圧を図る姿勢が強く打ち出されている（野田氏）。

実地医家の意見をよく反映
■日本高血圧学会の高血圧治療ガイドライン作成の基本方針は，専門医だけでなく実地医家でも，日常診療で十分に活用できることである。
JSH2009でもこの基本方針は踏襲され，そのために，改訂作業に際しては実地医家の意見がおおいに参考にされた。

■具体的には，ガイドライン作成委員会による改訂案がウェブ上で公開され，それに対して実地医家が自由に意見を述べられるようにしたことである。

■実際に，JSH2009の改訂点の1つである家庭血圧による降圧目標の設定は，実地医家からの強い要望を受けたものである。
正常高値血圧を加えてリスク分類を刷新

■JSH2009における大きな改訂点の1つは，リスク分類が刷新されたことである（表1）。

まず，血圧分類に新たに正常高値血圧（130〜139/85〜89mmHg）が加わり，従来の3群分類が4群分類となった。
なお，従来の血圧分類における軽症・中等症・重症高血圧という名称は，それぞれI度・II度・III度高血圧と変更された。 　
■血圧以外の心血管病の危険因子としては，新たにメタボリックシンドロームとCKDが加わった。
血圧以外の心血管病の危険因子はリスク第一層〜第三層に分類され，これと血圧分類との組み合わせで心血管リスクは，
(1)付加リスクなし
(2)低リスク
(3)中等リスク
(4)高リスク
−の4群に層別化された。

■正常高値血圧であってもメタボリックシンドロームを伴うリスク第二層は中等リスク，糖尿病，CKD，臓器障害，心血管病などを伴うリスク第三層は高リスクと判定され，治療の対象となる。 特に高リスク群では生活習慣の修正と同時に，直ちに降圧薬治療が開始される。 　

■現在のところ，正常高値血圧に対する降圧薬治療開始の妥当性を示す確固たるエビデンスは存在しない。
しかし，正常高値血圧が至適血圧（＜120/＜80mmHg）や正常血圧（＜130/＜85mmHg）に比べて心血管病の発症率が高いことは，内外の疫学研究から明らかだ。 　

■心血管病のさらなる予防を期すためには，軽症高血圧（140〜159/90〜99 mmHg）から介入したのでは遅いという感覚は，多くの臨床家が抱いていた。
正常高値血圧をリスク分類に加えることで，より早期からの治療的介入を図る姿勢が強く打ち出された（野田氏）。

正常高値血圧でも高リスク例は臓器障害の把握を
■血圧分類に正常高値血圧が，危険因子にメタボリックシンドロームとCKDが加わったことで，高血圧診療におけるリスク層別化には，これまで以上に留意すべきことが多くなった。
特に正常高値血圧におけるリスク層別化には，とまどう面も出てくると思われる。 　

■高血圧の診断は，問診，身体所見，臨床検査の組み合わせにより行われる。
問診では，現病歴，治療歴，家族歴などに加えて，できるだけ生活習慣の把握に努めることが重要である。
臓器障害や心血管疾患の病歴を聴取することも忘れてはならない。 　

■身体所見では，血圧は言うまでもなく，身長・体重を測定し，BMIを算出して，全身性肥満の程度を評価する。
腹囲を測定し，メタボリックシンドロームの存在の把握にも努める。 　

■臨床検査は個人の心血管リスクの総合評価と，二次性高血圧の診断につながる検査を，費用効果を考慮して行う。

■JSH2009では，高血圧患者の初診時と降圧療法中に少なくとも年1回は実施すべき一般検査として，尿検査，血液検査としては血球検査のほか，血液尿素窒素，クレアチニン，尿酸，Na，K，Cl，トリグリセライド，HDLコレステロール，総コレステロール，LDLコレステロール，空腹時血糖，GOT，GPT，γGTP，eGFR（mL/分/1.73㎡）を挙げている。

■胸部X線写真（心胸郭比），心電図（左室肥大，ST-T変化，心房細動などの不整脈）も必須である。 　

■正常高値血圧であっても糖尿病や心血管病のある高リスク例では，臓器障害の評価も必要になる。 そのためには，HbA1C測定や眼底検査，微量アルブミン排泄量測定なども推奨される。

■心臓の評価では心臓エコー，血管の評価では頸動脈エコーや脈波伝播速度（PWV）の有用性が非常に高い（野田氏）。

検査を介して治療へのモチベーションアップを
■高血圧の診断では，本態性高血圧と二次性高血圧を鑑別することも重要な課題である。 問診，身体所見，臨床検査などから内分泌性高血圧が疑われる際の精査としては，血漿レニン活性，血中アルドステロン，コルチゾルなどの測定，腹部エコーなどがある。

■最近の研究で，これまで本態性高血圧とされてきたもののなかにも，原発性アルドステロン症（PA）による二次性高血圧が多く含まれていることが明らかになってきた。

■睡眠時無呼吸症候群による二次性高血圧が疑われる際には，夜間経皮酸素分圧モニタリングや睡眠ポリグラフィーの精査が望まれる。 　

■臨床検査で実地医家が心がけておきたいもう1つのことは，検査をしたら，その意義を患者によく説明することである。

■検査は，それを介して患者さんの病識を高め，治療へのモチベーションを高める絶好の機会。このことに時間を惜しまないことが，結局は患者さんと医師の信頼関係を築き，治療をよりよい方向へ導く（野田氏）。

＜関連サイト＞
高血圧治療ガイドライン２００９ その１（１/２） http://blog.m3.com/reed/20090123/_2009
高血圧治療ガイドライン２００９ その２（２/２） http://blog.m3.com/reed/20090124/1

出典　Medical Tribune 2009.1.29
版権　メディカル・トリビューン社
＜番外編＞　PROBE法の功罪
（東京北社会保険病院臨床研修センター　名郷直樹センター長）
■PROBE　prospective randomized open blinded endpointの略
■従来のRCTでは，患者も医師も割り付けが知らされていない二重盲検法が採用されている。
これに対し，最近の日本のRCTでは患者も医師も割り付けを認識しているが，アウトカムの評価者が割り付けを知らないPROBE法が採用されている。
■日本でPROBE法がよく用いられるのは、コストの問題もあるが，既に保険の認可を得た薬剤を用いた介入試験でプラセボとの比較を行うのは制度上無理があるため（名郷センター長）。
■利点は，日常臨床に近い設定であることが挙げられる。
二重盲検の場合は，通常の診療では使用されることのないプラセボ薬が投与されるが，PROBE法では治療群と未治療群に分かれているため，患者の心理効果も含めた実際の治療全体の効果を見極める点では二重盲検より適していると言える。
■PROBE法の問題点は，医師・患者が割り付けを知っているが故の情報バイアスである。
■試験を実施する医師が患者の割り付けを知っているため，イベントの発生を判定する際にバイアスがかかりやすい。
■心筋梗塞や脳卒中，死亡といっただれでも判断できるエンドポイントについては問題がないが，心不全による入院や血行再建術など，医師の判断によって左右されるようなエンドポイントを含めると，バイアスがかかりやすくなる（表）。
■心血管イベントの少ない日本人を対象にした試験で，厳格なイベント設定のみで結果を出すのは難しい。
例えば，スタチン系薬の効果を北欧において検討したWOSCOPSにおける非致死性心筋梗塞（MI）の発症率は5年で6.5％程度だったのに対し，日本で行われたMEGAスタディでは1.5％程度にとどまり，MIのみをエンドポイントにした試験を行うとすると数万規模の試験が必要になってしまう。
日本では，表に挙げられているすべてのエンドポイントを結合して設定せざるをえないのが実状だ。
■日本でPROBE法を行う際に気を付けるべき点は、試験を行う医師側はPROBE法のバイアスリスクを認識し，特に不適切なアウトカムについて公正に評価することである。
■試験を読み解く側も，エンドポイント項目を確認し，不適切なアウトカムが含まれている場合は，全体の結果が個々の「適したアウトカム」でも同じ傾向が認められているのかどうかを確認する必要がある。
MEGAスタディでは，全体のイベント発生数自体は少ないものの，心筋梗塞や死亡といった個々のアウトカムが同様の傾向を示していた。
■日本のようにハードエンドポイントが少なく，絶対的な治療効果が小さい状況では，観察研究ではなくRCTでないと検討が困難なのは間違いないが，現場の臨床から見ると，PROBE法によるRCTでも現実味の少ない環境での結果と言える。

出典　Medical Tribune 2009.1.29
版権　メディカル・トリビューン社

＜PROBE法　関連サイト＞
PROBE法
http://www26.atwiki.jp/wikijournal/pages/80.html
■PROBE法では死亡、心筋梗塞、脳卒中などのハードエンドポイントでなければ、バイアスの影響を受けやすくなってしまうのである。

バルサルタン(ARB)は心血管疾患のリスクのある患者でリスクを減らす可能性がある(Jikei Heart study) 2007年 Lancet 治療 RCT
http://www26.atwiki.jp/wikijournal/pages/79.html
■この試験ではPROBE法で用いるべきではない、「～の入院」がエンドポイントに含まれているため研究デザインとして不適格である。実際に、たとえば「狭心症による入院」は3.4%→1.2％とかなりの違いがあるが、「心筋梗塞」は1.2%→1.1%とほとんど違いがない。
■この論文にはもう１つ大きな問題がある。
それについては、次の本に詳細が記されている。
名郷直樹．「人は死ぬ」それでも医師にできること．医学書院

[PDF] JIKEI HEART STUDY と PROBE 法（070518）
http://rockymuku.sakura.ne.jp/zyunnkannkinaika/JIKEI%20HEART%20STUDY%20to%20PROBEhou.pdf

大規模臨床試験は治療と医師の意識をどのように変えたか
http://www.ebm-library.jp/circ/roundtable.html
■狭心症やTIA（一過性脳虚血発作）はエンドポイントとしてPROBE法になじみません。
PROBE法を用いるのであれば途中の医師の介入の程度を限定するか，介入度を公表するなどの措置をとる必要があると思います。
（「循環器トライアルデータベース」開設5周年記念座談会ということで斯界の権威が含蓄深いお話をしています）

他に
ふくろう医者の診察室http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
（一般の方または患者さん向き）　
「井蛙内科/開業医診療録（３）」2008.12.１１～ http://wellfrog3.exblog.jp/
「井蛙内科/開業医診療録（２）」2008.5.21～ http://wellfrog2.exblog.jp/
「井蛙内科/開業医診療録」　～2008.5.21 http://wellfrog.exblog.jp/　
（内科医向き）
があります。