葦の髄から循環器の世界をのぞく

兵庫県立尼崎病院循環器内科の佐藤幸人先生のアルドステロンと重症心不全についての記事で勉強しました。

アルドステロン拮抗薬はすべての重症心不全患者に追加投与を検討すべき
死亡率改善と抗心筋リモデリング作用を期待
ミネラロコルチコイド受容体に拮抗する薬剤が心不全治療において重要な意義
■慢性心不全患者の病態生理を踏まえた治療戦略において，レニン-アンジオテンシン-アルドステロン（RSS）系の抑制は，交感神経系の抑制とともに重要である。
しかし，慢性心不全患者にACE阻害薬やアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）を投与した場合，一部の患者では一時的に血中アルドステロン値は低下するが，やがて再上昇するアルドステロンブレイクスルー現象が認められることが報告されていた（J Card Fail 1996; 2: 47-54）。

■現在，アルドステロンはミネラロコルチコイド受容体（MR）を介して直接，心筋肥大と線維化に働き，心筋リモデリングを発生させると推測されている（N Engl J Med 2001; 345: 1689-1697）。
このため，スピロノラクトンやエプレレノン（MR選択性が強い）などMRに拮抗するアルドステロン拮抗薬が心不全治療において重要な意義を持つことになる。

■Eur Heart J 2008年12月9日オンライン版に掲載されたアルドステロン拮抗薬に関する報告をまとめた系統的レビューでも，心不全治療における有用性が示されている。

RALES，EPHESUS試験では心不全，心筋梗塞患者への投与で死亡率が15～30％低下
■アルドステロン拮抗薬の代表的な大規模試験にはRALESとEPHESUSがある。

■RALES試験では1,663例の左室駆出率（EF）35％以下の心不全症例を対象に，スピロノラクトン25mg群とプラセボ群に割り付けた結果，心不全死，突然死を含む30％の死亡の減少（P＜0.001）がスピロノラクトン群で認められた（N Engl J Med 1999; 341: 709-717）。

■この試験の当時はβ遮断薬の処方率は低く，約10％であった（ACE阻害薬は94％）。
また女性化乳房はスピロノラクトン群で男性の10％に認められた。

■EPHESUS試験では心筋梗塞発症後3～14日，EF40％以下の患者6,632例がエプレレノン群とプラセボ群に割り付けられ，その結果，突然死を含む15％の死亡の減少がエプレレノン群で認められた（N Engl J Med 2003; 348: 1309-1321）。
この試験でのACE阻害薬，β遮断薬の処方率はそれぞれ87％，75％であった。
女性化乳房はエプレレノン群とプラセボ群で差は認められなかった。

アルドステロン拮抗薬の系統的レビューでは総死亡を20％抑制
■アルドステロン拮抗薬には抗線維化作用，抗心筋リモデリング作用が期待されている。

■RALES試験ではサブ解析として心筋間質のコラーゲン合成と分解の指標として血中可溶性コラーゲンが測定され，血中III型プロコラーゲンアミノ末端ペプチド（PIIINP）が予後予測指標であることと，スピロノラクトンが経過中にPIIINPを抑制することが報告されている（Circulation 2000; 102: 2700-2706）。

■この結果から，スピロノラクトンはアルドステロンによる心筋の線維化を抑制することにより致死性不整脈の発生を抑制し，突然死を予防する可能性が考察された。
また少数例の検討ではあるが，スピロノラクトン投与で心室性期外収縮，心室頻拍の減少も報告されている（Am J Cardiol 2000; 85: 1207-1211）。

■薬剤の抗心筋リモデリング作用は，従来ACE阻害薬に上乗せしたβ遮断薬の効果についておもに検討されてきた（Am J Cardiol 2005; 96: 10L-18L）。
抗心筋リモデリング作用がアルドステロン拮抗薬にあるかどうかは，ARBに抗心筋リモデリング効果があるかどうかと同様に，現在検討中の課題である。

■少数例の検討においてスピロノラクトンにEF改善，左室容量の改善が見られることが報告されており（J Am Coll Cardiol 2001; 37: 1228-1233，Circulation 2003; 107: 2559-2565，J Am Coll Cardiol 2007; 50: 591-596），前述のEur Heart J オンライン版掲載論文によると，アルドステロン拮抗薬の投与により総死亡の相対リスクは20％抑制され，EFは3.1％の改善が見込めることが報告された（図）。

■以上から，アルドステロン拮抗薬は重症心不全患者においてACE阻害薬，β遮断薬に上乗せしても，さらなる死亡の減少が期待できる有用な薬剤だと言える。

■心不全の最新のガイドラインである欧州心臓病学会（ESC）の「急性，慢性心不全の診断と治療のガイドライン2008」（Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442）では，アルドステロン拮抗薬はEF 35％以下の重症心不全患者では禁忌事項がない限り，高カリウム血症，腎機能に注意して投与を検討すべき（ACE阻害薬，β遮断薬に上乗せ）と記載された（class I，エビデンスレベルB）。

■現在進行中の試験としてエプレレノンの抗心筋リモデリング作用を検討するREMODEL，軽症心不全患者を対象としたEMPHASIS-HF，収縮機能が保持された心不全患者にスピロノラクトンを投与するTOPCATが進行中であり，結果が待たれる。

http://mtpro.medical-tribune.co.jp/mtpronews/doctoreye/dr090101.html
出典　MTpro  2009.1.7
版権　メディカル・トリビューン社

＜番外編＞
レセプトオンライン請求義務化は違憲」医師ら961人が国を提訴
1人あたり110万円の損害賠償求める
http://mtpro.medical-tribune.co.jp/mtpronews/0901/090110.html
レセプト（診療報酬明細書）のオンライン処理を義務化するという厚生労働省（厚労省）省令は憲法に保障される「営業の自由」の侵害として，全国の医師や歯科医師ら961人が国を相手取り，オンライン化の義務がないことの確認と，1人あたり110万円の損害賠償を求める集団訴訟を昨日（平成２１年1月21日），横浜地裁に起こした。
＜コメント＞
これって本来は日本医師会、日本歯科医師会がやるべきことではないですか。
これらの会が機能不全に陥っていることを正しく物語るものです。
医師不足解消のための僻地での研修が義務化されれば、これも憲法違反のはずです。

＜自遊時間＞
昨夜、番組表も見ずに何気にチャンネルを回していたらエール大学の風景が写っていました。
なんだか面白そうな番組だなと直感しました。
どうやらドキュメンタリーのようで、ナビゲーターが美人バイオリニストの高嶋ちさ子ということもあり、一杯やりながらつい見続けてしまいました。
番組を見られた方も多かったのではないでしょうか。
タイトルは後で調べて判ったのですが、「歴史ドキュメンタリー　海を渡ったサムライ　朝河貫一　日本に警鐘を鳴らした真の国際人」というＢS朝日の番組でした。

高嶋ちさ子女史についてもちょっと調べてみました。

高嶋ちさ子
http://www.starblog.jp/sid-1082.html
■イェール大学音楽学部大学院修士課程アーティスト･ディプロマコース修了。
■父の高嶋弘之は東芝EMIの元ディレクターで、ビートルズを日本に紹介した人物。その兄が俳優の高島忠夫であり、高嶋政宏・政伸兄弟とはいとこの関係にある。
■自動車（特に高級車）の路上駐車が許せず、常に付箋を持ち歩いて、「こんな高級車を買う金があるのに駐車料金払えないんですか」という意味の文を書いて貼り付けるようにしている。また、すぐに通報できるように携帯電話のアドレス帳には各警察署の電話番号が登録してある。
■道ですれ違った人が気に入らない人だと、わざわざ戻ってその人に「あなたのそういうところが気に入らないんです」と言ってから通り過ぎる。
■小さい頃から男の子を泣かせて遊んでいた。小1の時にはクラスの男子全員を泣かすという快挙を達成。泣かす理由は特になく、「あいつ、未だ泣かせてないから、どれくらいで泣くか試してみよう」程度のものだった。
■ミッション系の小学校のため、夜寝る前にお祈りすることが決められていたが、小3の頃はクラス全員が「明日はちぃちゃんに意地悪されませんように」とお祈りしてから寝ていた。
■桐朋学園時代のあだ名は「悪魔」。イェール大学留学中は日本の知り合いがいないにもかかわらず、「デビル」とあだ名がついた事に、当人も驚いた。

さて、番組の中で矢吹晋氏が朝河貫一を語っていました。
中国に関する研究家だったのでどうしてだろうと少し疑問を持ちました。
たまたま、同姓の方がきょう受診されたので、「珍しいお名前ですね」と聞くと、その患者さんは「福島県に多い名前で私も福島県の出身です」という答え。
朝河貫一は福島県二本松市の出身で、矢吹晋氏も福島県の出身。
合点がいきました。

BS朝日 - 海を渡ったサムライ朝河貫一
http://www.bs-asahi.co.jp/asakawa/

朝河貫一・『日本の禍機』とコスモポリタニズム
http://web.sfc.keio.ac.jp/~endo/asakawa_kanichi2.htm

朝河貫一
http://ja.wikipedia.org/wiki/朝河貫一

「「驕る日本」と闘った男−日露講話条約の舞台裏と朝河貫一」
http://www.ifsa.jp/kiji-sekai-asakawa.htm

朝河貫一『日本の禍期』の復刻
http://www.wul.waseda.ac.jp/PUBS/fumi/12/12-14.html

イェール大学
http://ja.wikipedia.org/wiki/イェール大学
■アメリカの大学としては3番目に古い。モットーは"Lux et Veritas"（ラテン語「光と真実」） である。アメリカで最初に設立されたハーヴァード大学では単にVeritas（「真実」）であったが、ハーヴァードの世俗化を批判して創設されたイェールではこれにLux（「光」）を付け加えた。
■US NEWS RANKINGS（学部課程のランキング）では毎年ハーヴァード大学、プリンストン大学と共に3位以内に入り、米国を代表する名門大学として不動の地位を保っている。これら3校はBIG3と呼ばれ、また頭文字を創立年順に並べてHYPと略記されることもある（西海岸の名門スタンフォード大学を加えたBIG4、HYPSという略称も用いられることがある）。
■ニューイングランドの植民地で最初に創設されたハーヴァード大学が堕落してしまった（つまり、「リベラル」になってしまった）と考えてハーヴァード当局に反旗を翻した会衆派の人々により創設された（ちなみに、後にイェールも堕落してしまったと考えた人たちがプリンストン大学を創立する。プリンストン大学総長は初代から第3代までイェール出身である）。現在に至っても、「リベラル」であるとされるハーヴァード大学と比較して保守色が強いと考えられている（ただし、アメリカ全体の中では中西部などと比較してリベラルであると言える）

他に
ふくろう医者の診察室http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
（一般の方または患者さん向き）　
「井蛙内科/開業医診療録（３）」2008.12.１１～ http://wellfrog3.exblog.jp/
「井蛙内科/開業医診療録（２）」2008.5.21～ http://wellfrog2.exblog.jp/
「井蛙内科/開業医診療録」　～2008.5.21 http://wellfrog.exblog.jp/　
（内科医向き）
があります。