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戯れ言たれる侏儒

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冠動脈疾患とARBによる降圧療法　その２（２/２）

戯れ言たれる侏儒 / 2008.10.03 00:01 / 推薦数 : 1

冠動脈疾患患者さんの予後を考える
～ ARBによる降圧療法への期待～　　（後編）
金谷　
私たちが現在診療している多くの患者さんは，すでに心血管イベントを起こしており，２次予防治療が主体です。
今後は冠動脈疾患の長期予後を考慮すると，動脈硬化の進展予防を考慮した１次予防がさらに注目されるでしょう。
すでに，高血圧や糖尿病の発症早期から薬物介入することの重要性が示された試験も報告されています。
例えばTROPHY試験では，pre-hypertensionの時期からRA系が活性化していることが示されました。
RA系が活性化した状態では，動脈硬化が進行していきますので，高血圧発症早期から薬物介入することが大切です。

木村　
より軽症の段階から薬物介入したほうが，治療効果も大きいと考えます。
治療期間が長くなるので，コンプライアンスのよい薬でなければならず，費用対効果も加味して総合的に薬剤を選択し，20年30年先を見据えた1次予防治療が大切でしょう。

角田　
2次予防治療では，全身の包括的な治療が必要です。COURAGE試験では，薬物療法をしっかりと行えばPCIを追加施行しても低リスクの安定虚血性心疾患の生命予後が変わらないとし，薬物療法の重要性を示しています。
この試験では5年後の血圧値を，122/70mmHgまで下げており，私たちが考えている以上に血圧は厳格にコントロールしなければいけないのかもしれません。
また，RA系抑制薬は約80％に用いられています。
欧米・日本ともガイドラインにはACE阻害薬が第一選択薬に位置づけられ，CAD患者さんにはRA系抑制薬を用いることが標準治療になっています。
昨年発表されたHIJ-CREATE試験でも，標準治療群の71％にACE阻害薬が投与されていました。
このような状況下でも，カンデサルタン群は腎機能障害（Ccr＜60）患者さんの心血管系イベントの発症を21％有意に抑制し，糖尿病の新規発症を63％抑制しました。
忍容性を考えても，ARBが今後のCAD患者さんの降圧療法の中心になると考えています。
　
また，運動療法がPCIよりも予後を改善することを示した試験もあります。
したがって，CAD患者さんに運動の重要性を認識していただき，心臓リハビリテーション等により運動の機会を作ることも必要でしょう。
いずれにしろ，PCIはあくまでも局所の治療ですので，長期予後を考えると全身の包括的な治療が必要です。
　
熊本大学の調査では，十分な薬物治療を行ったCAD患者さんの予後規定因子は，心機能の低下，糖尿病，CKDでした。
それぞれエビデンスに基づいて，心機能低下に対してはRA系抑制薬やβ遮断薬，腎機能にはARB，糖尿病にはピオグリタゾンを中心に用い，私たち循環器科医も血圧・血糖・脂質の管理を積極的に行っていくべきだと思います。

山口　
HIJ-CREATE試験は，日本人を対象に日本の医療制度の下で実施しているので，私たちの日常診療に非常に反映しやすい試験だと思います。
現在，私たちが実施しているDES留置例の予後を検討する4C trialにも大きな期待を寄せています（図5）。

これまで，1,000例規模でDES留置例の予後を前向きに検討したtrialは報告されていませんので，非常に意義があると思います。
前向き研究では，より精密に詳細なデータを集めることが可能であり，DESのメリット・デメリット以外にも，イベント発症率や血栓症も含め，そこから派生する日本人オリジナルの多くのデータが得られることと期待しています。
年齢別，リスクファクター別に解析することにより，日本の現状を知ることもできるでしょう。

小川　
本日は，インターベンションを専門とする先生方から局所の治療だけでなく，標的以外の血管，さらには全身管理の重要性をご指摘いただきました。非常に意義深い座談会であったと思います。
出典　Medical　Tribune　2008.9.25
版権　メディカル・トリビューン社

＜診察椅子＞
ここ数週間前から、頚動脈エコー検査を毎日のようにやっています。
対象の多くは以前から通院していただいている患者さんです。

http://blog.m3.com/reed/20080930/1

毎日のように「知らぬが仏」だった頚動脈病変が見つかり、経験も少ないため思案投げ首です。
要するに、脳外科への紹介がどのあたりからかがわからないからです。
急いで勉強が必要です。

８５歳　男性
７　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　７９歳　女性

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　７７歳　男性

＜自由時間＞
ｍ３.ｃｏｍでは「裁判員制度」についてはあまりとりあげられないようです。
以前に他のブログでとりあげてみましたが、人を裁きたくないという信念を一方的に国が強制的に踏みにじむことに強い違和感を持っていました。

http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy/archive/2008/01/20

正直、開業医として休診して出廷することも嫌です。
ところが、昨日所属医師会支部で「開業医は裁判員の対象からはずれる（免除）」という通達がありました。
これって本当でしょうか。
本当なら久しぶりのグッドニュースです。

しかし、それならば免除になる職業は多いはずです。
結局、暇（？）な人が狩り出されるということでしょうか。

読んでいただいてありがとうございます。
コメントお待ちしています。
他に
ふくろう医者の診察室
http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
（一般の方または患者さん向き）　
「井蛙内科/開業医診療録（２）」
http://wellfrog2.exblog.jp/?2008.5.21～
「井蛙内科/開業医診療録」～2008.5.21　
http://wellfrog.exblog.jp/　
があります。

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