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第17回日本心血管インターベンション学会学術集会（、平山治雄会長、２００８年７月３～５日、名古屋）の記事で勉強しました。
この学会は２００９年度中に日本心血管カテーテル治療学会との統合が予定されているようです。
日本心血管インターベンション学会と日本心血管カテーテル治療学会の共同企画としてシンポジウム「Very Late Stent Thrombosis（ＤＥＳ留置後１年以降に発生する遅発性ステント血栓症）の発症機序と対策」（座長：一色高明・帝京大付属病院教授、木村剛・京都大付属病院准教授）での発表からです。
遅発性ステント血栓症で３年間の追跡結果を報告
日本人は年率0.29％上昇で欧米人の２分の１
■ ｊ-Cypher研究の最新フォローアップデータ
天理よろづ相談所病院の中川義久氏は、日本人を対象に実施している患者登録研究「ｊ-Cypher」研究の最新知見やＤＥＳ留置後の検査所見から、日本人における遅発性ステント血栓症の最新データを報告した。
中川氏は、「j-Cypher」の最新フォローアップデータを示して、日本人は欧米人に比べてＤＥＳによる遅発性ステント血栓症が少ないことをあらためて紹介した。
中川氏によると、３年間追跡できた675人では、総死亡率は10.5％、心臓死5.4％、突然死2.2％となった。
ＡＲＣ基準に基づくステント血栓症発生率は、留置後１年以内で0.59％、２年以内で0.78％、３年以内で1.2％となった。その結果、30日後から３年までの遅発性ステント血栓症の発生率は年0.29％上昇することが分かった。
欧米では年0.6％でステント血栓症の発生率が上昇すると報告されており、日本の成績は２分の１程度と低いことが示された。
同試験の対象患者は１万2824人（登録患者数１万5155人）で、多枝病変や分岐部病変などの複雑病変を含む実臨床を反映した研究となっている。
日本の施設は技術が高く、ステント留置の成功率は99.8％となっており、同試験の１年間後の追跡率も96％と高い。
ＤＥＳの再狭窄率および標的病変再血行再建術（ＴＬＲ）施行率は、ＢＭＳに比べて明らかに低い。
しかし、ＢＭＳ留置後１年以内に再狭窄・ＴＬＲがなかった患者では、以後のステント血栓症はまったく発生していない。そのため、中川氏は一定期間を過ぎたＢＭＳ留置患者では「安定感がある」と印象を述べた。
ステント血栓症が発生した患者は、８割が心筋梗塞に、残りの２割が死亡に至り、極めて予後が悪い。
発生後30日以内に死亡することが多く、退院できても低心機能となり、死亡に至るケースが少なくない。
発生後１年での死亡率は26.7％、２年で30％という重大なイベントだ。
同試験でのこれまでの追跡では、１年以降の遅発性ステント血栓症が20症例で発生している。
抗血小板療法について検証した結果、アスピリンとチエノピリジン系薬の併用療法で25％、アスピリン単独で60％、両薬とも中止で15％だった。
31～181日についてさらに解析すると、アスピリンを中止した患者でステント血栓症の発生が有意に高い。
ただ、180日以降も２剤を併用した方がステント血栓症の発生は抑制されるものの、ステント血栓症は年率0.29％で上昇し、３年間の追跡では減衰傾向は依然として認められていない。
中川氏は「２剤併用の継続がステント血栓症を抑制するとの明確な裏付けはないが、チエノピリジン系薬の中止がステント血栓症のリスクになるということもできない」と解説。
少なくともチエノピリジン系薬を中止することでステント血栓症の発生率が上昇するというエビデンスはないことから、抗血小板療法の継続期間については「出血との相対関係で考慮すべき」との考えを示した。
出典 Japan Medicine ２００８.８.２９
版権 （株）じほう
■会長招待講演
欧州では２２種類のＤＥＳ 詳細な実証研究が必要
虚血性心疾患に対するＰＣＩ（経皮冠動脈インターベンション）とＣＡＢＧ（冠動脈バイパス手術）の研究動向 独ルートヴィヒ・マクシミリアン大（ミュンヘン大）のSigmund Silber教授
ドイツではＰＣＩの適応が拡大しており、ＰＣＩ施行例の90％にステントが留置されている。
ＥＳＣ（欧州心臓病学会）のガイドラインではＰＣＩとＣＡＢＧの死亡率は同等とされ、エビデンスレベルＡとして推奨されている。
ただ、ＰＣＩではイベント発生率や再狭窄率が高いことが問題点となっている。
欧州では22種類のＤＥＳが承認されている。
インターベンショニストは、安全性・有用性に関するデータを検証しながら７種類のＤＥＳを選択しているのが現状だ。Silber氏は「ステント同士を直接比較した試験は多数あり、メタ解析も行われているが、35％の研究に誤りがあった。
メタ解析についても詳細な実証研究が必要だ」とした。
評価項目は、臨床的なアウトカムの評価の方が心臓カテーテル検査による代替的な評価よりも統計学的な意義が高い。
ＥＳＣのＰＣＩガイドラインでは、厳格な大規模試験の結果のみを重視しており、日本で使用可能なTUXASとCypherとで、有用性に相違はないとされている。
抗血小板療法についてSilber氏は、アスピリンとクロピドグレルの併用療法をいつまで長期継続するかは、今のところ充分なエビデンスがないとした。
その上で、ドイツではクロピドグレルの後発医薬品が使用され始めたことや、TIMI-38試験で新薬のプラスグレルがステント血栓症の発症を48％抑制したものの、出血は増えたことなどを紹介した。
ＤＥＳとＣＡＢＧとの比較についても多くの研究が報告されている。
予後をみると、死亡率では両者に有意差はないものの、標的血管再血行再建術（ＴＶＲ）はＰＣＩの方が多いという結果が出ている。
ただ、部位や病変数などの条件を補正すると結果が異なる場合が多いため、「研究結果を鵜呑（うの）みにすることはできない」とし、ランダム化比較試験（ＲＣＴ）による検討が必要だと強調した。
ＤＥＳとＣＡＢＧを比較したＲＣＴは、８月末に開催されるＥＳＣで、SYNTAX試験での１年間の追跡結果が発表される。ＤＥＳ対ＣＡＢＧのＲＣＴの研究発表は同試験が初めてとなる。
出典 Japan Medicine ２００８.８.２９
版権 （株）じほう
＜きょうの一曲＞
うちのお父さん
http://jp.youtube.com/watch?v=YKZ9XXiiLa8
うちのお父さん（かぐや姫） 歌詞
http://www.kashizo.com/data/006ka/010_kaguyahime/009.html
読んでいただいてありがとうございます。
コメントお待ちしています。
他に
ふくろう医者の診察室
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（一般の方または患者さん向き）
「井蛙内科/開業医診療録（２）」
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「井蛙内科/開業医診療録」～2008.5.21
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