葦の髄から循環器の世界をのぞく

地方に比べて都市部の壮年男性では血清総コレステロール（TC）レベルが高く，1980年代の終わりごろから冠動脈疾患（CHD）が増加していることが報告された（J Am Coll Cardiol 2008; 52: 71-79）。
一般住民の観察研究によりCHDの増加が確認されたのはアジアでは初めてで，今回の知見は，欧米の生活様式が浸透しつつあるアジアの都市部を中心に，CHDが増加する予兆を示唆しているものと考えられる。

高血圧や糖・脂質代謝異常の増加が背景
コホート研究の対象は，大阪府八尾市M地区（2000年人口２万3,552人），秋田県I町（同6,116人）の40～69歳の地域住民。
２つのコホートは，全国でも有数の長期観察期間を有し，それぞれ都市部と地方のコホートとして，1964?2003年の循環器疾患の発症動向が明らかにされた。
　
冠動脈インターベンション（PCI）施行を含む心筋梗塞，心臓突然死をCＨＤと定義して発症率を調べたところ，都市部の男性では，CHDの年齢調整発症率（人口10万人対/年）が1980～87年の56から96～2003年は127に有意に上昇したことが判明した（図）。

一方，都市部の女性と地方の男性と女性についてはCHD発症率に一定の傾向は見られなかった。
　
男性のCHDは都市部，地方ともに1970年代まで増加傾向にあったが，80～87年にいったん減少し，88年以降は都市部のみで増加に転じている。
今回の分析をまとめた大阪府立健康科学センター健康開発部の北村明彦部長は，脳卒中予防対策が成果を上げた70～80年代に血圧が低下したことでCHDも減少したが，その後，都市部の男性で血清総コレステロールレベルが過度に上昇し続け，さらに高血圧，糖・脂質代謝異常などのリスク要因が集積してきたために，喫煙率の減少のみではCHD増加を抑制し切れなくなったのではないかと見ている。

管理職に多いイメージは過去のもの
従来は管理職に多いとされてきた心筋梗塞であるが，現在では一般住民にも珍しくなくなったことも注目点だ。
都市部男性の生活様式として，高カロリー・高脂肪食，身体活動の低下，職場での過重なストレスなどが一般化してきたことがうかがわれる。
　
対象地域は45年前から疫学研究が行われているため，行政や住民の健康意識が高く，周辺地区より健診受診率が高いことを考慮すると，都市部での平均的なCHD発症率はさらに高い可能性がある。
北村部長は「都市の生活環境下における心血管疾患対策として，個人の生活習慣に焦点を当てた従来の予防対策に加え，都市生活者が健康的な生活様式を選択しやすい環境整備など，集団に対する予防対策を強化する必要があるのでは ないか」と述べている。

わが国で実際に心筋梗塞が増加しているのか，社会的にも医学的にも大きな関心事であったが，その発生動向に関するエビデンスは乏しかった。
今回，大阪府立健康科学センター健康開発部の北村明彦部長らは，都市部において壮年男性の冠動脈疾患（CHD）発症率が増加しつつあることを明示した。
かつて東北や北関東の農村を中心に脳卒中が多発したように，CHDの発症動向にも地域特性があり，特に都市型の食・労働環境と密接に関係して発症することを物語っている。

地方は血清脂質上昇が緩やか
1964～2003年を５期に分け，健診データを用いて心血管リスク要因の推移を検討すると，都市部男性で，1988年以降CHDが増加に転じた背景が浮かび上がってくる（表）。

２期に比べ，2000年以降の５期では，喫煙率が３割近く減少し，収縮期血圧が有意に低下傾向にあるものの，血清総コレステロール（TC）値，拡張期血圧，BMIが有意に上昇する傾向にある。
高トリグリセライド（TG）血症，高血糖の比率は，いずれも３期から５期にかけて有意に増加し，５期ではいずれも22％に達した。
　
これに対し，地方男性では，血清コレステロール値は増加しているものの，５期においても平均値が198mg/dLと都市部男性の約20年前のレベルにある。
女性については，地方に比べて都市部でCHD発症率は高いものの，男性よりもはるかに低いレベルにあり，増加傾向も認められていない。

危険因子への社会的介入を
北村部長は，CHD増加に歯止めをかけるため，集団を対象とした予防対策を検討する必要性を指摘する。
米国心臓協会は，７月に集団を対象とした肥満対策をより重視する声明を発表し，高脂肪食や糖分の多い飲料の供給制限，飲食店の立地や地域デザインなどを検討し，より好ましい食品選択や運動の習慣化を支援する環境整備を呼びかけている。
　
日本ではこのような対策はまだ耳慣れないが，深夜も多くの店舗が営業する都市の生活環境は，知らず知らずのうちに食品選択に影響を与えている。
同部長は「例えば，大盛りブームに乗って，昔に比べて大きなデザートや惣菜が多く売られるようになった。
大きなサイズの食物を当たり前と思って食べ続けた子供たちが，将来脂質異常症になっても，これを自己責任と捉えるのには，もはや限界を感じる。
集団を対象とした予防対策は，規制と受け止められて物議をかもすかもしれないが，疾病対策の観点から社会的な議論を深めて，国レベルの対策につなげることが求められる」と述べている。

出典　Medical　Tribune　2008.8.28
版権　メディカル・トリビューン社

＜コメント＞
このような、どちらかというと地道な疫学研究がJACC誌にaceptされることに驚きを感じます。

＜自遊時間＞
「お互い顔の見える医療」については、先日
末梢血管インターベンション
http://blog.m3.com/reed/20080830/1
で触れました。

それに関連したお話を少ししたいと思います。

私は現在、多発性嚢胞腎（PCKまたはPKD）の姉妹（実は母親も同病）の症例を診察しています。
妹さんは腹満感と腹痛で悩んでみえます。
彼女の場合は巨大肝嚢胞の合併があります。
ある病院の泌尿器科へ紹介したのですが、けんもほろろの扱いで戻ってみえました。
そんな中、数日前に某病院の腎臓内科部長の講演会を聴きにいきました。
その部長とは面識はありません。
講演後の懇親会の席で、その症例について思い切ってお話しました。
腎臓専門の先生だけに数多くの症例を経験してみえました。
早速、紹介できる病院があること、脳卒中合併が多いから血圧コントロールをきちんとすること、脳MRAを検査する必要があることなどを親切にご教示いただきました。
早速その先生に紹介し、紹介状を書いていただくようにお願いしました。
患者と意思疎通が図れた時はもちろんうれしいのですが、医師同士で心が通うこともとてもうれしいものです。
それは医師になってよかった思う瞬間でもあります。
そんな瞬間があまりないのは寂しいことですが。

読んでいただいてありがとうございます。
コメントお待ちしています。
他に
ふくろう医者の診察室
http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
（一般の方または患者さん向き）　
「井蛙内科/開業医診療録（２）」
http://wellfrog2.exblog.jp/?2008.5.21～
「井蛙内科/開業医診療録」～2008.5.21　
http://wellfrog.exblog.jp/　
 があります。