葦の髄から循環器の世界をのぞく

きょうは「肥満者や高齢者の心血管系イベントに対する一次予防・二次予防」について勉強しました。

特別企画
Round Table Discussion
日本人の心を護る
虚血性心疾患から心不全の発症を防ぐ

近年増加している，肥満者や高齢者の心血管系イベントに対する一次予防・二次予防について，薬剤溶出性ステントの使用経験も含め，循環器専門医の意見を伺った。

小川 久雄 氏（司会）
　熊本大学大学院循環器病態学教授
境野 成次 氏　
　天草地域医療センター循環器科医長
菊田 浩一 氏　
　新別府病院循環器科部長
角田 等 氏　
　熊本大学大学院循環器病態学
松村 敏幸 氏　
　労働者健康福祉機構熊本労災病院 循環器科部長
下村 英紀 氏　
　福岡徳洲会病院循環器科部長
岡 秀樹 氏　
　健康保険人吉総合病院循環器科部長
宮本 信三 氏　
　健康保険八代総合病院循環器内科部長
坂本 知浩 氏　
　済生会熊本病院循環器科
（発言順）

小川　
近年わが国では，肥満者や高齢者が著しく増加しています。この方たちは，糖尿病や高血圧の発症リスクを高め，ひいては，心血管系イベント（CVD）や心血管死を増やすため，大きな問題となっています。
　
そこで本日は，”肥満者や高齢者のCVDをいかに防ぐか?”について，考えてみたいと思います。
　
はじめにCVDの一次予防のあり方について伺いましょう。

メタボリックシンドロームの一次予防は血圧管理から
境野　
メタボリックシンドローム（MetS）の構成因子には，血圧高値，耐糖能異常，脂質代謝異常がありますが，基盤を成すのは肥満（内臓脂肪蓄積）であり，CVDの一次予防は，内臓肥満に伴うインスリン抵抗性がポイントになると思います。
これには，運動と体重管理が重要ですが，現実的には，肥満の方で最初に発症しやすい高血圧を，CVDの発現抑制が認められているARBを用いて厳格にコントロールするようにしています。
ARBの糖尿病新規発症抑制にも期待しています。

菊田　
肥満者は，内臓脂肪の蓄積により，インスリン抵抗性や，TNF-α・PAI-1の発現増加，抗動脈硬化作用をもつアディポネクチンの低下などが起こり，CVDが発現しやすい状態にあります。
また肥満者では，インスリン抵抗性や脂肪細胞の肥大化により，アンジオテンシンII（AII）の産生が亢進しています（図1）。
CVD抑制のためには，血圧を厳格にコントロールすることが最も重要であると考えています。
薬剤による治療介入を行う場合，降圧効果に差がないのであれば，患者さんの病態により適している薬剤，肥満者のようにAIIが亢進した状態が予めある場合にはARBを用いた降圧療法が最適だと考えます。

高齢者の冠危険因子に応じた降圧療法
小川　
高齢者のCVDの発現抑制についてはいかがでしょうか。

境野　
一般的なCVDのリスク因子は高齢者でも同じですが，高齢者では加齢に伴い腎機能が低下し，血圧が上昇している症例が多い点で異なります。
腎機能低下は血圧上昇を招き，逆に血圧上昇は腎機能低下をもたらすという，高齢者はまさにこの悪循環のなかにいることが予想されます。
CASE-Jでは，カンデサルタンが腎機能の悪化を特に高齢者で大きく抑制することを認めました。
高齢者の降圧療法においても，カンデサルタンをベースに用いることが適切だと考えています。

CVDと慢性腎臓病の一次予防
小川　
CVDのリスク因子として慢性腎臓病（CKD）が注目されていますね。

角田　
肥満をベースとするMetSの方，特にその構成因子保有数が増えるに従い，CKDのリスクが高まります（図2）。
腎機能障害は，糖尿病以上に，CVDの発現に最も大きく寄与する因子であることがCASE-Jで示されており，高血圧治療において腎機能を保っていくことは非常に重要です。
CKDは腎疾患というより，むしろ動脈硬化性疾患としてとらえ，われわれ循環器専門医が積極的にCKDの重要性を認識していくべきだと思います。
CKDを発症している方では，すでに全身の動脈硬化が進行していますが，CKDはさらに動脈硬化を進行させ，逆に動脈硬化はCKDを悪化させるという悪循環を形成します。
CKDを発症すると，血圧は130/80mmHg未満，LDLコレステロール120mg/dL未満と，通常の目標値より厳しくコントロールしていかなければなりません。
より早期にCKDを発見し，治療介入していくことが大切です。

松村　
CKDはCVDの明らかなリスク因子ですが，それだけではなく，CVD後の治療や予後にも影響します。
例えば冠インターベンション（PCI）を実施する際，腎障害がある方では，造影剤1つ使うにしても造影剤腎症を懸念し，細心の注意を払わねばなりません。
さらに，CKD患者さんでは，治療薬剤の選択肢が狭くなります。このような理由から，腎保護を意識した治療は非常に重要ですが，腎保護を臨床的に実感することは困難です。
したがって，カンデサルタンのように，日本人で腎機能障害の進行抑制が認められている薬剤を中心に用いています。

下村　
カンデサルタンは，安定した降圧効果に加え，CKDの進行抑制や，糖尿病の新規発症抑制もCASE-Jで認められており，リスク因子の管理，CVDの抑制により効果的であると考えています。

CVDの二次予防を目的としたリスク管理
小川　
続いて，糖尿病合併高血圧症患者さんに対するインターベンション，二次予防について伺いたいと思います。

下村　
糖尿病合併高血圧症患者さんは腎機能低下例が多いので，造影剤の使用量を極力少なくして造影剤腎症の予防に努めています。
再狭窄は薬剤溶出性ステント（DES）の登場により減少したものの，生命予後は改善されていないため，生命予後の改善には，新規病変のイベントを抑制していかなければなりません。
そのためには，薬剤介入によって血圧・血糖を厳格にコントロールしていく必要があります。
また，糖尿病患者さんは全身性の動脈硬化を有しているため，PCI施行前に脳血管，腎血管，末梢血管をきちんと評価したうえでインターベンションを行うよう心がけています。

岡　
糖尿病患者さんの冠動脈はびまん性に病変があるうえに従来のベアメタルステント（BMS）を使用したインターベンションでも再狭窄率が高いため，再狭窄抑制効果の高いDESの使用を念頭に置きます。
ただ，DESは長期にわたる強力な抗血小板療法が必要であるため，当院では抗血小板薬の忍容性を確認したうえで使用する方針としています。
また，PCI後の再発抑制のために，薬剤療法のみならず，運動療法や食事療法も含めた包括的心臓リハビリテーションを積極的に行っています。

境野　
二次予防のためには，血圧，血糖，脂質とも一次予防より厳格な管理が必要ですので，積極的に薬剤による治療を行っています。
当院ではPCI後のフォローは実地医家の先生方にお願いしていますので，実地医家の先生方とのコミュニケーションにも力を入れています。

角田　
私も，二次予防のためにはリスク因子の厳格な管理が必要だと考えます。
血圧にはARBまたはACE-I，血糖管理にはチアゾリジン系薬剤，脂質管理には水溶性スタチンといった，エビデンスのある薬剤を中心に選択しています。
そして，二次予防でも生活習慣の改善，特に運動をしっかり行うことが大切だと思います。

デバイスの選択と二次予防
小川　
DESの使用頻度と効果についてはいかがでしょうか。

菊田　
当院では約7割でDESを使用しています。
DESを使用した場合，PCI後6か月以降の冠動脈造影で再狭窄はほとんど認めず，責任病変を治すということだけを考えれば非常に有効です。
しかし，DESでは遅発性ステント血栓症のリスク軽減のため，長期にわたり抗血小板薬を服用しますが，抜歯や手術をする場合には抗血小板薬を中止すべきか非常に悩みます。PCI時，DESを用いるかBMSを用いるかは，冠動脈だけでなく，患者さんの全身状態と社会的状況をみて選択するのが大事だと思います。

宮本　
急性冠症候群（ACS）にDESは保険適用外ですので，DESの使用頻度は各施設のACSの割合や，elective PCI（ePCI）の件数の比率によって影響を受けると思います。
当院では，ACSが約3割を占め，その患者さんにはBMSを使っていますが，ePCIでは，術前に薬剤の副作用などを説明し，ほぼ100%DESを使っています。

松村　
当院のDES使用頻度は8割ぐらいです。再狭窄はDESのほうが少ないため，コスト面でもDESが優勢だと考えています。ACSに対するDESの使用に関しては，今後の大きな課題であると考えています。

DES後のカンデサルタン投与の意義を探る4Cトライアル
小川　
最後に，PCI後降圧療法を必要とする患者さんにカンデサルタンを投与する意義についてご意見をお聞かせください。

坂本　
心筋梗塞後は，心機能低下や心不全の発症が懸念されます。
カンデサルタンは慢性心不全患者を対象にしたCHARMで，心筋梗塞の発症を抑制することが示されており，PCI後の心機能が低下した患者さんに，カンデサルタンを使う意義があると考えます。
さらに糖尿病がある場合，再発リスクが約2.6倍高まることがFinnish studyで示されています。
ARBに糖代謝の改善が期待できることからも，PCI後のフォロー薬にカンデサルタンを用いる意義は非常に大きいと考えます。
Ogaki研究では，PCI後6か月以上が経過し，心電図異常を認めないなど，症状が安定した患者さんにカンデサルタンを投与した結果，2年間でCVDの再発をほぼ半減しました（図3）。
この研究では，PCI後の再狭窄を免れた症例を対象としているという点が，再狭窄リスクの減少が期待されるDES使用者と共通しており，DES使用例の予後を予測できるものです。現在進行中の4C トライアルでは，DES使用例の降圧療法や心不全治療を必要とする患者さんを対象に，従来治療にカンデサルタンを追加する群としない群に分け，カンデサルタンの有効性を検討しています（図4）。
2,200例の登録を目標としており，現在，全国38施設のご協力をいただき，約650例の登録をいただいておりますが，まだまだ多くの先生方のご協力が必要です（表1）。
ご興味のある先生は，熊本大学循環器内科ホームページ（http://www.kumadai-junnai.com/「→RCTへのお誘い」）をご覧いただくか，私どもにご連絡いただき，一緒に本研究にご参加いただきたいと思います。

小川　
DES使用例に対する介入試験は，報告が非常に少なく，インパクトの大きい試験になると期待しています。
本日は，PCIを専門とする先生方から，「肥満者，高齢者のCVDの一次予防，二次予防には，CVDのリスク因子を発症させないこと，発症している場合には厳格にコントロールしていくことが重要である」ことをお話しいただきました。
http://mtpro.medical-tribune.co.jp/article/view?phrase=OGAKI&perpage=0&order=0&page=0&id=M4047761&year=2007&type=allround
(図表については、上記のサイトでご確認ください)

出典　Ｍｅｄｉｃａｌ Ｔｒｉｂｕｎｅ ２００７.１１.２２
版権　メディカル・トリビューン社

＜コメント＞
あまりにも盛りだくさんな内容で、テーマが絞り込まれていないような印象を受けました。
結局はＡＲＢ，しかもスポンサーのカンデサルタンという結論なのでしょうか。
以下は武田薬品から配布されたＯＧＡＫＩ Ｓｔｕｄｙのパンフからです。

三塩清巳 「阿蘇外輪山」　油彩10号
http://page17.auctions.yahoo.co.jp/jp/auction/v64675852 

読んでいただいてありがとうございます。
コメントお待ちしています。
他に
ふくろう医者の診察室
http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
（一般の方または患者さん向き）　
「井蛙内科/開業医診療録（２）」
http://wellfrog2.exblog.jp/?2008.5.21～
「井蛙内科/開業医診療録」～2008.5.21　
http://wellfrog.exblog.jp/　
 があります。