葦の髄から循環器の世界をのぞく

AHAが治療ガイドライン発表
専門的な診断と治療で有益なケアが可能
〔米アラバマ州バーミングハム〕米国心臓協会（AHA）が治療抵抗性高血圧（resistant hypertension）の治療ガイドラインをHypertension（2008; 51: 1403-1419）に発表した。
治療抵抗性高血圧とは，3剤の降圧薬を併用しても目標血圧以下に維持できない高血圧，あるいは血圧管理はできているものの4剤以上の降圧薬を必要とする高血圧を指すが，今回のガイドラインによると，医療従事者が専門的な診断や治療を行うことで，患者に有益なケアを行うことができるとしている。

高血圧患者の20〜30％が該当
ガイドラインの筆頭著者でアラバマ大学バーミングハム校（UAB，バーミングハム）内科・心血管疾患部門のDavid A. Calhoun教授らは「治療抵抗性高血圧の治療を成功させるには，塩分摂取の制限，減量，飲酒を控えることなどライフスタイルの改善を患者に求めることが必要だ」と述べている。
　

ガイドラインはさらに，医師に対して二次性高血圧を正しく診断・治療し，多剤併用療法をより効果的に行うことを求めている。
今回のガイドラインは治療抵抗性高血圧を定義した初の統一指針で，評価と治療の方法を推奨している。
　

米国における治療抵抗性高血圧の患者数は明らかではないが，これまでの臨床試験データから高血圧患者の20〜30％が該当すると推定されている。
同教授は「高齢と肥満が治療抵抗性高血圧の2大危険因子であり，残念ながら，高齢化の進展と過体重者の増加に伴って，治療抵抗性高血圧は今後ますます増えることが予想される」とし，「一般の人々に血圧管理の重要性を理解してもらう必要がある。治療抵抗性高血圧患者では心筋梗塞や脳卒中などの心血管疾患リスクが上昇する」と述べている。

利尿薬とMRAの効果的使用を
Calhoun教授らはガイドラインのなかで，治療抵抗性高血圧に対する治療には利尿薬を効果的に使用することが不可欠だと強調し，「すべての患者に対して，体液貯留を軽減する長時間作用型の利尿薬を治療レジメンの一環として処方すべきだ」と推奨している。
　

また，同教授は「なかにはミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）をレジメンに加えることで効果が得られる患者もいる」と指摘している。
MRAはこれまで，治療抵抗性高血圧の約20％を占めるとされてきた原発性アルドステロン症の治療に使用されてきた。
しかし，最近の臨床試験により，MRAは明らかなアルドステロンの過剰が認められない場合でも，治療抵抗性高血圧の治療に有益であることが示唆されている。
　

同教授は「治療抵抗性高血圧に対するMRAの有用性は最近理解されたばかりだ。
高血圧専門医は以前よりも頻繁に使用しているが，他の医師はまだMRAをルーチンには使用していないようである。
MRAを処方する際は，生化学的モニタリング，特に血清カリウム値の測定が不可欠で，それがMRAの使用を阻む原因となっている」と説明。
さらに，管理不良高血圧と治療抵抗性高血圧は異なり，患者を効率的に診断して両者を鑑別することが治療成功への鍵だとしている。
　

同教授は「服薬コンプライアンスの低下による高血圧は治療抵抗性高血圧とは言えない。治療困難な高血圧を評価する際にまず行わなければならないのは，治療抵抗性高血圧の確定診断である。
また，病状を正しく評価することも重要である。治療抵抗性高血圧患者は，血圧管理を難しくさせる他の疾患を合併していることが少なくない。
閉塞性睡眠時無呼吸，腎実質性疾患，原発性アルドステロン症や腎動脈閉塞など，二次性高血圧の原因が同定された場合は，専門医による治療で血圧管理は改善されるだろう」と指摘している。

出典　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｔｒｉｂｕｎｅ　2008.7.24
版権　メディカル・トリビューン社

＜番外編＞
初の高血圧ワクチン接種試験　有効性と安全性を確認

〔スイス・チューリヒ〕Cytos Biotechnology社（チューリヒ・シュリーレン）のAlain C. Tissot博士らは「第II相試験によって軽度〜中等度の高血圧患者へのアンジオテンシンIIを標的とするワクチンであるCYT 006-AngQbの安全性と有効性が実証された」とLancet（2008; 371: 821-827）に発表した。

早朝の血圧低下が顕著
この試験は，軽度〜中等度の高血圧患者72例を対象に，多施設ランダム化二重盲検方式により実施した第IIa相試験であり，0，4，12週目にCYT006-AngQb 100μgまたは300μg，またはプラセボを皮下注射した。
CYT006-AngQbはウイルス粒子をベクターとして作製されたアンジオテンシンIIを標的とするワクチンで，今回の試験の一次エンドポイントとして同ワクチンの安全性と耐容性が設定された。
試験開始前と14週目に24時間血圧を測定し，有効性を検討した。
　
最も高い頻度で見られた副作用は，注射部位における軽度かつ一過性の反応で，実薬2群では軽度の感冒様症状も認められた。
14週目に測定した実薬300μg投与群の平均血圧は，プラセボ群と比べて平均9/4 mmHgほど低下していた。
また，特に午前8時ころの血圧低下が目立ち，プラセボ群と比べて25/13mmHg低下していた。
　
早朝は日内変動による血圧上昇のために心血管イベントが頻発する傾向があることから，今回の知見はきわめて興味深いと言えよう。

出典　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｔｒｉｂｕｎｅ　2008.7.24
版権　メディカル・トリビューン社

治療抵抗性高血圧を有する2型糖尿病患者では原発性
アルドステロン症に注意を
治療抵抗性の高血圧を合併している 2 型糖尿病患者には，原発性アルドステロン症のスクリーニングを行う必要があると，米エモリー大学のグループがDiabetes Careの 7 月号に発表した。
この研究では，3 剤以上の降圧薬を使用しているにもかかわらず血圧が140/90mmHg以上の治療抵抗性高血圧を有する 2 型糖尿病患者100例を対象に，血漿アルドステロン（PAC）/血漿レニン活性（PRA）比を測定し，原発性アルドステロン症のスクリーニングを行った。
被験者のうち93例がアフリカ系米国人だった。

中略
　　
同グループは｢治療抵抗性高血圧を合併している 2 型糖尿病患者では，原発性アルドステロン症の頻度が高い。3 剤以上の降圧薬を使用している血圧コントロール不良の 2 型糖尿病患者には，原発性アルドステロン症のスクリーニングを実施すべきである｣と結論している。

Umpierrez GE, et al. Diabetes Care 2007; 30: 1699-1703. 
http://mtpro.medical-tribune.co.jp/article/view?phrase=%E6%B2%BB%E7%99%82%E6%8A%B5%E6%8A%97%E6%80%A7%E9%AB%98%E8%A1%80%E5%9C%A7&perpage=0&order=0&page=0&id=M4030451&year=2007&type=allround

出典　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｔｒｉｂｕｎｅ　2007.7.26
版権　メディカル・トリビューン社
 

＜診察椅子＞
７０代の男性のＡさん。
異型狭心症で当院へ通院中です。
以前、ある大病院での心カテ中に心停止が起こり、本人の言葉を借りると「三途の川を渡りかけた」そうです。
エルゴノビン誘発試験の最中だったどうかはわかりません。
退院後に当院へ紹介され、来院時の脈拍は３０台の徐脈でした。
処方されていたＣＣＢを一時中止したり種類を変更して数年間コントロールしてきました。
先日、たまたま世間話の延長で、小さい頃にジフテリアで死にかけたという話を聞き出しました。

Ａさん「山陰の寒村で、ジフテリアにかかってしまって近くにお医者さんがいなくて遠くの医者のいる町まで親に運ばれて九死に一生を得ました」
私「戸板で運んで貰ったんですか？」
Ａさん「先生、それじゃ私は死んでたことになっちゃいます」

そんな会話の中で、ふと思いました。
もしかして、ジフテリアの菌体外毒素による心筋障害が洞結節に起きていた？

患者さんの中に、甲状腺機能に異常がなく、激しい運動を若い頃にやっていなくても４０を切るような徐脈の方がたまにいます。
これからはジフテリアの既往を聞いてみよう。
そんなことを考えた一日でした。

同じような経験をされた先生はおみえでしょうか？

＜関連サイト＞
ジフテリア菌
http://micro.fhw.oka-pu.ac.jp/microbiology/g-positive-bacilli/diphtheria.html
徐脈
http://suuchan.net/note/Chapter-0209.html
洞性徐脈の原因
代謝低下：　甲状腺機能低下症、神経性食欲不振症、低体温
副交感神経緊張：　低血糖初期、血管迷走神経反射
交感神経機能低下：　神経原性ショック
脳圧亢進：　Cushingの3徴候
洞結節の障害：　下壁梗塞
感染症：　ジフテリア、リウマチ熱、ウイルス性心筋炎
黄疸（胆汁酸が洞結節に影響しその興奮性を低下させる）
電解質：　高Ca血症、高Mg血症
中毒：　有機リン中毒
薬剤：　ジギタリス、β遮断薬、Ca拮抗薬など 

読んでいただいてありがとうございます。
コメントお待ちしています。
他に
ふくろう医者の診察室
http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
（一般の方または患者さん向き）　
「井蛙内科/開業医診療録（２）」
http://wellfrog2.exblog.jp/?2008.5.21～
「井蛙内科/開業医診療録」～2008.5.21　
http://wellfrog.exblog.jp/　
 があります。