葦の髄から循環器の世界をのぞく

HYVETのサブ解析発表、性別や年齢などに関係なく降圧メリット
英国Imperial College LondonのNigel S Beckett氏
ベルリンで開催されたHYPERTENSHON2008での話題の中心の1つは、間違いなく大規模スタディーHYVET（HYpertension in the Very Elderly Trial）だった。
大会3日目のオーラル発表（30分）、4日目のプレスカンファレンス（1時間）、企業主催のシンポジウム（1時間15分）。
そして6日目となる最終日にはポスター発表2題と成果の発表に時間が割かれ、すべてのセッションが参加者であふれていた。

今年3月にThe New England Journal of Medicinedeで報告されたHYVET（関連記事）は、80歳以上の高齢者に「150mmHg/90mmHg」を目標に積極的な降圧治療を行うと、全死亡、心血管イベントの発症などが大幅に低下することを明確に示した。
これまで80歳以上の高齢者の降圧をテーマにして実施された大規模臨床試験は、ほとんどなかったため、エポックメーキングとなった。

論文が発表されて間もないため、HYPERTENSION2008での発表は、ほとんどが論文内容の紹介にとどまっていたが、最終日のポスター発表では、若干、新たなサブ解析の結果が披露された。

解析されたのは、性別、年齢、心疾患の既往、収縮期血圧によって死亡率や心血管イベントのリスクはどう変化するかについてだ。

結果は、性別、年齢、心疾患の既往、収縮期血圧に関係なく積極的な降圧治療の恩恵は得られるというもの。
研究の実施者で、論文のファーストオーサーである英国Imperial College LondonのNigel S Beckett氏は「この事実は、すべての高齢者への降圧治療を、さらに支持するものだ」と強調した。

今回HYPERTENSION2008のポスターで発表した内容は「2、3カ月後に論文として発表できる予定」（Beckett氏）とのこと。
ちなみに、その論文では、5年間の試験期間をいくつかの区分に分けて、区分ごとの死亡率や心血管イベントの発生率を開示しているという。
日本高血圧学会が来春の発表に向けて作業を進めている「高血圧治療ガイドライン」にも、何らかの影響を与えることは確かだろう。

出典　日経メディカル　オンライン
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/gakkai/esh2008/200806/506952.html
版権　日経BP社

80歳以上の超高齢者でも、降圧薬治療で有意な脳卒中リスク低下−−HYVETより
80歳以上の超高齢者に降圧治療を行って果たして効果は得られるのか−−。
この問いに対して、「高血圧治療に年齢制限はない」という明快な答えが出された。大規模臨床試験HYVETによって、降圧薬治療の有意な脳卒中リスク低下が確認されたためだ。
英国Imperial College LondonのNigel S. Beckett氏らが3月31日、第57回米国心臓学会のLate Breaking Clinical Trialで発表した。

HYVETは、80歳以上の超高齢者を対象にした二重盲検プラセボ比較試験である。
登録基準は、80歳以上、収縮期血圧が160-199mmHg内で、拡張期血圧110mmHg未満など。
140mmHg未満、6カ月以内の脳卒中既往、認知症、あるいは日常的な看護の必要な症例は、除外された。
主要評価項目は、全脳卒中だった。
　
試験では2カ月間全例にプラセボ投与をした後に、プラセボ群（1912例）と積極的治療群（1933例）に無作為に割り付けた。積極的治療群では、150/80mmHgを下回ることを目標値に利尿薬indapamide SR1.5mgを投与し、2ないし4mgのACE阻害薬perindoprilを追加した。

ベースラインでは年齢84±3歳、平均血圧173/91±9/8mmHg。積極的治療群の血圧は、試験開始後1年で150/80mmHgレベルに達し、その後も下がり続け、5年目には140/80mmHg未満となっていた。
一方、プラセボ群も試験開始後1年で160/85mmHg、5年目で150/80mmHg近くまで下がっていた。
追跡期間の中央値である1.8年時点で、積極的治療群とプラセボ群の血圧値の差は、収縮期血圧で15mmHg、拡張期血圧で6mmHgと積極的治療群で低くなっていた。

主要評価項目である全脳卒中は、積極的治療群のプラセボ群に対するハザード比は、−34％（95％信頼区間、0.46−0.95、p＝0.025）となり、積極的治療が有効であることが明らかになった。
総死亡は同じく−28％（0.59−0.88、p＝0.001）、致死性脳卒中は−45％（0.33−0.93、p＝0.021）、心血管死は−27％（0.55−0.97、p＝0.029）、心不全は−72％（0.17−0.48、p＜0.001）、心血管イベントは−37％（0.51−0.71、p＜0.001）だった。

安全面では、重症な有害事象は、プラセボ群で448例だったのに対し、積極的治療群では358例と有意に少なかった（p＝0.001）。

Beckett氏らは、超高齢者に対する降圧薬治療のエビデンスが得られたとし、HYVETの結果は今後の治療ガイドラインに影響を与えるだろと考察した。

なお、2007年7月12日に、データ安全監視委員会は、主要エンドポイントの設定有効性境界を超え、また、総死亡の有意な減少が認められたとし、治験の終了を勧告。
これにより本試験の患者診察は、予定より早期の治験終了となった。

出典　日経メディカル　オンライン
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/gakkai/acc2008/200804/505932.html
版権　日経BP社

高齢者の高血圧では動脈硬化性腎動脈狭窄の見落としに注意
北海道循環器病院の菊池健次郎氏
循環器系疾患にしばしば合併することが知られている動脈硬化性腎動脈狭窄（RAS）が見落とされていることが多い──。
北海道循環器病院の菊池健次郎氏は、第51回日本腎臓学会総会の特別企画「一般臨床医のための腎臓学」で、かかりつけ医による高齢者を対象とした慢性腎臓病管理の注意点として、RASの見落としについて語った。

RASの予測因子として知られているのは、高齢（55歳以上）での発症、血圧高値（特に拡張期血圧）、降圧薬服用していても急に血圧が上昇すること、冠動脈疾患または末梢動脈疾患を合併する慢性腎臓病（CKD）、腹部血管雑音、片側腎萎縮、RA系抑制薬による腎機能の悪化、動揺性の尿異常と腎機能および血圧の変化などだ。

RASは、心カテを受ける冠動脈疾患疑い患者の15〜18％。
冠動脈疾患患者のうち、1枝病変患者の10％、2枝患者の20％、3枝患者の30％に合併していると報告されている。
また、70歳以上の高齢者のうっ血性心不全患者では34％、動脈瘤や閉塞性末梢動脈疾患患者の28％に合併している。

心カテを受けた連続532例を対象に解析した調査結果では、腎動脈狭窄例は36例と有病率6.8％で、RASがあった患者（n=36例）となかった患者（n=496）を比較すると、年齢がRAS(+)で71.2±8.0に対してRAS(-)は65.4±11.6（p=0.0031）、高血圧がRAS(+)で74.3％に対してRAS(-)が48.4％（p=0.0003）、冠動脈疾患(+)で72.2％に対して冠動脈疾患(-)が48.4％（p=0.0031）だった（Yamashita et al Hypertens Res,2002;25:553-557）。

菊地氏は、「RASを見落としていることで、本態性高血圧として治療されてしまっていることが多く、そのため透析導入になってしまっている例が多いのではないか」とし、高齢者の腎疾患診療で注意すべきと締めくくった。
出典　日経メディカル　オンライン
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/gakkai/jsn2008/200806/506669.html
版権　日経BP社

老年者高血圧の降圧治療効果が証明される
加齢が進むほど高血圧の頻度は高くなり、65歳以上では約6割に高血圧が認められる。
ただ、高齢者の高血圧は収縮期血圧だけが高く、拡張期血圧は変わらないという特徴を持つ。
『これは末梢血管の動脈硬化が進行しているためで、収縮期血圧の上昇はある意味で生理的なもの。
したがって、不用意な降圧は、脳心血管事故のリスクを高める恐れがある』。

1970年代から80年代にかけての老年者高血圧をめぐる議論を集約するとこうなるが、それに終止符を打ったのが1990年代に相次いで実施されたSHEP（1991年）、STOP-Hypertension（1991年） 、MRC-old（1992年）、STONE（1996年）などの介入試験である。

例えばSHEP。60歳以上の収縮期高血圧患者だけを対象としたもので、約4700例を治療群（利尿薬、効果不十分の場合はβ遮断薬追加）とプラセボ群に分け、4.5年にわたって追跡した。
その結果、治療群で脳卒中、心筋梗塞、全血管疾患の発症率がいずれも有意に抑制され、老年者の収縮期高血圧に対する治療の有効性が立証された。

また、70〜84歳という、より高齢の高血圧患者を対象としたSTOP-Hypertension（1991年）でも、治療群（β遮断薬、必要に応じて利尿薬追加）で心血管イベントの発生が有意に減少することが示された。
続くMRC-old、STONEでもほぼ同様の成績が得られ、老年者高血圧に対する降圧治療のエビデンスが確立した。
1990年代前半の最大のトピックスといえるだろう。

こうしたデータを踏まえてJNC-Vでは老年者高血圧の治療基準を明らかにし、収縮期血圧180mmHg以上なら160mmHg未満に、160〜179mmHgでは20mmHg下げ、可能であればさらに降圧することを明記した。
この基準はその後さらに厳しくなり、2003年のJNC-7では、年齢に関係なく140/90mmHg未満を降圧目標としている。

この時期、ガイドラインとしてはJNC-Vの他、WHO/ISH1993、英国高血圧学会の二次作業部会報告（1993年）、ニュージーランドの高血圧管理指針（1993年）、カナダ高血圧学会の管理指針（1993年）などが出されている。

なかでも、大幅に改訂され、現場に混乱を与えたのがJNC-Vである。老年高血圧者に対する変更点についてはすでに触れたが、薬剤選択についても「初回治療薬として利尿薬、β遮断薬、Ca拮抗薬、ACE阻害薬、α遮断薬、αβ遮断薬が使用可能」としながらも、「利尿薬、β遮断薬を優先すべき」と勧告したのである。
高血圧治療のスタンダード薬として普及していたCa拮抗薬とACE阻害薬を二番手に置いたのは、長期比較対照試験が行なわれておらず、罹患率や死亡率を低下させる効果が証明されていないという理由からだった。
しかし、合同委員会の本音がコスト削減にあることは明白で、これには批判的な意見も多かったが、以後のJNCガイドラインでは、エビデンスとともに医療経済的な要素が必須の要件となっていく。

一方、欧米からはかなり遅れたものの、わが国でも初めて高血圧の診療指針が作られた。
厚生省と日本医師会が作成した「高血圧診療のてびき」（1990年）である。
JNCやWHO/ISHを下敷きにしたもので、海外のガイドラインと比べると見劣りはするものの、非薬物療法、特に食塩摂取制限などに関しては日本の実態に即した記載もなされており、高血圧の標準治療を普及させる上で一定の役割を果たした。

1990年代前半、フィールドで高血圧治療の主役を担っていたのはCa拮抗薬とACE阻害薬である。
JNC-Vでは「長期成績がなく予後改善効果が不明」と一蹴されたが、実はこの時期、着々とエビデンスを集積しつつあった。

Ca拮抗薬で先陣を切ったのはSTONE（1995年）である。
上海で行なわれたプラセボ対照試験で、対象は60〜79歳の高血圧患者1600例（東洋人）。
Ca拮抗薬を投与した群では、脳卒中の発症率が劇的に低下した。
また、60歳以上の収縮期高血圧患者4600例を対象にしたSyst-Eurでは、Ca拮抗薬がプラセボとの比較で、脳卒中のみならず虚血性心疾患も有意に抑制することが明らかになった。

一方、ACE阻害薬は、CONSENSUS（1987年）、SOLVD（1991年）、Ｖ-HeFT II（1991年）などで、心不全の予後改善効果が証明され、糖尿病合併高血圧を対象としたABCDではCa拮抗薬に比べ、心血管イベントの抑制効果が勝るという結果が得られている。

こうした大規模介入試験の成績を裏付けに、Ca拮抗薬とACE阻害薬は1990年代後半以降、その存在感をいっそう際立たせていくことになる。

出典　日経メディカル　オンライン
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/gakkai/ish2006pre/history/200610/501547.html
版権　日経BP社

主な出来事：老年者高血圧の治療に有効性、JNC-Vで現場に混乱、Ca拮抗薬とACE阻害薬のエビデンス集積
主なガイドライン：厚生省・日本医師会編「高血圧診療の手引き」、JNC-V（1993）、WHO/ISH1993
主な臨床研究：SHEP、STOP-Hypertension、MRC-old、TOMHS、GLANT

<自遊時間>

昨夜、講演会のハシゴをしました。
土曜日だったせいもあり午後４時と午後７時の講演のため、うまく両方を聴くことができました。
ハシゴは初めての経験でしたが、座長の某大教授もハシゴでした。
いずれもＡＲＢに関する内容で、そのうちの一つは「イルベサルタン」新発売記念講演会でしたが、いずれの講演会も非常に興味ある内容でした。

読んでいただいてありがとうございます。
コメントお待ちしています。
他に
ふくろう医者の診察室
http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
（一般の方または患者さん向き）　
「井蛙内科/開業医診療録（２）」
http://wellfrog2.exblog.jp/?2008.5.21～
「井蛙内科/開業医診療録」～2008.5.21　
http://wellfrog.exblog.jp/　
があります。