葦の髄から循環器の世界をのぞく

PRoFESSに関する記事で勉強しました。
 

血小板療法の比較で差がみられなかった理由を考察；PRoFESS

2008年5月、フランスのニースで開催された第17回欧州脳卒中学会(ESC2008)のScientific Symposium 1：News in the primary and secondary prevention of strokeで、米イリノイ大学教授のPilip B. Gorelick氏が、PRoFESS試験の2次アウトカムおよび3次アウトカムに関する結果を報告し、コメントを述べた(Secondary outcomes from the antiplatelet arm of PRoFESS)。

脳卒中再発予防効果を徐放性ジピリダモール（ER-DP）＋アスピリン(ASA)群とクロピドグレル(CP)群で比較したPRoFESS試験では、1次アウトカム、2次アウトカム共に有意差はみられなかった。

しかし、3次アウトカムの心不全新規発症・増悪は、ER-DP＋ASA群において22％の有意なリスク減少が認められた。

また、主要出血イベントは、ER-DP＋ASA群において15％のリスク増加がみられ（p=0.057）、頭蓋内出血は、ER-DP＋ASA群において42％のリスク増加となっている（p=0.0055）。

当初、本試験ではCP群にもASAが併用されていたが、CP+ASA群で出血リスクが増加したMATCH (Management of Atherothrombosis With Clopidgrel in High-Risk Patients Study)試験の結果に基づいて、CP群におけるASAの併用は中止された。

このプロトコール変更前後で登録症例を分けて解析すると、主要出血イベントのリスクは、変更前ではCP群の方で増加しており、変更後ではER-DP＋ASA群の方で増加していた（いずれも有意差なし）。

これらの結果についてGorelick氏は「主要出血イベントおよび頭蓋内出血のリスクは、ER-DP＋ASA群において増加がみられたが、絶対値でみると虚血性イベント（脳梗塞）のリスクに比べて極めて小さく、ER-DP＋ASA群では虚血性イベントのリスクが減少しているため、ベネフィットとリスクを総合した評価では差がみられなかった」と述べた。

また、ER-DP＋ASA群とCP群が同等だった理由については、
(1)両薬剤療法とも効果的であること、
（2）包括的なリスク管理の下では、抗血小板療法の効果は上限に達すること、
(3)ラクナ梗塞ではリスク管理の方が抗血小板療法よりも効果的である可能性があること、
などが考えられると指摘した。

（日経メディカル別冊）
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/special/ATT08/hcp/topics/200807/507253.html

<補足>

循環器あれこれ　２００８.６.２０
http://blog.m3.com/reed/20080620/1
に以下のようなコメントを２００８.７.１７にいただきました。

ONTARGETはラミプリルを持ち上げることで自らの地位を守ったかもしれませんがPRoFESSはどうでしょうか？プラセボ対象のRCTで20000例以上の規模でありながらプライマリーの脳卒中、セカンダリーの主要血管イベントで有意差が出ず、更に糖尿病の新規発症でも差が出ませんでした。ちなみにプラセボに含まれるACE-Iは両群3割程度とかなり低く、血圧も同じにコントロールされた試験です。この試験の解釈について教えてください。

＜PRoFESS関連サイト＞
PRoFESS
Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes
http://www.ebm-library.jp/circ/doc_japan/J0077.html

PRoFESS試験
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/special/stroke08/keyword/200804/505810.html

PRoFESS試験は大番狂わせに
http://medicineblog.asablo.jp/blog/2008/05/17/3519104

脳梗塞2次予防にみる最新の動向
http://wellfrog.exblog.jp/tags/PRoFESS/

ディザルニー 水彩画『風景』
http://page12.auctions.yahoo.co.jp/jp/auction/p121789094

＜番外編＞
体表面心電図マッピングの論文が久しぶりに目にとまりました。
随分昔、結構流行った方法です。
方法の煩雑さのため、臨床には結局応用されなかった（少なくとも臨床応用がされたという話は私は聞いたことがありません）ものです。
ある大学でこのマッピングに関する研究で大量の医学博士が作られました。
心電図学に精通された先生なら、「ああ、あの大学ね」とピンと来ると思います。
でもピンと来る先生はかなりの年齢のはずです。
以下の論文もアイルランドの研究者ということで少し納得できます。
Owens 、McClelland。
いかにもアイルランドの名前です。

Comparison of Value of Leads from Body Surface Maps to 12-Lead Electrocardiogram for Diagnosis of Acute Myocardial Infarction
Colum Owens MD, Anthony McClelland MD, Simon Walsh MD, Bernie Smith SRN and Jennifer Adgey MD
aRegional Medical Cardiology Centre, Royal Victoria Hospital, Belfast, Northern Ireland.

Received 21 January 2008;  revised 17 March 2008;  accepted 17 March 2008.  Available online 24 May 2008.

We aimed to develop 12-lead electrocardiographic (ECG) models testing ST-elevation criteria with QRST variables and compare their performance with the 80-lead body surface map (BSM) in detection of acute myocardial infarction (AMI). Because the prevalence of non–ST-elevation AMI is increasing worldwide, advances in early ECG detection of AMI are urgently needed. The study population was 755 consecutive patients presenting with ischemic chest pain from January 2002 to June 2004. All patients had electrocardiography and body surface mapping performed at initial presentation. AMI occurred in 519 patients (69%, cardiac troponin T or I level ≥0.1 ng/ml). Of these 519 patients, 303 (58%) had no ST-elevation on the initial 12-lead electrocardiogram. Ten patients were classified as having an “aborted AMI” and were included in the AMI analysis. The American College of Cardiology/European Society of Cardiology criteria for ST-elevation on 12-lead electrocardiogram identified 236 patients with AMI (sensitivity 45%, specificity 92%). Additional QRST features improved sensitivity (51% to 68%) but with decreased specificity (71% to 89%), with the optimal multivariate ECG model having a c-statistic of 0.75. The optimal BSM model identified 402 patients as having AMI (sensitivity 76%, specificity 92%, c-statistic 0.84). This improvement in sensitivity over the 12-lead electrocardiogram was due mainly to detection of ST-elevation in the high right anterior, posterior, and right ventricular territories and AMI in the presence of left bundle branch block. In conclusion, QRST variables added to criteria for ST-elevation result in improvement in sensitivity of the 12-lead electrocardiogram, although with decreased specificity. The BSM is superior in detecting AMI and demonstrates the importance of electroanatomic evaluation of patients with acute coronary syndromes.

The American Journal of Cardiology
Volume 102, Issue 3, 1 August 2008, Pages 257-265

http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi=B6T10-4SKDH98-1&_user=10&_coverDate=05%2F24%2F2008&_rdoc=67&_fmt=high&_orig=browse&_srch=doc-info(%23toc%234876%239999%23999999999%2399999%23FLA%23display%23Articles)&_cdi=4876&_sort=d&_docanchor=&_ct=92&_acct=C000050221&_version=1&_urlVersion=0&_userid=10&md5=ff5b5cb74c1badb0457bdcd6f2a659a3

＜ブログ　Dr.Yumiの紹介＞
最近の循環器のJournal club（1）
http://www.dryumi.com/?p=312#more-312
Deviceの適応に関するEBM
http://www.dryumi.com/?p=19

読んでいただいてありがとうございます。
コメントお待ちしています。

他に
ふくろう医者の診察室
http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
（一般の方または患者さん向き）　
「井蛙内科/開業医診療録（２）」
http://wellfrog2.exblog.jp/?2008.5.21～
「井蛙内科/開業医診療録」～2008.5.21　
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