葦の髄から循環器の世界をのぞく

きょうはCKDを再度勉強しました。

以下の文中に 

「原因疾患を問わず糸球体濾過量（GFR）という"共通の物差し"を用いて，腎臓病を一くくりにしたのがCKDの考え方の特徴」ということが述べられています。

私自身そこが一番しっくりいかないところでもあります。

CKDという概念は、おそらくできるだけ早期（？）から腎臓病専門医に紹介することが目的のように思えてしまいます。

最終的な人工透析への導入をできるだけ遅らせることが目的だと思います。

私達腎臓病専門医以外もCKDの治療に関してはある程度の知識をもっています。はたして腎臓専門医は自分達の内科的早期介入に余程自信があるのでしょうか。

じわじわ、ひたひたとクレアチニンが上がる状態。

しばしば経験することですが、非（腎臓）専門医と専門医との治療の差について検討した論文ははたしてあるのでしょうか。

CKDをきたす多くの患者さんは病気は腎臓だけではありません。

CKD対策としての病診連携。

腎臓専門医の患者抱え込みのように思えてしまうのは私がへそ曲がりだからでしょうか。

透析導入の際には専門医にお願いしなければならないのは論を待たないところですが。

CKDの概念自体もいかにもアメリカ的に物事を単純化し過ぎているのではないでしょうか。

消化器領域の「胃潰瘍とNUD」のように。

CKD早期管理の実際，降圧療法を中心に
早期介入で進展阻止・回復を目指す
米国で提唱された「慢性腎臓病（CKD）」の概念が，わが国でも脚光を浴びている。
最新の推計では，CKD患者は実に約1,330万人に達するという。
CKD対策には，腎機能悪化の進展阻止のみならず，回復を期待できる早期介入が欠かせない。
その担い手として，実地医家の役割がクローズアップされており，昨年の日本腎臓学会編の「CKD診療ガイド」（以下，ガイド）発行をはじめ，実地医家と専門医との役割分担，円滑な診療連携の推進を目指す動きが活発化している。
先月末には，CKD対策の柱の1つである降圧療法について，同学会と日本高血圧学会が共同で間もなく発行予定の「CKD診療ガイド―高血圧編―」（以下，高血圧編）の概要も発表された。
　
そこで，CKD診療ガイド作成ワーキンググループのリーダーを務めた日本医科大学内科の飯野靖彦教授と，レニン・アンジオテンシン（RA）系抑制薬を駆使して積極的なCKD強化療法に取り組む大阪大学老年・高血圧内科の大石充副科長に，実地医家が治療の主体となるCKDハイリスク群からステージ1~2のCKD早期管理の実際について，高血圧編のトピックスも交えながら，降圧療法を中心に聞いた。

～ CKDとその予備軍を見逃さない評価法 ～
蛋白尿とGFR評価のための血清Cr値をチェック
従来，腎臓病に対しては，糖尿病や慢性糸球体腎炎といった原因疾患別に治療が進められてきた。
これに対し，原因疾患を問わず糸球体濾過量（GFR）という"共通の物差し"を用いて，腎臓病を一くくりにしたのがCKDの考え方の特徴だ。
ガイドでは，
(1)蛋白尿陽性など腎障害の存在が明らか
(2)GFR＜60mL/分/1.73m2（以下，mL/分）
―のどちらかが3か月以上持続する場合をCKDと定義している。

パラダイムシフトもたらしたCKDの概念
ガイド作成の経緯について，飯野教授は「CKDという概念は，腎臓病の診療にパラダイムシフトをもたらした。
CKDは末期腎不全（ESRD），透析導入の原因であるばかりでなく，心血管疾患の独立した危険因子でもある。
そこで，実地医家の方々に広く理解を深めてもらい，専門医との診療連携を推進することで，透析患者の増加に歯止めをかけ，心血管疾患を抑制することを目指した」と話す。
　
ガイドでは，CKDをステージ1～5に分類し，ステージ3（GFR 30～59mL/分）までは基本的に「かかりつけ医」が治療を続けるとしており，とりわけステージ2（同60～89mL/分）までは実地医家が主体となる。
ステージ3までであれば治療によって腎機能低下を阻止でき，ステージ2までなら腎機能の回復も可能とされることから，早期CKDの治療を担う実地医家の役割はきわめて大きい。

欠かせない検尿・GFR評価
CKDのスクリーニング・治療の進め方について，飯野教授は次のように話す。
　
まず，CKDの危険因子を有するハイリスク群には年に1度は健診を受けてもらい，検尿で蛋白尿と血尿をチェックし，血清Cr値を測定して推算GFR（eGFR）を求め，腎機能を評価する。
特に，蛋白尿とeGFRのチェックはCKD診断のポイントとなる。
　
eGFRの算出には，先月，日本腎臓学会で正式に発表された新しい「日本人のGFR推算式」を用いる（表1）。

同値は，日本慢性腎臓病対策協議会のホームページ（http://j-ckdi.jp/）で算出できる。eGFRが60mL/分近傍では従来より推算精度が向上したが，30mL/分未満では値に大きな違いはない。
　
4月に始まった特定健診の必須検査項目に尿蛋白は含まれたものの，血清Cr値は除外された。
この点については，同学会としてもエビデンスを蓄積しつつ特定健診に盛り込まれるよう厚生労働省に働きかけていくという。

血圧，血糖の管理が要に
CKD発症・腎障害進行の危険因子として，ガイドには高血圧，耐糖能異常・糖尿病，肥満，脂質異常症，メタボリックシンドローム，喫煙など，いわゆる心血管疾患の危険因子に加え，高齢，CKD家族歴，膠原病，全身性・尿路感染症，尿路結石，非ステロイド抗炎症薬（NSAID）などの常用薬の服用歴，急性腎不全の既往などが挙げられている。
GFRは90mL/分以上だが，こうした危険因子を有するのが，CKD予備軍であるハイリスク群だ。
　
したがって，CKDの発症・進展を防ぐため，ハイリスク群，CKD患者に対しては，まず心血管疾患の危険因子の軽減を図る生活指導・治療を行う（表2）。

減塩（6g/日未満），禁煙は必須で，ステージ3以降は蛋白質制限（0.6～0.8g/kg/日）も開始する。
　
なかでも血圧と血糖のコントロールはCKD対策の要であり，血圧は130/80mmHg未満，蛋白尿1g/日以上では125/75mmHg未満に，血糖は糖尿病腎症ではHbA1c 6.5％未満を目指す。
LDLコレステロール値は120mg/dL未満が目標だ。
最近では，スタチンによる蛋白尿軽減効果も明らかになってきた。
メタボリックシンドロームの対策も，今後，重要性が増すと予想される。もちろん，CKDの原因疾患の治療も並行して進める。

出典　Medical　Tribune　2008.6.26
版権　メディカル・トリビューン社

＜自遊時間＞
最近、プライマリケアとかアーリーエクスポジャーとかいうことで実地医家（開業医）への医学生の実習依頼が、医師会を通して大学医学部からあります。
先生方も経験されておみえになるのではないでしょうか。
私も医学教育に少しでも役に立てればと思ってここ数年協力して来ました。
年間３名ぐらいの医学部専門３年生（５年生？医学部の場合どう言っていいのか、いつも迷います）が実習に来ていました。
少しでもいい臨床医に育って貰えればというささやかな願いを込めてのことでした。
私自身、医学生の頃は決して真面目な学生とは言えませんでしたが、教えていただいた先生方のことは忘れません。
そんなこともあって毎年、医師会を通してエントリーして来ました。
しかし、昨年たまたま医学部教務課のミス、そして今年は医師会のミスでいずれもエントリーから外れてしまいました。
いずれの年もエントリーされていないことは医学部在学中の我が子から聞きました。
理由は、先程述べたように、先方の事務的ミスによるものでした。
今までは、いかにも国立大学らしい、もったいをつけた１年間の限定つきの「臨床講師に任命する」という紙切れ１枚が送られてきていました。
開業医もそれほど暇でもありません。
純粋な気持ち（ボランティア）でやっていたのが踏みにじまれる思いでした。

事務はきちんとやって初めての事務です。
そういえば、この医学部の事務は数年前にある件で新聞を賑わせたことがありました。

今後は一切、この手（開業医の医学生教育への協力）のボランティアには協力しない覚悟を決めました。
お人好しにも限界があります。

「仏の顔も３度まで」 

私は仏ではないので２度まででした。

読んでいただいてありがとうございます。
コメントお待ちしています。

他に
ふくろう医者の診察室
http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
（一般の方または患者さん向き）　
「井蛙内科/開業医診療録（２）」
http://wellfrog2.exblog.jp/
2008.5.21～ 「井蛙内科/開業医診療録」　http://wellfrog.exblog.jp/　
～2008.5.21
があります。