葦の髄から循環器の世界をのぞく

バイエル CVRM シンポジウム in 東京
Bayer Symposium on Cardiovascular Risk Management, 2008
さらに重要性を増す心血管リスクの多角的管理戦略

のシンポジウム紹介記事で勉強しました。

抗血小板療法
脳卒中診療の新しい流れ；
多角管理がアスピリンの効果を高める
 
演者： 国立病院機構九州医療センター統括診療部長
岡田 靖 氏　
座長： 国立循環器病センター名誉総長
山口 武典 氏

脳卒中の危険因子は従来，何よりも高血圧と考えられてきた。
しかし近年，それに加えて糖尿病，脂質異常，肥満，喫煙など複数の危険因子を持つ患者が増加している。
国立病院機構九州医療センター統括診療部長の岡田靖氏は，一過性脳虚血発作（TIA），非心原性脳梗塞の急性期治療や再発予防には複数の危険因子に対する多角管理が必須で，それが抗血小板療法の効果を高めるとした。

脳梗塞と同様の警戒を要するTIA
岡田氏は講演の冒頭，久山町研究を引用し，脂質異常症，耐糖能異常，肥満などの危険因子を持つ患者が増えていることを示した。
また，日本における脳梗塞急性期の実態調査J-MUSIC（Japan Multicenter Stroke Investigators' Collaboration）から，急性期の病型としてアテローム血栓性脳梗塞の割合が高まっていると述べた。
そして不安定狭心症，心筋梗塞（MI），脳梗塞/TIA，末梢動脈疾患（PAD），間歇性跛行，心血管死など，動脈硬化巣の破綻から始まる症候性動脈血栓性疾患をアテローム血栓症と総称し，全身血管病として治療方針を見直す動きがあることを紹介した。
　
特にTIAは，軽症の脳梗塞ととらえられがちだが，実は非常に高リスクであることがわかってきた。
高度狭窄合併例では1週間で8.5％，3 か月で20％が完成型脳梗塞を発症する。
逆に，完成型脳梗塞の発症前にTIAが見られた例を調べると，その半数はTIA出現後48時間以内に発症していた。
したがって，この48時間に診断を終え治療に着手することが基本となる。

不安定狭心症をMIに匹敵する重症の急性冠症候群ととらえ，迅速に対応するのと同じ考え方である。
　
TIAのなかでも，数時間前の初回発作，TIA頻発，心原性TIA，心房細動（AF）・頸動脈高度狭窄の合併，長い症状持続時間，大脳皮質症状といった症例は，即日入院させるべきだという。
また，ABCDスコアが高い例も同様である。
ABCDスコアとは，Age（年齢），Blood pressure（来院時血圧），Clinical feature（神経症候），Duration（症状持続時間）の各項目をスコア化し，その合計でリスクを層別する方法で，6点以上の場合，1週間以内の脳梗塞発症率が3割に及ぶという。
　
米国脳卒中協会のガイドラインには，こうした時間軸に沿った初期治療のほか，危険因子の多角管理の必要性が示されている。
目標値は血圧140/90mmHg，空腹時血糖126mg/dL，LDL-C 100mg/dLで，禁煙の徹底も重要とされている。

アスピリンは脳梗塞急性期，慢性期再発予防に明確なエビデンス
急性期の多角管理の軸となるのは，抗血小板療法である。そのエビデンスとしては，中国で行われたCAST（Chinese Acute Stroke Trial），国際共同試験IST（Inter-national Stroke Trial）の計約40,000例において，発症48時間以内にアスピリン投与を開始し，2～4週間の投与で脳梗塞再発，それによる死亡，全死亡が有意に減少したとの複合解析結果がある。
この成績に基づいて，アスピリンは急性期の抗血小板薬として唯一，日米欧のガイドラインに第一選択として記載されている（表 1）。

　
慢性期の再発予防として，心原性脳梗塞には一般的に抗凝固療法が行われる。

他方，非心原性脳梗塞には抗血小板療法が推奨される。
なかでもアスピリンは，脳血管疾患のみならず，MIや狭心症など心血管疾患の二次予防にも有効であることが多くのエビデンスで示されており，患者の全身管理に適した薬剤だと言える。
　
脳梗塞，MI，PADのいずれかを有するアテローム血栓症患者20,000例を36か月間観察したCAPRIE （Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events）試験では，クロピドグレルがアスピリンに比べ脳・心血管疾患発症の相対リスクを8.7％低下させた。
ただし疾患別の解析では，両群の差はPADで特に大きく，脳卒中やMIでは明らかな差が認められなかったという。
また，Bergerらの2008年のメタ解析では，脳卒中に対するアスピリンのNNT（number needed to treat）は，スタチンやACE阻害薬に比べて優れていることが示された。
こうした結果から岡田氏は，慢性期の抗血小板療法には薬価が安く，多くのエビデンスを有するアスピリンがベースになる，との見解を示した。
　
続いて同氏は，脳・心血管疾患の予防には血圧，血糖，血清脂質の管理がすべて重要であることをUKPDS，PROactive，SPARCLEの結果から示した。
Albersらはこれらに加え禁煙，減量，抗血小板療法の予防効果を示し，脳血管障害予防における多角管理の重要性を指摘している。
　
これを受けて岡田氏は，非心原性脳梗塞とTIAの急性期および再発予防の考え方を「ベースはアスピリンだが，抗血小板療法のみに頼らず，アテローム血栓症に対する多角治療に注目すべき。
特に高血圧，糖尿病，脂質異常，禁煙を含む生活習慣改善が重要である」とまとめた（表 2）。

そして「こうした多角管理が，結果的には抗血小板薬の効果をいっそう高めることになるのではないか」と述べ，講演を結んだ。

出典　Medical Tribune　　2008.6.26
版権　メディカル・トリビューン社

＜自遊時間＞　20.7.6PM7
ちょっと一泊で山に涼みに行ってきました。
遠出には１０年以上乗っているオンボロのワンボックスカーに乗ります。
この前は高速道路でスピードメーターがいきなり動かなくなり困りました。
きょうは、帰りの高速が雨混じりでワイパーをかけました。
しかしワイパーも劣化していてよく拭けません。
そんな中、我が愛車と同じくらい古いアルファロメオが前を走行していました。
その車のリアガラス越しにみるワイパーの動きが何だか変です。
小雨だったせいか妙にゆっくりワイパーが動いているのです。
ヨーロッパ車は間歇ワイパーという考えがなくて小雨の時にはゆっくり動くように調整できるのでしょうか。
運転していて目障りのような気がするのですが。

ワイパーの件で、運転中に思い出したことがありました。
それは１９０というスモールベンツ、そしてミディアムベンツ。
現在のＭクラス、Ｃクラスは違いますが、当時はワンアームの伸縮するワイパーでした。
私は１９０Ｄ２.５に長く乗っていたことがあります。
停車していてワイパーをつけるとあの頑丈な車体が揺れるほど強力なワイパーでした。
伸縮することにより拭き取る面積をかせぐという素晴らしいワイパーでさすがメルセデスと関心したものでした。

かなりの開発費をかけたようで２代にわたって採用されました。
そうこうするうちにジャガーも一時期ワンアームのワイパーをつけました。
しかし、それは伸縮しないまったく意味のないものでした。
そのあたりに、ドイツ車と英国車の違いをみたような気がしたものです。

つまんない話で申し訳ありません。

コメントお待ちしています。

他に
ふくろう医者の診察室
http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
（一般の方または患者さん向き）　
「井蛙内科/開業医診療録（２）」
http://wellfrog2.exblog.jp/
2008.5.21～ 「井蛙内科/開業医診療録」　
http://wellfrog.exblog.jp/　
～2008.5.21
があります。