葦の髄から循環器の世界をのぞく

皆さん、グーグルスカラーを活用してみえますか。
かくいう私は、恥ずかしながら今日の今日まで知りませんでした。
たまたま、きょう届いた卒業大学の同門誌を読んでいて「グーグルスカラーの検索の入り口には、巨人の肩の上に立てば、つまり先人の研究成果を学べば、遠くが見渡せるという標語が掲げてあります。医学・医療も先人の業績の上に成り立つ科学とその応用ですから、基礎知識は詰め込まなくてはいけない。・・・」という文章に目が止まりました。
えっ。
そんな言葉聞いたたことないんだけど。
早速ググッてみました。
http://scholar.google.co.jp/schhp?hl=ja
http://scholar.google.co.jp/
http://wiredvision.jp/archives/200411/2004111904.html

これからは、このグーグルスカラー。

思いっきり利用したいと思います。 

急性冠症候群患者の高血糖に全米規模の検討を
AHAが学術声明
〔米テキサス州ダラス〕米国心臓協会（AHA）は「高血糖と急性冠症候群」と題した学術声明をCirculation（2008; 117: 1610-1619）に発表した。
急性冠症候群（ACS）のため入院した患者の高血糖を巡る問題を取り上げ，全米規模の検討の必要性を強調している。

参考事項としてのガイダンス
今回の声明の執筆委員長でカリフォルニア大学サンフランシスコ校と復員軍人局医療センター（ともにカリフォルニア州フレズノ）心臓病学科長のPrakash Deedwania教授は「ACS患者の4分の1～2分の1は病院到着時に高血糖を呈しているが，高血糖は死亡率上昇に強く関連するにもかかわらず無視されることが多い」と指摘している。
多くの研究は，ACSによる入院中に高血糖が見られる患者では死亡率と院内合併症の発症率が上昇することを示しているが，医師の知識の差が大きい。
　
同教授は「高血糖とアウトカム不良との関連に関するわれわれの理解には欠けている点が多くある」と述べ，ACS患者における血糖値上昇が心筋傷害のマーカーやその原因であるのか否かは不明である点を挙げている。
　
ACS患者の血糖管理に関するエビデンスは現在集積中のため，医療チーム自体が重要な意志決定を強いられる。
AHAが学術声明を発表するのは明確な治療プロトコルが存在する場合であるのが通例だが，今回の分野では決定的なエビデンスに欠けるため，同声明では「一般的な参考事項」と題したガイダンスを示している。
　
同声明では，血糖値の上昇を呈する全ACS患者で院内評価の一環として糖尿病や耐糖能異常の有無を検討し，入院時に著しい高血糖が見られ集中治療室（ICU）で治療中のACS患者では血糖値を90?140mg/dLに維持することを推奨している。

国家的な努力が不可欠
Deedwania教授らは「米国立衛生研究所（NIH）などの機関は，ACS患者の高血糖に関する重要な疑問点の解明に向けて，適切な大規模ランダム化臨床試験を計画すべきである。こうした試験を実施しなければ，死亡率の低下に向けた治療の開発・実施が不可能である」と指摘。医療の改善が速やかに得られる研究に支援するといったNIHの最近の意向にも沿うとしている。
　
同教授は「われわれは救命と医療費削減について議論しており，これらの重大な問題の解決には国を挙げての努力が必要である」と述べている。
http://mtpro.medical-tribune.co.jp/article/view?perpage=1&order=1&page=0&id=M41170132&year=2008

出典　Medical Tribune　2008.4.24
版権　メディカル・トリビューン社

宮下 孝一　　「バラ」　  F6号　　　
http://page12.auctions.yahoo.co.jp/jp/auction/p118269878
 

＜参考サイト＞
■　高血糖は予後不良の予測因子
救急部の初発急性心筋梗塞は高リスク群に
〔ニューヨーク〕 三軍總醫院（台湾・台北）救急部のChin-Wang Hsu博士らは，3 年間にわたる後ろ向きコホート研究により，「救急部における高い初期血糖値は初発急性心筋梗塞（AMI）患者における短期・長期予後不良の予測因子である。
したがって，救急部における初期血糖値の高い初発AMI患者は高リスク群とみなすべきである」と，詳細をAnnals of Emergency Medicine（2007; 49: 618-626）に発表した。

生存曲線に有意差
Hsu博士らは「高血糖は性，年齢，糖尿病の状態，梗塞部位，再灌流療法とは独立したリスクで，血糖値そのものがAMI後の心機能不良の基本マーカーとなる」と述べている。

中略

高血糖の解釈は慎重に
短期イベント，長期イベントともに救急部における初期血糖値や糖尿病状態との間に有意な関連性は認められなかった。
研究開始時点で糖尿病と診断されていたのは正常群では16％，中間群では24％，高値群では60％であった。また，糖尿病を合併していたAMI患者には高齢者と女性が多かった。
　
糖尿病患者では短期イベントリスクが有意に高かったが（OR 2.25，95％CI 1.25~4.04），長期イベントリスクは有意に上昇していなかった。
　
Hsu博士らは「AMI患者における初期血糖値は糖尿病に交絡されやすく，治療開始前の血糖値は信頼できないため，AMIストレスへの実際の血糖の応答を反映していない。
高血糖症は急性ストレスへの血糖応答として代表的なものではないことから，糖尿病を合併しているAMI患者に対する短期予後ないし院内死亡のマーカーとはならない」と述べている。
　
同博士らによると，高血糖症の短期作用と長期作用の機序は大幅に異なっている。
短期的アウトカムに関しては急性ストレス関連イベントが指摘され，とりわけ重要なのはストレスホルモンにかかわる機序，あるいは梗塞の範囲それ自体である。
ストレスが激しいほど血清カテコールアミン分泌が高まり，血糖応答も刺激される。血漿カテコールアミンはAMI後の心原性ショックリスク上昇に関連していると報告されている。
一方，高血糖症は梗塞規模の大きさの結果で，重度の心筋損傷の範囲を反映している。

基盤に耐糖能異常
一方，長期予後に強く関連するのは高血糖が血栓形成を促進するとともに，側副血行を抑制するため梗塞が広がることである，とHsu博士らは説明している。
　
また，初期血糖値が高かった患者の75％は，糖尿病を有していたことも長期予後に強く関連していた。
同博士らによると，初期血糖値が高かった患者は血糖管理が不良だった可能性があり，もしそうであれば大血管疾患と微小血管疾患の有病率が高まり，長期的に有害な心血管イベントに影響する。
　
しかし，初期高血糖は糖尿病と診断されていなかった患者にも長期的問題を引き起こす可能性がある。
これらの患者の一部は未診断の糖尿病，また一部は糖代謝障害であるかもしれない，と同博士らは示唆している。
　
先行の前向き研究によると，AMI後のグリコシル化上昇は，非糖尿病患者においても，未診断の糖尿病患者においても 4 ～8 週間持続する（Chandalia HB, et al. Lancet 1984; 2: 811-812）。
　
同博士らは，この知見からも今回の研究の知見からも，ストレス性高血糖症は基盤にある耐糖能異常を反映するものであると結論している。
そうであれば，このような基盤となる耐糖能異常が，AMI後の短期的な心臓アウトカムと長期的な心血管イベント双方のリスク上昇に関連しているはずである。

ストレス性高血糖症の管理は不要
Hsu博士らは「ストレスレベルが低下するまでAMI患者に対してストレス性高血糖症をコントロールする必要はないだろう。耐糖能異常あるいは明瞭な糖尿病が48～72時間または2 ～4 週間持続するなら，長期的な有害心血管イベントを予防するために，高血糖に対する強力な代謝治療が必要となるであろう」と示唆している。
　
今回の研究は，初発AMI中の初期血糖値に焦点を当てた点でユニークであるが，血糖値とAMIとの関係についてはこれまでもよく研究されている。
いくつかの先行研究によると，入院時の高血糖は心不全，心原性ショック，AMI後死亡などの心臓アウトカムの独立した予測因子で，このことは糖尿病患者に関しても非糖尿病患者に関しても実証されている。
　
多くの研究が示すように，入院時高血糖症のAMI患者においては，短期，長期の有害イベントリスクとも高まる。
　
同博士らは「高血糖症は過剰なストレスホルモン応答に関連し，この応答は梗塞範囲にも梗塞規模にも無関係である」との興味深いコメントを寄せている。

http://mtpro.medical-tribune.co.jp/article/view?phrase=%E6%80%A5%E6%80%A7%E5%BF%83%E7%AD%8B%E6%A2%97%E5%A1%9E%E3%80%80%E8%A1%80%E7%B3%96&perpage=0&order=0&page=0&id=M4051861&year=2007&type=allround

出典　Medical Tribune　2007.12.20
版権　メディカル・トリビューン社

■　JACSSの特徴は症例数が非常に多いことで，このため興味深いデータが数多く得られている。その1つが，院内死亡率と血糖値の関係を調べた成績である。入院時の血糖値を6段階に分けて院内死亡率との関係をみたところ，血糖値が高い患者ほど死亡率が高かった。このデータから，急性心筋梗塞患者では，入院時の血糖値が予後に大きな影響を及ぼしていることがわかる。
http://mtpro.medical-tribune.co.jp/article/view?phrase=%E6%80%A5%E6%80%A7%E5%BF%83%E7%AD%8B%E6%A2%97%E5%A1%9E%E3%80%80%E8%A1%80%E7%B3%96&perpage=0&order=0&page=1&id=M3830361&year=2005&type=allround
出典　Medical Tribune　2005.7.28
版権　メディカル・トリビューン社

■入院時に血糖値を測定したAMI患者1,253例を検討した結果，血糖値の高い患者ほど，院内死亡率が高かった。このデータからAMI患者では，血糖値が予後に影響を及ぼしていることが示唆された。同氏によると，AMI患者にPCIを施行して冠動脈を開いても，血糖値が高い患者の場合には，No-reflow現象?すなわち血管閉塞が解除された後にも血流が再開しない現象?が発生して，死亡につながるケースが多いという。そのため，ACSの発症予防には，血糖コントロールが重要だと強調した。
出典　Medical Tribune　2006.9.7
版権　メディカル・トリビューン社

＜番外編＞
80歳以上ではECG標準値の変更を
〔米オハイオ州クリーブランド〕メイヨー・クリニック（ミネソタ州ロチェスター）救急医療学のLatha Stead助教授らは，年1回の定期健診のために同クリニックを受診した80歳以上の患者702例の心電図（ECG）を分析した結果，80歳以上の患者に対しては，ECGを評価する際に標準的なカットオフ値を変更すべきであるとの知見をAmerican Journal of Geriatric Cardiology（2008; 17: 87-91）に発表した。

間隔のカットオフが最大2倍
Stead助教授らは，80歳以上の集団では，ECGのPR間隔，QRS間隔，QT間隔の延長を評価するための平均的なカットオフ値が標準値よりも大きくなることを見出した。
また，参加した331例の男性では，間隔の差が有意に増大していた。
　
被験者の約18％は心疾患の既往を有していたため，標準域は心疾患の既往歴がないか，あるいは心疾患治療薬を服用しているいわゆる「健康な」小集団578例に基づいて設定された。
　
被験女性のECG上の各間隔の平均的なカットオフ値は，文献で報告されている数値よりも高くなっていた。
男性ではその差がさらに大きく，文献にある数値の2倍の例もあった。
　
これらの知見から，同助教授は「80歳以上の患者に対しては，年齢と性の観点からECG所見の標準値を見直したほうがよいだろう」と推奨している。
　
さらに，同助教授は「高齢者の割合が急速に増加している現状を考えると，今回の研究は特に意義深い」とし，「中年の集団には標準であることが，高齢者層では標準になりえない可能性がある」と付け加えた。

出典　Medical Tribune　2008.4.24
版権　メディカル・トリビューン社

読んでいただいてありがとうございます。
コメントお待ちしています。

他に
ふくろう医者の診察室
http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
（一般の方または患者さん向き）　
「井蛙内科/開業医診療録（２）」
http://wellfrog2.exblog.jp/
2008.5.21～ 「井蛙内科/開業医診療録」　
http://wellfrog.exblog.jp/　
～2008.5.21
があります。