葦の髄から循環器の世界をのぞく

ビバリルジンはST上昇心筋梗塞の大出血リスクを低減
ヘパリン＋GP IIb/IIIaとの比較試験の結果

経皮的冠動脈インターベンション（PCI）後のGP IIb/IIIa阻害薬投与は、短期的、長期的な死亡リスクを減じる可能性がある半面、出血性合併症と血小板減少症のリスクを高める。
ST上昇心筋梗塞（MI）でPCIを受ける患者を対象に、ヘパリン＋GP IIb/IIIa阻害薬とビバリルジン（商品名：アンジオマックス）の出血リスク、心血管イベントリスクなどを比較する前向き無作為化試験の結果、ビバリルジン群の方が、割り付けから30日間の大出血が少なく、無イベント生存率も高いことが示された。
米国Columbia大学のGregg W. Stone氏らの報告で、詳細はNEJM誌2008年5月22日号に報告された。

米国ではPCIを受ける患者の90％超にGP IIb/IIIa阻害薬が投与されている。
安定狭心症、不安定狭心症、非ST上昇急性冠症候群によりPCIを受ける患者を対象に先に行われた大規模無作為化試験の結果は、ヘパリン＋＋GP IIb/IIIa阻害薬とビバリルジンを比較すると、PCI後の虚血抑制効果は同等だが、出血と血小板減少症のリスクはビバリルジン群のほうが低いことを示した。　
しかし、よりハイリスクとなるST上昇MIでPCIを受ける患者を対象に、ビバリルジンの安全性と有効性を評価した研究はこれまでなかったため、著者らは国際的無作為化試験を行った。

対象としたのは、1mm以上のST上昇、新規左脚ブロック、または純後壁心筋梗塞が認められ、症状発現から12時間以内にプライマリPCIを受けることになった18歳以上の患者3602人（平均年齢60.2歳）。
2005年3月5日から2007年5月7日まで、11カ国の123医療機関で登録した。
患者を、未分画ヘパリン＋+GP IIb/IIIa（1802人）、またはビバリルジン単剤（1800人）に無作為に割り付けた。

緊急血管造影後、92.7％の患者がPCIを、0.2％が時期を置いてPCIを受けた。
プライマリCABGが1.7％、薬物療法が5.3％に適用された。

主要エンドポイントは大出血と有害事象に設定した。大出血は、頭蓋内または眼内の出血、アクセス部位に生じた出血（5cm以上の血腫または介入が必要な出血）、ヘモグロビン値が4g/dL以下（出血場所が明らかでない場合）または3g/dL以下（出血場所が明らかな場合）、出血が原因の再手術、輸血が必要、と定義した。
TIMIとGUSTOに基づく出血の評価も行った。

有害事象は、大出血と有害な心血管イベント（死亡、再梗塞、標的血管の梗塞による血行再建術、脳卒中）を合わせた複合イベントとし、分析はintention-to-treatで行った。

ビバリルジン単剤をヘパリン＋+GP IIb/IIIa阻害薬と比較すると、30日時の複合有害イベントは前者で有意に少なかった。
それぞれ9.2％と12.1％で相対リスク0.76（95％信頼区間0.63-0.92、P=0.005）。差は主に大出血の頻度が低いことに起因していた（4.9％と8.3％、0.60、0.46-0.77、P<0.001）。心血管イベントの発生率は5.4％と5.5％、相対リスクは0.99（0.76-1.30、P=0.95）で差はなかった。

後付け解析で、大出血の定義から血腫を除くと、ヘパリン＋+GP IIb/IIIa群のイベント発生率は7.8％に減少したが、ビバリルジン群は4.7％となり、引き続き有意差は明らかだった（P<0.001）。

ビバリルジン群ではヘパリン＋+GP IIb/III群に比べ、TIMIスケール（大出血が3.1％と5.0％、P=0.002）とGUSTOスケール（生命を脅かすまたは重症の出血と中症の出血を合わせると3.5％と5.6％、P=0.002）に基づく出血性合併症が有意に少なかった。
また、血小板減少症（中症が1.1％と2.9％、P=0.003、重症が0.3％と0.9％、P=0.02）、輸血の必要性（2.1％と3.5％、P=0.009）にも有意差が見られた。

ヘパリン＋+GP IIb/IIIa群に比べ、ビバリルジン群の30日時の心イベントによる死亡率は有意に低かった（1.8％と2.9％、0.62、0.40-0.95、P=0.03）。
全死因死亡も同様（2.1％と3.1％、0.66、0.44-1.00、P=0.047）だった。

再梗塞、標的血管血行再建術、脳卒中の頻度には差はなかった。

ステント留置が成功した3124人について、30日までのステント血栓症の発生率に差はなかった（2.5％と1.9％、P=0.30）。しかし、当初24時間では、ビバリルジン群でステント血栓症が17人多かった（1.3％と0.3％、P<0.001）。
一方、24時間後から30日目までのステント血栓症はビバリルジン群で7人少なかった（1.2％と1.7％、P=0.28）。

このように、ビバリルジン単剤は、ヘパリン＋+GP IIb/IIIaに比べ、プライマリPCIを受けるST上昇MI患者の30日間の大出血と複合有害イベントを有意に抑制することが明らかになった。

ビバリルジンはST上昇心筋梗塞の大出血リスクを低減
日経メディカル　オンライン
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/hotnews/nejm/200806/506812.html

原著
Bivalirudin during Primary PCI in Acute Myocardial Infarction
http://content.nejm.org/cgi/content/short/358/21/2218

＜ビバリルジン　関連サイト＞
Bivalirudin
http://en.wikipedia.org/wiki/Bivalirudin

ACUITY substudy: bivalirudin 
http://www.ebm-library.jp/att/detail/61074.html
経皮的冠動脈形成術（PCI）を施行かつGP IIb/IIIa受容体拮抗薬を投与された中等度-高リスクの急性冠症候群（ACS）患者において，未分画heparinまたはenoxaparinの代わりにbivalirudinを投与しても，臨床アウトカムは同程度であった。bivalirudin単独投与は，heparin＋GP IIb/IIIa受容体拮抗薬投与に比し，虚血性イベントの抑制は同程度であったが，大出血のリスクは低かった。

Bivalirudin.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18449412
Bivalirudin has a unique pharmacologic profile: unlike other marketed DTIs, it undergoes predominant non-organ elimination (proteolysis), and has the shortest half-life (approximately 25 min).

Bivalirudin for Patients with Acute Coronary Syndromes
http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/355/21/2203
In patients with moderate- or high-risk acute coronary syndromes who were undergoing invasive treatment with glycoprotein IIb/IIIa inhibitors, bivalirudin was associated with rates of ischemia and bleeding that were similar to those with heparin. Bivalirudin alone was associated with similar rates of ischemia and significantly lower rates of bleeding.

Superiority Of Bivalirudin In Heart Attack Patients At 30 Days Revealed By Landmark Study
http://www.medicalnewstoday.com/articles/108443.php
The HORIZONS AMI data show that using bivalirudin instead of heparin with a GPI during angioplasty markedly reduced major bleeding and other complications, and thereby improved survival in patients with heart attacks," said Dr. Stone. "As the first large-scale study in decades to show a reduction in death in patients with heart attack, we expect this new therapy, which is simple to use and cost-effective, to rapidly become widely adopted around the world."

Dr. Stone emphasized the importance of reducing the risk of bleeding. "This study demonstrated that bivalirudin use is safer than previous standard anticoagulant therapy, effectively preventing the ischemic complications of AMI without causing excess bleeding or other blood disturbances. Bleeding is a strong predictor of short and long-term mortality in patients undergoing angioplasty, and its prevention may be directly linked to the improved survival we observed with bivalirudin in high risk heart attack patients in this trial."

Drug Bivalirudin Better Than Heparin After Heart Attack, Large Study Suggests
http://www.sciencedaily.com/releases/2008/05/080523163004.htm
STEMI is the most severe type of heart attack and carries a substantial risk of death and disability. STEMI involves myocardial injury, as indicated by a significant abnormality on the electrocardiogram (ECG) called ST-segment elevation. Guidelines recommend that STEMI patients be treated with rapid intervention such as primary angioplasty to help prevent further heart damage. According to the American Heart Association (AHA), an estimated 865,000 new and recurrent heart attacks occur every year, of which 400,000 are categorized as STEMI.

STEMI is part of a spectrum of acute coronary syndromes (ACS) caused by acute exacerbation of underlying coronary artery disease, and also includes non-ST elevation myocardial infarction (NSTEMI) and unstable angina (UA), chest pain due to inadequate circulation. Each year, about five million Americans seek emergency care for chest pain, of which an estimated 1.4 million are identified with ACS.

急性冠症候群患者に対するビバリルジン
http://www.nankodo.co.jp/yosyo/xforeign/nejm/355/355nov/xf355-21-2203.htm
急性心筋梗塞に対する primary PCI 施行時におけるビバリルジン
http://www.nankodo.co.jp/yosyo/xforeign/nejm/358/358may/xf358-21-2218.htm
急性心筋梗塞におけるヒルジン類似
体の臨床効果についての最新のEBM
http://www.kessen-junkan.com/2005061302/21.pdf

こんな記事もありました。
「売れて儲かる」価格設定の方法論
http://www.president.co.jp/pre/backnumber/2004/20040301/786/
メディシン社が採用した「価値に基づく価格設定方式」は、顧客にとっての製品の価値が価格設定時の重要な要素であると認識し、その価値を理解しようとするやり方だ。
グービル教授によると、まず、メディシン社がさらに臨床試験を重ねたところ、患者に必要なアンジオマックスの量はヘパリンよりもかなり少量であることがわかった。
ヘパリンの投与が4回必要だったのに対し、「アンジオマックスでは、血管形成術患者の七割が1回、残りの三割が2?3回の投与を必要とした」と同教授は記している。
次に、メディシン社は価格設定と製造工程との関係に着目し、製造コストを削減して、顧客（病院）が納得すると思われるレベルにまで価格を下げることに成功した。
同社はまた、病院側に対し、アンジオマックスはヘパリンに比べるとかなり高価格だが、優れた信頼性と予防効果を考えれば結果的には大きな費用節減につながることを明らかにした。
価格は利益に対して累積的影響を与えるため、最適価格よりも低い価格設定をすると、企業の業績に巨額のダメージが及びかねない。
 

<番外編> 
ウコンが動物モデルで心不全を予防
〔米オハイオ州クリーブランド〕トロント総合病院（カナダ・トロント）Peter Munk心臓センターのPeter Liu博士らは，カレーに使用されるスパイスのウコンに含有されている成分クルクミンは，動物モデルで心肥大を予防あるいは縮小することから，心不全患者で同様の効果が得られる可能性があるとの知見をJournal of Clinical Investigation（2008; 118: 879-893）に発表した。
心臓内科医で，カナダ保健研究所（CIHR）循環器・呼吸器系保健研究所長でもある同博士は「古くから一部の東洋諸国では，ウコンが持つ治癒作用により損傷後の瘢痕形成が予防されることが知られていた。
これはウコンが異常な蛋白質の産生と染色体の破壊を抑制するためである」と説明している。
マウスを用いた今回の研究から，クルクミンがマウスの心肥大の予防と改善に有用であることが示された。
この作用がヒトの臨床試験においても実証されれば，クルクミンを用いた治療は，現在，数百万人の患者がいる心不全を予防するための簡便で安価な方法になりうると見られる。
http://mtpro.medical-tribune.co.jp/article/view?perpage=1&order=1&page=0&id=M41230183&year=2008
出典　Medical Tribune 2008．6．5
版権　メディカル・トリビューン
 

＜コメント＞
以前、ウコンがアルツハイマーの予防になり、インドでは認知症が少ないという論文を読んだことがあることを思い出しました。
http://www.chem-station.com/chemistenews/2007/07/post-195.html

 読んでいただいてありがとうございます。
コメントお待ちしています。

他に
ふくろう医者の診察室
http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
（一般の方または患者さん向き）　
「井蛙内科/開業医診療録（２）」
http://wellfrog2.exblog.jp/
2008.5.21～ 「井蛙内科/開業医診療録」　
http://wellfrog.exblog.jp/　
～2008.5.21
があります。