葦の髄から循環器の世界をのぞく

第57回米国心臓病学会（ACC 2008）／
米国心血管造影インターベンション学会（SCAI）での発表で「t－PA投与後のSTEMI患者にはPCI施行施設へ転送することが必要」「機能性MRに対してクリップを用いた経皮的弁修復術」「VASPガイド治療」の３つについて勉強しました。

～ t-PA投与高リスクSTEMI患者 ～
PCI施行施設へ直ちに転送し追加治療を
〔シカゴ〕経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を施行していない施設へ搬送され血栓溶解療法を受けた高リスクST上昇型心筋梗塞（STE MI）患者に対して，緊急にPCI施行施設へ転送し，6時間以内にPCIを追加すると，標準治療に比べて30日後の虚血イベントのリスクをほぼ半減できることがわかった。
Southlake Regional Health Centre（カナダオンタリオ州）のWarren J. Cantor部長らが，多施設ランダム化試験TRANSFER-AMIにより明らかにしたもので，第57回米国心臓病学会（ACC 2008）と合同で当地で開かれた米国心血管造影インターベンション学会（SCAI）-ACCi2で報告した。

出血増なく虚血イベントが半減
今回の解析対象は，発症12時間以内の高リスクSTEMI患者で，PCIを施行していない施設で組織プラスミノーゲンアクチベータ（t-PA）製剤tenecteplaseのボーラス投与による血栓溶解療法を受けた1,010例。
これらの対象を，ルーチンPCI群および標準治療群にランダムに割り付けた。
　
各群の治療方針は，ルーチンPCI群はPCI施行施設へ緊急搬送し，再灌流状況にかかわらず，6時間以内にルーチンにPCI（ステント使用）を追加。
標準治療群は60～90分後に胸痛，ST上昇消失を評価し，再灌流不成功の場合には転送してrescue PCIを施行，一方，再灌流成功例には必要に応じて24時間を超えてから待機的PCIを施行することとした。
登録には42施設が参加，PCIは11センターで実施された。
　
両群の手技などを標準治療群，ルーチンPCI群の順に比較すると， PCI施行は62％対84％，ステント使用はともに98％，t-PA投与後PCI施行までの時間は18時間対4時間，t-PA投与後6時間以内のPCI施行は実際の施行例中38％対89％で，GPIIb/IIIa受容体阻害薬使用は53％対73％であった。
　
その結果，一次評価項目の30日後の「死亡，再梗塞，虚血再発，心不全，ショック」を合わせたイベント発生率は，標準治療群の16.6％に対してルーチンPCI群では10.6％と，46.3％の有意（オッズ比0.537，95％信頼区間0.368～0.783，P＝0.0013）なリスク減少を示した。

個別には，再梗塞，虚血再発の発生率が，ルーチンPCI群で有意に低かった。
心原性ショックは標準治療群2.6％，ルーチンPCI群4.5％で，両群に有意差はなかった（P＝0.11）。
　
安全性については，頭蓋内出血は標準治療群1.2％，ルーチンPCI群0.2％で両群に有意差はなく，TIMIまたはGUSTOスケールによる出血や輸血にも有意差は認められなかった。
　
これらの成績から，Cantor部長は「PCIを施行できない施設で血栓溶解療法を受けた高リスクのSTEMI患者に対しては，再灌流が成功したか確認を待つことなく，血栓溶解療法後直ちにPCI施行施設へ転送すべきだ」と結論。
PCI施行施設へのSTEMI患者の迅速な転送を確実にするため，地域連携システムの構築を課題として挙げた。

クリップを用いる経皮的僧帽弁修復術が有望
機能性の僧帽弁逆流（MR）に対して，開胸手術を行わず，経皮的にクリップを装着する経皮的僧帽弁修復術が，新たな治療選択肢となる可能性が出てきた。聖ビンセント心臓センター（インディアナ州）のJames Hermiller部長の報告によると，少数での登録試験ながら，同修復術は1年後のイベント回避率向上，ニューヨーク心臓協会（NYHA）心機能分類の改善，左室リモデリングの退縮などをもたらしたという。

1年後のイベント回避率は74％
Hermiller部長らは，今回EVER EST試験の一環として，経食道心エコーによる評価で構造上弁欠損が認められない機能性MR患者を対象に，MitraClipRを用いる弁葉修復術の安全性と有効性を検討した。
　
対象は，
(1)18歳以上
(2)MR III～V度
(3)A2-P2接合不良に起因
(4)僧帽弁外科手術の適応
(5)経心房中隔が実行可能と思われる
(6)垂直弁尖組織2mm以上
―などの条件を満たす機能性MR患者23例。左室駆出率（LV EF）25％未満，左室収縮末期径55 mm以上，腎不全，心内膜炎，リウマチ性心疾患などは除外した。
　
方法は，鼠径部から経静脈的にカテーテルを挿入，右房から中隔を経て左房へ進めMitraClipRを開き，僧帽弁を通過させて左室側から，いわば"洗濯挟み"のように収縮時に弁尖を挟み込んで留めるというもの（図）。

　
対象の背景因子は，年齢75歳，心不全の既往87％，心臓手術の既往が43％で，LVEFは50％，左室収縮末期内径は43mmで，NYHA分類III～IV度が83％を占めた。
　
検討の結果，1つ以上のクリップを植え込み退院時にMR II度以下を達成した急性期手技成功（APS）率は23例中19例（83％）で，クリップを植え込んだもののMR II度超が3例（13％），クリップを植え込まずMR II度超が1例（4％）。
30日後の主要有害イベント回避率は87％であった。
　
長期成績を見ると，APS達成例では1年後も89％がMR II度以下を維持しており，「死亡，僧帽弁手術，MR II度超」を合わせたイベント回避率は74％であった。
　
APS達成後，手術を施行することなく1年後まで追跡できた12例では，
(1)9例（75％）でNYHA分類がⅠ度以上改善し，2例（17％）は不変，1例（8％）で悪化
(2)左室収縮末期径，左室拡張末期径がともに有意に低下(3)左室拡張末期容積も有意に減少
(4)LVEFは50％から48％に若干低下したが，有意差なし
―などの成績が確認された。
　
23例中19例（83％）では1年後も外科手術を回避でき，クリップ脱落や塞栓症は認められなかった。
　
以上から，同部長は「少数例での検討ではあるが，Mitra ClipRは機能性MR患者の僧帽弁逆流を軽減する弁尖接合を容易にした」と述べた。
現在，MR患者280例の登録を目指して，MitraClipRによるクリッピング術と開胸手術の有用性を比較する第II相試験EVEREST IIが進行中であるという（http://www.mitralregurgitation.org/Pages/EVEREST.html中で同修復術のイメージビデオを視聴できる）。

VASPガイド治療でクロピドグレル低反応例の予後が改善
ノルド大学病院（仏）のLaurent Bonello氏らは，vasodilator stimulated phosphoprotein（VASP）指数を用いた血小板反応性のモニタリングにより，クロピドグレル低反応例に対し初期用量を調節するVASPガイド治療と，通常治療の臨床転帰を比較。VASPガイド治療群で，30日後の主要有害心血管イベント（MACE）発生が有意に減少することを示した。

VASP50％未満を目標に追加投与
VASPのリン酸化はクロピドグレルの標的である血小板P2Y12受容体の活性化レベルに依存している。
　
Bonello氏らは，標準化されたフローサイトメトリーアッセイキット（Platelet VASPR，仏Stago社製）を用いて，VASPのリン酸化状況を反映するVASP指数を求め，経皮的冠動脈インターベンション（PCI）後のMACE発生は，VASP指数50％以上の群から生じることを報告している。
　
今回の検討では，急性冠症候群，安定狭心症を伴い，PCI（緊急PCIを除く）施行予定の406例に対し，全例に初期用量としてアスピリン（ASA）250mg，クロピドグレル600 mgを投与した後，VASP指数50％以上であった「低反応例」162例を対象とした。
対象を，対照群およびクロピドグレルの初期用量をVASP指数をもとに調節するVASPガイド治療群にランダムに二分し，後者にはVASP指数が50％未満に低下するまで24時間ごとにクロピドグレル600 mgを3回まで追加投与し，追跡して臨床転帰を比較した。
維持用量として，両群ともに1日ASA 160mg，クロピドグレル75mgを投与した。両群の背景因子に有意差はなかったという。
　
VASP指数は，ベースライン時には対照群68％，VASPガイド治療群69％で，後者ではVASP指数に基づく調節後には38％まで有意（P＜0.001）に低下した。
しかし，3回のクロピドグレル追加投与後（計2,400 mg）も，14％はVASP指数50％以上の低反応にとどまった。
　
追跡の結果，一次評価項目の30日後の心血管死，心筋梗塞，血行再建を合わせたMACE発生は，対照群の8例（10％）に対してVASPガイド治療群では0例と有意（P＝0.007）に低かった（図）。

対照群のMACEの内訳は，心血管死2例，急性・亜急性ステント血栓症4例，血行再建2例で，ステント血栓症の大半は5?7日後に生じた。
　
安全性については，TIMI大出血が両群で1例ずつ，TIMI小出血は対照群3例，VASPガイド治療群2例で，両群に有意差はなかった。
　
同氏は「治療後のVASP指数50％未満の達成は，PCI施行患者のMACEを防ぐうえで適切であるようだ」と述べた。

＜コメント＞
難しくて何だかよくわかりませんでした。

VASP-Pモニタリングによる治療、クロピドグレル耐性例のMACE発生率を減らす
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/gakkai/acc2008/200803/505899.html

http://mtpro.medical-tribune.co.jp/article/view?perpage=0&order=1&page=0&id=M41210241&year=2008
出典　Medical Tribune 　　2008.5.22
版権　メディカル・トリビューン社

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他に
ふくろう医者の診察室
http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
（一般の方または患者さん向き）　
「井蛙内科/開業医診療録（２）」
http://wellfrog2.exblog.jp/
2008.5.21～

「井蛙内科/開業医診療録」　
http://wellfrog.exblog.jp/　
～2008.5.21

があります。