葦の髄から循環器の世界をのぞく

昨日の後半です。

払拭されない疑念
しかし、ENHANCE 試験自体への批判には一応の理由を説明したものの、両社共同の試験運営組織によるＥＮＨＡＮＣＥ試験の扱い方に対する批判は沈静化していない。
「本研究が２年前にすでに終わっていたにもかかわらず、その結果が今になって公表されたのは、非常に問題だ｣とHarvard大学医学部内l科教授のJerｒy Avornは指摘する。
「製薬会社は臨床試験を普段から実施しており、解析が予想以上に複雑だったために試験結果の公表が遅れたという
弁明は受け入れがたい」
 
DingellとStupakもこの結果発表までの経緯を問題にしている。
両議長は試験結果の遅延について昨年１２月中旬に調査を開始し、１月１６日にENHANCE 試験のデータが発表されたのを受けて、Merck社とSchering-Plough社の上層部に書簡を送り、「Vytorinの広告出稿率を考慮すると、Vytorinには併用効果が認められないという研究結果の公表が２年近くも遅れる間に消費者への直接広告がテレビ放送などを通じて実施されていたのは、懸念すべき事態だ｣と指摘している。
「今回の事態は、製薬会社と広告代理店が”患者の健康”というマーケットで莫大な利益を上げているという懸念をもたらした」。

ENHANCE 試験の結果が遅れた問題に対して、現在、
多数の集団訴訟が提出されている。
エゼチミブ･シンバスタチンに支払われた費用の返済を求めたものだ。

医学的な評価は？
エゼチミブ･シンバスタチン併用療法を支持する研究者らは、ENHANCE 試験の対象患者が人口の約０.２％と非常に特殊な疾患群の患者であり、小規模な画像評価試験であると主張する。
しかし、Cleveland Clinic 財団心血管部門責任者のSteven Nissenは、ENHANC E試験の結果が示唆する医学的な知見の重要性を指摘する。
Nissenは医師に対して、エゼチミブ･シンバスタチン配合剤の処方を中止し、LDL-C高値患者の治療にはスタチン療法を用い、不応'性患者のみにエゼチミブを追加するよう勧めている。

｢ENHANCE試験自体はしっかりとした研究デザインのもとで実施されたが、併用療法群では予想と逆の傾向が示され、有用性が示されなかった｣とNissenは言う。
彼によると、頚動脈 ＩＭＴはエゼチミブ･シンバスタチン併用群のほうがシンバスタチン単独群より有意ではないがわずかに
大きかったという。
「本剤が上市されてから６年になるが、現時点でも、エゼチミブが本当に期待される臨床効果を発揮しているのかどうか確実ではない｣。
酵素阻害薬のスタチンと異なり、エゼチミブは腸内でのコレステロール吸収を抑制する薬剤である。
エゼチミブによるコレステロール低下作用は臨床試験で証明されているが、実際に心筋梗塞や脳卒中のリスクを低下させることを示した臨床試験は報告されていない。
　
しかし、米国心臓協会(AHA)と米国心臓病学会(ACC)はENHANCE 試験の結果を慎重に解釈すべきだという声明を、試験結果が発表された翌日に発表している。
両団体とも、ENHANCE 試験の結果は慎重な検討と追跡調査が必要であり、この結果のみをもとに、とくに臨床転帰(心血管イベント発生率や死亡率など)の代わりに代理エンドポイント（頚動脈IMTやLDL-C値など)を重視して、医師と患者が薬物療法の方針を決めるべきではない、と注意を促している。
 
ＡＨＡとＡＣC も、エゼチミブ･シンバスタチン併用療法が心血管死および全死亡、脳卒中に及ぼす効果について、合計約2２０，０００人の患者を対象に３件の大規模臨床試験が現在進行しており、これらの試験から併用療法の有効性に関して明確なエビデンスが示されるはずだ、と述べている。
これら３件の臨床試験の結果は２０１１年ごろに明らかになる予定だ。
　
現行のガイドラインでは、コレステロール低下療法の最重要目標はLDL-C高値の改善であり、LDL-C低下療法によって心血管疾患のリスクが低下すると書かれている、とDamel W Jones (AHA会長)は付け加える。
「今回問題となっている１つの試験のみで、ガイドラインの扱いが変わることはない｣とJonesは言う。
　
しかし、Nissenはこの見解には同意できないという。
「もしENHANCE 試験がVytorinの有用性を示していたら、画期的な試験として担ぎ上げられていただろう」とNissenは言う。
しかし、この試験に選ばれた患者群は、Vytorinによる治療でもっとも大きな効果が期待されたへテロ接合型家族性高コレステロール血症の.患者であることに留意すべきだ、と指摘する。
 
ENHANCE 試験の結果に批判の風が吹き荒れたため、Ｍｅｒｃｋ社とSchering Plough社は１月２５日に共同でプレスリリースを出した。
「ENHANCE 試験は(解析に)時間がかかる試験で、終了までに当初予想していた以上の期間がかかったが、本試験とは一貫して公正な関係を保ちながら対応してきた」とSchering‐Plough Research lnstitute 社長のThomas Koestler は述べている。
 
問題になったエンドポイント
今回論争の的になったもう１つの問題は、承認申請を目的とした臨床試験での代理エンドポイントの使用である。
米食品医薬品局(FDA)は、代理エンドポイントでの効果をもとに承認された医薬品の場合、実際に臨床上の有用性(あるいは有害性)を示すのかどうか市販後調査のデータで証明するように製薬会社に要請することもできるが、そのようなエビデンスが得られるまでには一般に何年もかかる。
ENHANCE 試験の予備的結果に関して１月２５日に開かれた記者会見でFDAの担当官は、エゼチミブ･シンバスタチンにはLDL-C低下作用があることを根拠に、心血管系転帰の改善を示すエビデンスがなくても、本剤の承認継続を支持する見解を表明した。
LDL-Cの低下が現在の脂質改善薬の基準であるというの
が、当局の考え方だ。
　
しかしHarvard大学のAvornは、ENHANCE 試験が皮肉にも代理エンドポイントの妥当性について臨床医らに懐疑的な見方を植え付けるのに貢献した、と言う。

出典　MMJ April 2008 Vol.4 No.4
版権　毎日新聞社

ラヤ・ソルキン 「ゲットーの結婚式」 
http://page8.auctions.yahoo.co.jp/jp/auction/h57121620

解説には
「ラヤ・ソルキンはロシア系ユダヤ人として生まれたパリ在住の現存作家で、その大胆な構図と厚く明瞭な画風は　『シャガールの再来　』と称されています。」
と書かれています。　
ものは言いようです。
しかし私にはただの物まねとしか見えません。

以前、文芸春秋に伊藤清永画伯（文化勲章受賞画家）が、日本の画家の絵は独自のものがなく海外作家の物まねから脱却していないと訴えていました。
亡くなる直前での対談だったため彼の「白鳥の歌」に聞えました。
しかし彼の描く裸婦像は私にはルノアールにしか見えませんでした。
 

＜自遊時間＞

強引に「白鳥」つながりです。

シューベルト
歌曲集(Liederzyklus)「白鳥の歌(Schwanengesang)」
http://www1.odn.ne.jp/aaj25640/schubert2/hakutyou.htm

セレナード／シューベルト～名曲スケッチ
http://www.geocities.jp/mani359/mei0510schubert.html

白鳥の歌とスピリチュアル・ペイン
http://matsuura05.exblog.jp/299304

庄司 薫　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                                       白鳥の歌なんか聞こえない (中公文庫) (文庫)   庄司 薫 (著)
http://www.amazon.co.jp/%E7%99%BD%E9%B3%A5%E3%81%AE%E6%AD%8C%E3%81%AA%E3%82%93%E3%81%8B%E8%81%9E%E3%81%93%E3%81%88%E3%81%AA%E3%81%84-%E4%B8%AD%E5%85%AC%E6%96%87%E5%BA%AB-%E5%BA%84%E5%8F%B8-%E8%96%AB/dp/4122041015

書評　庄司薫／白鳥の歌なんか聞えない
http://kizuki39.blog99.fc2.com/blog-entry-119.html

庄司 薫「白鳥の歌なんか聞こえない」
http://blogs.dion.ne.jp/calimero/archives/1182314.html
“若さ”という狼と闘った作家--庄司薫
http://dozeu.net/people/syouji.html

十和田湖白鳥鳥インフル 養鶏業者「眠れない」
消毒、ネット追われる対策
　「消毒剤をまいても心配で眠れない」――。県が２８日、十和田湖（小坂町中の平）の湖畔で発見された白鳥の死骸(しがい)などから鳥インフルエンザウイルスの感染が確認されたと発表したのを受け、感染防止対策に追われた県内の養鶏業者からは不安の声が上がった。

大館市内の比内地鶏の養鶏業者はこの日、保健所から連絡が入ると、急いで鶏舎の周囲に消毒のための石灰を散布した。
２９日には、野鳥の飛来を防ぐネットを鶏舎の全体に張り、万全を期すという。
この業者の男性社長（５０）は「うちのニワトリがインフルエンザに感染すれば、出荷も営業も停止される。
十和田湖方面から風が吹くと、ウイルスが飛んできそうな気がして、たまらなく心配になってしまう」と表情を曇らせた。

比内地鶏を扱っている県北の養鶏会社の幹部は「とうとう対岸の火事ではなくなった」と話す。
同社には県の発表以降、地鶏に異常がないかを問い合わせる取引先からの電話が相次ぎ、社員が「うちのニワトリに問題はありません。衛生管理の徹底に励んでいます」と必死に応答していた。

一方、鳥インフルエンザの感染が確認された検体は、独立行政法人・動物衛生研究所（茨城県つくば市）の検査で、ウイルスの種類が「Ｈ５型」と特定された。
２９日にもＨ５Ｎ１型かどうかが判明する見込みという。

（2008年4月29日  読売新聞）
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/akita/news/20080429-OYT8T00032.htm

他に
「井蛙内科/開業医診療録」　
http://wellfrog.exblog.jp/　
ふくろう医者の診察室
http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
（一般の方または患者さん向き）　　　　　　　　　　　　　　　　 があります。