葦の髄から循環器の世界をのぞく

きょうはMedical Tribuneに掲載された
「第23回日本脳神経血管内治療学会総会ランチョンセミナー」の記事で勉強しました。
テーマは頚動脈狭窄症です。
 

頸動脈狭窄症治療の最前線
合併症ゼロを目指したCASとbest medical treatment
頸部頸動脈狭窄症は脳血流量の低下，さらには脳梗塞を来しうる疾患であり，狭窄度，プラークの性状，症候の有無などを評価し，薬物療法や外科的治療を施す必要がある。
外科的治療の標準法は頸動脈内膜剥離術（CEA）であるが，このほど血管内治療，すなわち頸動脈用自己拡張型ステントと塞栓防止フィルターを用いた頸動脈ステント留置術（CAS）が保険適用を受け，今後はCAS施行例数が増加すると予想されている。
こうした動向を捉え，第23回日本脳神経血管内治療学会総会においてランチョンセミナー「頸動脈狭窄症治療の最前線―合併症ゼロを目指したCASとbest medical treatment」が企画された。
（座長）
滝 和郎 氏　三重大学大学院脳神経外科学教授
（演者）
吉村 紳一 氏　岐阜大学大学院脳神経外科学准教授

今後は頸動脈狭窄症例に対するCAS施行が大幅に増える模様
まず吉村氏は，頸動脈狭窄症に対するCEAとCASの有効性を裏付けるエビデンスを整理した。

CEAの有効性は1991年，NASCET試験の中間解析で初めて確認された。
一過性脳虚血発作（TIA）または120日以内に軽度脳卒中を起こした頸動脈高度狭窄症例を2年間追跡した結果，CEA施行群で同側脳卒中，脳卒中または死亡の発生率が薬物療法群と比べて有意に少なかった。
またACAS試験（1995）では，無症候性の頸動脈高度狭窄症例を5年間追跡し，CEA施行群で同側脳卒中の発生率が薬物療法群と比べて有意に少ないことが示された。

一方CASに関しては，SAPPHIRE試験（2004）でCEAに対する非劣性が証明された。
対象はCEA高リスクの頸動脈狭窄症例（症候性：狭窄率50％以上／無症候性：同80％以上），一次エンドポイントは術後1年以内の重大な心血管イベント（30日以内の死亡，脳卒中，心筋梗塞，31日～1年以内の死亡，同側脳卒中）とした。
CASでは，自己拡張型ステントと塞栓防止フィルターを用いた。
その結果，一次エンドポイントの発生率はCAS施行群で低かった（12.2％）が，CEA施行群（20.1％）との間に有意差は見られなかった。

しかし，後に報告された症候性頸動脈狭窄症例を対象とした，EVA-3S試験（2006）やSPACE試験（同）では，CEA施行群の成績のほうがCAS施行群より良好であった。

これらの試験成績を踏まえ，同氏は「CASはエビデンスが確立しているCEAより優れているとは言えないが，これまでの知見はアジア人を対象としたものではない。黄色人の場合，頸動脈分岐部がやや高位にあるためCEAは容易ではない。
頭蓋内狭窄の合併が多く，CEAの術者が少ない臨床状況も鑑みると，日本でのCAS施行は保険適用を機に大幅に増えるに違いない」と展望した。

病変部の状態を評価したうえで最適なプロテクション法を選ぶ
では，CASでより良い成績を挙げるにはどうしたらよいか。　吉村氏は，
(1)プロテクション法の選択，
(2)術前診断と適応決定，
(3)過灌流回避の工夫，
(4)抗血栓療法をはじめとする薬物療法の活用
―　を要点として挙げ，自身の経験を交えて概説した。

プロテクション法は，CAS施行時に好発する遠位塞栓を予防するため，内頸動脈の遠位部または近位部で遊離血栓などのデブリス（残屑）を捕捉する仕掛けである。遠位プロテクション法には，内頸動脈遠位部に誘導したバルーンによるデブリス吸引法と，フィルターによる回収法がある。
近位プロテクション法では，内頸動脈近位部をバルーンで遮断し，陰圧をかけて逆行性血流を生じさせながらデブリスを回収する。

このうち日本で保険適用を受けた塞栓防止フィルターは操作性に優れ，血流を遮断しないため内頸動脈閉塞による虚血例にも有効である。
ただ，フィルター自体が血栓症を起こす可能性があり，デブリスの回収能は他法に劣る。

同氏は「今後フィルター法が主流になるだろうが，屈曲病変や，内頸動脈起始部に高度狭窄と血栓付着が疑われるような場合は，他の方法も考慮する必要がある。
特に病変部の貫通（lesion cross）にリスクを伴う例には，近位プロテクション法の選択が望ましい」と述べた（表）。

狭窄度とプラーク性状を精査しCAS施行の適否を決定すべき
最近では頸動脈狭窄症の治療法の決定に際し，プラークの術前診断も重視されている。
従来の頸動脈エコー，CT，CTアンギオグラフィ（CTA）に加え，MRI Black Blood（BB）法やIB（後方散乱）エコー，Virtual Histologyも活用され始めている。

例えば全周性石灰化病変を認める場合は，CASを施行しても拡張不良が予測される。
また，頸動脈IBエコーを用いた山田清文氏（岐阜大学脳神経外科）らの検討では，症候性頸動脈狭窄症群でプラークのIB値が無症候性の群と比べて有意に低く，不安定プラークを含む例が多いことが判明した（図 1）。

さらに頸動脈エコー検査で高輝度（安定プラーク）と診断されても，ソフトプラークが存在することは少なくなく，CAS適応と即断できない。
Drosteらは，高輝度の頸動脈狭窄症例にCEAを施したところ，33％がソフトプラークであったと報告している（Neurol Res 19: 380, 1997）。
最近では，CTA検査で描出されない病変をVirtual Histology血管内超音波（VH-IVUS）検査で発見しうる。
吉村氏は，CAS施行予定例にVH-IVUS検査を行ったところ多数の壊死性コアが見つかり，急きょCEA施行に変更して難を免れた体験を紹介した。

同氏は「CASは万能ではない。CTやMRI，エコー検査などを駆使し，狭窄度とプラーク性状を慎重に診断して治療法を決めなければならない。軽・中等度狭窄例の安定プラークは薬物療法が，高度狭窄例の非常に柔らかい，または石灰化したプラークはCEAが適応となるだろう」と見解を示した（図 2）。

出典　Medical Tribune　2008.4.3
版権　メディカル・トリビューン社

＜参考サイト＞

頸動脈狭窄症とその治療
http://www.ho.chiba-u.ac.jp/17/point/disorder/04.html
（詳しく解説されている良サイトです）

脳血管内治療センター
http://www.endovascular.jp/kyosaku.html
 

頚動脈ステント留置術
カテーテルを大腿動脈から頚動脈まで進めます。動脈硬化のかす（デブリス）がはがれて、脳の血管につまらないように遠位塞栓予防デバイス（Distal protection device; DPE)を使用します。まず狭窄部位をこの遠位塞栓予防デバイスを通過させる。その後バルーン（風船）を拡張させて、血流を一時遮断します。狭窄部をわずかに拡張させたあとにステントが入ったカテーテルを誘導していきます。現在使用されているものは、自己拡張型ステント（図）といって、さやを引くことにより自然に拡張する仕組みになっています。その後さらにバルーンでステントを血管の壁に密着させます。その後に遠位塞栓バルーンの下方に吸引カテーテルを用いてデブリスがたまっている血液を吸引除去し、血流遮断を解除し、血流を再開し手技を終了します。
頸部内頸動脈内膜剥離術(CEA)
皮膚を切開して頚動脈を露出します。総頸動脈、外頸動脈、内頸動脈にそれぞれ遮断を行った後に動脈に切開を加えます。その後、動脈硬化部分（プラーク）を削いでいきます。

Journal club ～内頚動脈狭窄のステント治療
http://www.dryumi.com/?p=219
（「Dr.Yumi」のブログに久しぶりに巡りあいました。以前Brugada症候群を書いたときに紹介して以来です。http://blog.m3.com/reed/20070916/Channelopathy
 

米国の循環器医療の現状が生き生きと描かれています。そして個人的には、わが子が彼女の出身大学に在学中で、現在東海岸の医学部に短期留学中ということもあり親近感はひとしおです。コメントもハイレベルです。）
最近、循環器内科医の間でも内頚動脈ステントへの関心が高まってきており、先輩ドクターも手技を習いに講習を受けに行ったりしています。
アメリカで死因のナンバー3である脳梗塞ですが、そのうち1/3から1/2は内頚動脈狭窄症 (carotid artery stenosis) が原因とされています。内頚動脈狭窄症による症状（小さな脳梗塞や脳の一過性虚血）がある患者に対しては、carotid endarterectomy（頚動脈内膜剥離術）が、1990年初めのアメリカとヨーロッパで行われた大規模臨床試験 (NASCETとECST) で有効性を示されてからは、確立された治療法となっています。
2004年にNEJMに発表されたSAPPHIRE studyで、手術のリスクの高い患者に対しては、内頚動脈バルーン・ステントが Carotid endarterecyomy と同様に有効である事が示されました。

「狭さく９５％」切らずに治療…頸動脈狭窄（服部さん）
http://www.yomiuri.co.jp/iryou/medi/renai/20061101ik0a.htm

ステント
http://www.yomiuri.co.jp/iryou/medi/renai/20061101ik0a.htm

頚動脈狭窄の治療
http://www.jikeisurgery.jp/diseasegroup/vasc-surg/carotid/

頚部頚動脈狭窄症
http://www.okinawa.med.or.jp/old/ippan/saijiki3/sai20.htm

＜番外編＞
最近のある新聞のある週刊誌の見出し広告より。

病院崩壊ルポ
もはや”負け組”職業！？
たまらず海外脱出組も・・・
「もう医者なんてやってられない！」
 

他に
「井蛙内科/開業医診療録」　
http://wellfrog.exblog.jp/　
ふくろう医者の診察室
http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
（一般の方または患者さん向き）　　　　　　　　　　　　　　　　 があります。