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ＪＡＭＡに掲載された脂質異常症に関する２つの論文に対する、解説で勉強してみました。
エビデンスが不十分な動脈硬化診療における高脂血症治療
筑波大学大学院内分泌代謝糖尿病内科
山田信博教授
動脈硬化性疾患の成因に関しては、種々の因子が知られており、なかでも脂質異常症は最も重要な因子として位置づけられている。
特に高LDLコレステロール血症や低ＨＤＬコレステロール血症は、虚血性心疾患発症との因果関係が古くから多くの疫学調査により確立されている。
高中性脂肪(トリグリセリド)血症は、しばしば糖尿病や高血圧症、低ＨＤＬコレステロール血症、肥満など他の生活習慣病と合併しやすいことから、動脈硬化性疾患の重大な危険因子と考えられている。
新しい動脈硬化学会のガイドラインでは atherogeｎｉc リポ蛋白として、ＬＤＬの意義が強調されている。
わが国のガイドラインは患者を４群に分け、危険因子の有無
によりＬＤＬコレステロール以外の冠危険因子のない低リスク群と冠危険因子を有する中および高リスク群、さらに動脈硬化性疾患の既往や合併のある群に分類し、診療指針を設定している。
一般的に、高脂血症の診療目的が動脈硬化性疾患であること、大規模介入試験などのＥＢＭから、脂質異常症診療の第一目標はLDLコレステロール値の是正であり、高中性脂肪血症は第二目標、低
ＨＤＬコレステロール血症は第三目標と位置づけられる。
したがって、高LDLコレステロール血症がない場合、あるいは高LDLコレステロール血症の目標値を達成した場合、次の治療目標は高中性脂肪血症の是正となる。
高中性脂肪血症治療の指標としてnon-HDLコレステロール(総コレステロール－ＨＤＬコレステロール)を用いることを原発性高脂血症研究班やATPIIIでは推奨している。
non-HDLコレステロールはLDLコレステロールに加えて、レムナント、IDL、small dense LDL､HDＬの要素を包含するのみならず、食事の影響も最小であることや計算が容易であることが大きなメリットである。
内外の報告より、non-HDLコレステロール値の目安はＩＤＬコレステロール＋30ｍｇ/ｄＬである。
その診療指針はリスク評価などの病態評価も含めて、現在のLDLコレステロールの診療指針(動脈硬化性疾患予防ガイドライン)に準拠しながら、non-HDLコレステロールの是正を目標とすればよい。
ｎｏｎ－ＨＤＬコレステロールの改善は生活習慣の是正に加
えて、従来の薬物療法の強化によってしばしば達成可能である。
ＬＤＬコレステロール、non-HDLコレステロールの目標値が達成されてもまだＨＤＬコレステロール値が低い場合、ＨＤＬコレステロール値の是正が第三目標となる。ＬＤＬコレステロール、non-HDLコレステロール、ＨＤＬコレステロール以外にも、従来の指標の組み合わせを用いたより有用な指標の探索が行われている。
一般的に動脈硬化を促進する因子と抑制する因子の組み合わせは、より良い指標と考えられている。
脂質異常症の治療で不十分な領域は、低HDLコレステロール血症に対する薬物療法である。
従来よりＨＤＬを増加させる薬剤としてフイブレート薬やニコチン酸製剤が用いられ、その臨床的有用性も明らかになっているが、スタチン系薬剤ほど十分なエビデンスは蓄積していない。
ＨＤＬコレステロール値の是正が脂質異常症診療上の第三目標となっている大きな理由は、有効な薬物療法のエビデンスが欠けていることにある。
高LDLコレステロール血症に対するスタチンやエゼチミブに匹敵する有効かつ安全性の高い薬剤が待ち望まれる。
HDLの抗動脈硬化作用は動脈壁における泡沫細胞からのコレステロール排泄によるが、最近その分子機序としてＡＢＣ(AＴＰ binding cassette)transporterの役割が明らかになっている。
泡沫細胞では転写因子LXR(Liver X receptor)がABＣA1遺伝子の発現を亢進させ、コレステロール排泄を促進させる。肝臓におけるＡＢＣＡ１はHDL生成に主要な役割を果たし、血中HDL濃度を規定している。
ＨＤＬ代謝が明らかになり、多くの新しい試みが始まっているが、ＨＤＬを増加させる新しい薬剤のエビデンスの蓄積に期待したい。
ＭＭＪ January 2008 Vo1.4 No.１
版権 毎日新聞社
デュフィー ジークレー『日曜日』新額
http://page12.auctions.yahoo.co.jp/jp/auction/p93737795?u=;artfolio11
他に
「井蛙内科/開業医診療録」
http://wellfrog.exblog.jp/
ふくろう医者の診察室
http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
（一般の方または患者さん向き）
があります。
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