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新着の日経メディカルの記事で勉強してみました。
ＣＣＢのＴ型、Ｌ型の概念については興味があったのですが開業医がサイトで見るといった程度ではなかなかしっかりした解説は出てきません。
昨年末、ある製薬メーカーの支店での研究会 でＣＣＢの話をする機会があり、この点に関する資料が見つからずに困ったことがありました。
今回、その点についての記事が掲載されていたので飛びついた次第です。
題して
ＪＡＴＯＳから明らかにされたＣＫＤと心血管イベントの関係をＴ型チャンネル抑制との関連から考察する
コメンテイターは林 晃一氏（慶應義塾大学医学部内科学専任講師）です。
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ATＯＳ賢サブ解析で示されたＣＫＤ(慢性腎臓病)と心血管イベントの関連、Ｃａ拮抗薬であるエホニジピン(商品名ランデル)の腎保護作用などについて慶應穣塾大学医学部内科学専任講師の林晃一氏に語っていただいた。
ＣＫＤステージ悪化例で心血管イベント発症が有意に増加
ＪＡＴＯＳ腎サブ解析では、JATOSで得られた結果を腎機能の観点から評価した。
解析項目は、２年間における糸球体濾過量 (GFR)･蛋白尿の変化、心血管イベント発症率との関連である。
同サブ解析では、CKDステージをKDIGOの分類に従ってGFRから３０ｍL/分未満群、３０-６０mL/分未満群、６０-９０mL/分未満群、９０ｍL/分以上群の４ステージに層別化した。
２年間の治療によりＡ群・Ｂ群･全体ともに約７０％でGFRが維持されており、約１７％に改善が認められた。
CKDステージの変化を改善、変化なし、悪化に分けて検討すると、Ａ群・Ｂ群･全体ともに２年後のCKDステージが悪化した群で改善および不変の群よりも、心血管イベント発症率が有意に増加した(p＜０.０１,χ2検定)。
従来、試験開始時のCKDステージが予後に関連すると言われていたが、ＣＫＤステージの変化も予後に関連することが示唆された。
さらにＣＫＤステージの悪化に伴う心血管イベント発症率の増加は、非糖尿病群よりも糖尿病群で高かったことから、ＣＫＤの進行と糖尿病は相乗的に心血管イベントを増加させることが分かった。
ＧＦＲの変化率と心血管イベントとの関連を調べたところ、ＧＦＲの低下率が大きくなるにつれて心血管イベントが増加しており、特にＧＦＲが２０％以上減少した場合は、Ａ群・Ｂ群･全体ともにそれ以外の変化(１０-２０％減少、１０％減少-１０％増加、１０-２０％増加、２０％以上増加）よりも心血管イベントの増加が顕著だった。
蛋白尿の存在や変化が予後マーカーに
蛋白尿と心血管イベントとの関連では、試験開始時に蛋白尿を認めた群では認めなかった群よりも、心血管イベント発症が約２倍高かった(５.６％ ｖｓ ２.２％)。
また、試験開始時に蛋白尿を認めた群の中で試験終了時にも蛋白尿を認めた群では、終了時消失した群よりも有意に心血管イベント発症率が高かった(ｐ＜０.０５、χ2検定)。
蛋白尿の存在およびその変化が、予後のマーカーとなること
を示唆するデータと言える。
エホニジピンを基礎薬とした降圧治療でＧＦＲが増加
ＪＡＴＯＳ経過中のGFRの変化を図１に示す。
２年間の治療でＡ群・Ｂ群ともにGFRの有意な増加が認められており、この増加は糖尿病の有無に関係なく認められた。試験開始時のGFRから６０ｍL/分未満と６０ｍL/分以上に分けた検討では、Ａ群，Ｂ群ともにGFR６０mL/分以上ではその後のＧＦＲに変化はなかったが、６０ｍL/分未満ではむしろ増加していた。
ＧＦＲの自然歴からみると、加齢に伴いGFRは０.３-１ｍL/分/年ずつ低下するとされているだけに、エホニジピンを基礎薬とした降圧治療でGFRが増加したというこのデータは、Ｔ型Ｃａチャネル抑制薬が腎アンチエイジング薬として作用する可能性を示していると考えられる。
腎細動脈に対する作用から３群に分かれるＣａ拮抗薬
腎細動脈に対する作用からＣａ拮抗薬を分類すると、輸入細動脈を選択的に拡張させるもの（グループⅠ)、輸出細動脈も拡張するが輸入細動脈の拡張の方が強いもの（グループⅡ)、輸入細動脈と輸出細動脈を同程度に拡張させるもの(グループⅢ）の３群に分けることができる。
Ｌ型およびＴ型Caチャネル抑制薬であるエホニジピンはグループⅢに属しており、種々のCa拮抗薬の腎微小循環作用について検討した我々の成績でもそのことが示されている(Ｈａｙａｓｈｉ Ｋ ｅｔ al.HypertensResl996;19:31-36)。
生犬（注）を用いて各種Ca拮抗薬による濾過係数(ほぼ糸球体内圧に等しい)を調べた検討では、グループⅠに属するニフェジピンでは濾過係数が増加しており、糸球体内圧が上昇する可能性が示唆された。
これに対してエホニジピンは濾過係数が減少しており、糸球体内圧が低下する可能性が示唆された(Ｈｏｎｄａ Ｍ ｅｔ ａｌ．Clin Sci ２００１; １０１: ４２１-４２７)。
臨床的にも、ＡASK研究においてグループⅠに属するアムロジピン群では投与３カ月後にＧＦＲが増加したもののその後は低下傾向を示し、３６カ月後には前値よ低値となり、試験開始時GFR＜４０ｍL/分でその傾向が顕著だった。
Ｔ型Ｃａチャネル抑制薬の機序は、Ｌ型Caチャネル抑制薬と異なることが示唆される。
Nikkel Medical ２００８.１特別編集版
版権 日経ＢＰ社
（注）成犬の間違い？
<コメント>
文中にＡ群、Ｂ群の説明がないため少し理解しにくい内容です。
糖尿病群が心血管イベント発症率の増加が多いのは当然という結果です。逆にいえば原因（基礎疾患）を問わないＣＫＤという概念の弱点を露呈しているということもいえるのではないでしょうか。
いつもわからないのは、ＣＫＤを血管病変と捉えるなら・、腎病変という臓器障害が心血管イベントがと相関するのは当たり前といえば当たり前といえるように思ってしまうのですが。
ＣＫＤを眼底病変に置き換えても同じような（心血管イベントとの）相関になってしまうんじゃないでしょうか。
随分と乱暴過ぎますか。この考えは？
他に 「井蛙内科/開業医診療録」
http://wellfrog.exblog.jp/ があります。
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