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バッシングは収まり冷静な評価が進行中
爆発的に普及した薬剤溶出性ステント（DES)。
昨年大きな話題となった安全性への懸念は一段落したが､適応や長期の抗血小板療法の必要性など､ＤＥＳの注意点を再確認することが求められている。
薬剤溶出性ステント（DES）は従来型ステントよりも長期予後が悪いのではないか。
昨年９月の欧州心臓病学会での発表を契機に始まったＤＥＳの安全性懸念と、それに伴うバッシングは、非常に強いものだった。
特に欧米のメディアは強い論調でＤＥＳを批判、スウェーデンのように「ＤＥＳの使用はできるだけ控えるべき」と声明を発表した国もあった。
循環器領域における、ここ１年で最大のトピックスだったといえるだろう。
発端は欧州心臓病学会
経皮的冠動脈インターベンション(ＰＣＩ)において最も重要な問題は、治療した血管が再狭窄してしまうこと。
従来型のステントであるベアメタルステント（BMS)の時代には､再狭窄は３０％以上あった。
しかし、新生内膜の増殖を抑える薬剤をステントに塗布したＤＥＳが登場し（２００２年、欧州)、再狭窄は大幅に減少｡
再狭窄に伴う血行再建術の再施行率も、ＢＭＳの２０％弱か
らＤＥＳでは数％と大幅に下がった。
表１に､ＤＥＳの長所･短所をまとめた。
再狭窄に伴う心血管イベントや血行再建術の合併症なども減ったことからＤＥＳは急速に広まり､医師の圧倒的な支持を得たかに見えた。
ただ､当初からＤＥＳには｢遅発性ステント血栓症」(治療後３０日以後に生じるステント血栓症)が起きるという懸念はあった。
そして昨年、これを主な原因として､総死亡や心筋梗塞の頻度がＢＭＳよりも増えるという疑念が噴出したのである。
その発端となった発表の1つが、ＳＣＡＡＲというスウェーデンにおけるステント使用例についての観察研究だ（図1)。
これは、ステント留置後６カ月を起点とすれば､死亡＋心筋
梗塞の頻度がＤＥＳ群で有意に増加していたというもの｡
観察研究であるとはいえ、その規模の大きさから、衝撃をもって受け止められた。
また、ベルンとロッテルダムの２施設からの報告では､ＤＥＳ留置例８１４６例を追跡したところ、３０日以後３年までの間、年率０.６％の頻度で、イベントを伴うステント血栓症が発症していた。
ステント血栓症のリスクが長期にわたって継続することも
示唆されたわけだ。
血栓の発生メカニズムは不明
そもそも、なぜＤＥＳで遅発性ステント血栓症が起きるのか､そのメカニズムはまだよく分かっていない。
ただ､ＢＭＳとＤＥＳでは、留置後の血管の状態に明らかな違いがある。
血管内視鏡で調べると､ＤＥＳ留置例では血管内膜の新生が抑えられ、ステント留置によって傷害を受けた血管内壁やステントが長期間にわたって露出する傾向にある（図２)。
阪大先進心血管治療学助教の小谷順一氏は、「血管内部の状態からすれば､新生内膜がステントを覆って早期に治癒するＢＭＳの方が、内膜が活動的な状態が続くＤＥＳより血栓が起きにくいとは推測できる。
しかし､抗血小板療法をやめてもすぐに発症するわけではないので、これがすべてのステント血栓症の原因だとは言い切れないだろう」と語る。
原因がはっきりしない以上､ＤＥＳとＢＭＳの優劣は、現状では総死亡や心筋梗塞発症率などの総合的アウトカムから判断するしかないのだ。
ＮＩＫＫＥＩ ＭＥＤＩＣＡＬ ２００７.１２
版権 日経ＢＰ社
ＭＡＳＳステント研究（２００７年１２月１９日）
http://blog.m3.com/reed/20071219/1/day
にいただいたコメントを転載させていただきます。
Dr.I様、コメント有難うございました。
２年だけでは、ＤＥＳの場合は駄目ですね。
最低５年はみないと。
ＤＥＳの場合、動脈硬化を抑制するだけなので。
遅れて再閉塞する事がありますからねー。
ＢＭＳだと、半年経てばないですけど。
最狭窄じゃなく、再閉塞の場合は、死にますし。
ＤＥＳの場合は、２年経っても、５年経っても再閉塞のリスクはありますから。
もっと、長期のデーターが欲しいところですね。
＞再血行再建術の実施率は、ＤＥＳ使用群で２０.１％
これって、思ったより多いですね。
もっと少ないかと思っていましたが。
written by Dr. I / 2007.12.19 00:32
＜コメント＞
先生がおっしゃるように、DES使用群の再血行再建術の実施率は確かに多すぎますね。
他に 「井蛙内科/開業医診療録」
http://wellfrog.exblog.jp/ があります。
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