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慢性心不全におけるβ遮断薬療法 その1（1/３）
http://blog.m3.com/reed/20071220
慢性心不全におけるβ遮断薬療法 その２（２/３）
http://blog.m3.com/reed/20071221
国立病院機構大阪医療ｾﾝﾀｰ循環器科 科長安村良男氏
カルベジロール導入の実際と管理ノウハウ
■禁忌症例
カルベジロール導入に際しては、まず禁忌について知っておく必要がある。
主な禁忌は気管支攣縮と徐脈（５０拍/分以下）である。
気管支攣縮の合併がなければ、慢性閉塞性肺疾患の患者にも注意深く投与可能である。
β遮断薬はインスリン抵抗性や耐糖能を悪化させることがあるとされるが、血管拡張作用を併せて持つカルベジロールは大規模臨床試験ＧＥＭＩＮＩにおいて糖代謝に悪影響を与えず、むしろインスリン抵抗性を改善させることが示されている（Bakris GL, et al:ＪＡＭＡ ２９２: ２２２７-２２３６、２００４)。
■導入の実際と留意点
心不全患者に対してβ遮断薬を導入する際は、
導入できない症例がある
導入後は投与量を漸増する
機能の改善には時間がかかる
改善の程度は症例によって差がある
ことなどを医師が良く理解し､患者にも説明して理解してもらう必要がある（図４)。
慢性心不全の病態は必ずしも一様でなく、カルベジロールの使用法や使用量が個々の症例によって異なることを念頭におく。
我々がＤＣＭ１３１例を対象にカルベジロール導入を試みたデータでは、導入成功１１７例、不忍容１４例（徐脈･低血圧１１例、心不全３例）であった。
特に心不全による不忍容例の予後は不良であった。
β遮断薬によって血行力学的代償不全が悪化することがある。
すなわち、左室充満圧がf曽加し、心柏出量が減少する症例が存在する。
したがって、血行力学的予備能がない患者ではβ遮断薬の導入は困難である。
実際には、明らかな体液貯留、肺うっ血などの心不全兆候が利尿薬やＡＣＥ阻害薬、ジギタリス製剤で十分(最低２週間以上）コントロールされている状態で導入するのが原則である。
このような安定した心不全状態で慎重に用量が設定された場合には、β遮断薬は比較的安全に導入でき、従来の試験では約９０％以上の患者で継続投与が可能とされている。
カルベジロールは１日２.５ｍｇを分２で導入を開始する。
重症例ではさらに低用量から開始する。
用量依存的にＬＶＥＦの改善が認められるため、維持量は１日２０mgを目標とする。
投与量を患者の状態（収縮期血圧９０mmHg以上､心拍数６０拍/分以上が望ましい）をみながら漸増していくのが慢性心不全に対するβ遮断薬投与の最大の特徴である。
初期投与量を約１～２週間毎に倍増し、維持量へと移行していく（図５)。
軽症例では増量までの期間を短縮しても良い。
ＮＹＨＡⅡ以上では入院での導入が基本である。
症状が落ち着いていれば１０ｍｇまでを入院で行い、その後は外来で２０mgまで持っていくという方法も可能である。
■導入後の対応のポイント
心不全に対するβ遮断薬療法の効果判定にＢＮＰ(脳性ナトリウム利尿ペプチド）の測定は有用である。
β遮断薬療法が奏効するとBNPは次第に低下する。
また特に重症例では心エコーから三尖弁逆流量（肺高血圧の指標）を求めることでBNPガイドに近い形でβ遮断薬療法を評価することもできる。
β遮断薬本来の薬理学的作用により心不全の悪化、低血圧、徐脈が発生する可能性がある。
そこで、自覚症状、血圧､脈拍、体重の変化を注意深く観察する必要がある。
β遮断薬導入に際して発生する問題点はＮＹＨＡ分類の程度にかかわらずみられ、そのほとんどが導入時もしくは漸増時に出現している。
特に投与開始後２週間で半数以上が起こっており、導入時が最も問題がおこる可能性がある時期と言える。
このように症状の改善が得られる前に一過性に症状が悪化することがあるが、しばらくすると症状が安定してくるので、すぐにβ遮断薬を中断しないことを患者も十分理解しておくことが重要である。
体重の１～２Ｋgの増加や心不全悪化サインが出現した場合は、併用している利尿薬またはＡＣＥ阻害薬を増量する
(表３)。
それに反応しない場合には、短時間（１２～２４時間）だけ経静脈的に強心薬（ドブタミンやPDEⅢ阻害薬）を投与する。
これらの努力によっても改善しない場合はβ遮断薬の減量もしくは中止を検討する。
併用薬の調節を行う前にβ遮断薬の用量を変更すると患者のβ遮断薬への忍容能力を妨げることになる。
心不全におけるβ遮断薬の陰性変力作用、末梢血管拡張作用は通常は時間経過とともに消退する。
特に、右心不全を伴う例、血圧が低い例、ＮＹＨＡ３～Ⅳの例ではβ遮断薬導入期の心不全の出現、悪化に注意を要する。
ふらつき、低血圧はカルベジロールでみられる副作用であるが、カルベジロールを減量するのではなく、これらは併用している利尿薬､ＡＣＥ阻害薬減量を試みることにより解決することが多い。
しかし、時に遷延することがあるので、その場合にはβ遮断薬を減量する。
いずれにしろ、心不全の増悪、低血圧、徐脈など副作用が消失、安定するまではβ遮断薬の増量を行ってはいけない。症状が軽ければ、低用量で我慢すると最終的に維持量まで
増量できることもある。
β遮断薬中断後の再開に際しては、中断が７２時間以内
の場合は中断前の用量で再開可能である。
中断が７２時間から７日以内の場合には中断前の半量から再開する。
中断が７日以上の場合は初期量から再開する。
β遮断薬導入後の慢性期に心不全が出現した場合は、β遮断薬による心不全ではなく、貧血や感染などによる二次性の心機能の悪化や、基礎となる心機能の自然歴としての悪化によるものと考えられる。
このような場合はβ遮断薬の減量や中断をするよりも心不全の原因となった因子を取り除くとともに、他の心不全治療薬を強化するほうが良い。
また、心機能が改善したからといってβ遮断薬を中断すると心不全が再発する可能性が高く、場合によっては、突然死の可能性もある。
この点を患者に十分教育しておく必要がある。
心不全の再発や悪化の有無は基礎疾患などによっても異なるが、どの症例が再発するかを判断する基準はない。
■薬物相互作用や有害事象への対応
ＡＣＥ阻害薬は投与量が多いほどその効果が大きいとの報告もあるが、血圧の点で問題となる場合はACE阻害薬を低用量にして、β遮断薬を時間をかけて導入する。
ジギタリス製剤、アミオダロン、ジソピラミドなどとの併用で徐脈になる場合は可能であれば併用薬を減量するか、β遮断薬を減量する。
高度の徐脈の場合、ペースメーカを植え込んでまでβ遮断薬を導入したほうが良いか否かは不明である。
しかし、ＱＲＳ幅が延長し心臓の収縮同期不(dyssynchrony）が問題となる心不全例では、両心室ペーシングによＣＲＴ(心臓再同期療法）にβ遮断薬を併用する選択肢が考えられる。
カルベジロールがdyssynchronyを改善するとの報告もある（Ｇastro PF et aｌ. Am J Cardiol ９６:２６７-２６９, ２００５)。
上利 真永 湿原に
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まとめ
現在、β遮断薬に対するレスポンダーとノンレスポンダーをめぐって、遺伝子変異（ACE genotype、β受容体の遺伝子多型）の詳細な解析が進行している。
将来的には、あらかじめレスポンダーとノンレスポンダーを知り、治療方針を立てられるようになることが期待される。
いずれにせよ、ここに紹介したような形でβ遮断薬をしっかり導入し、きちんとフォローアップすることが基本となることは言うまでもない。
ＮＩＫＫＥＩ ＭＥＤＩＣＡＬ ２００７.１２ 版権 日経ＢＰ社
他に 「井蛙内科/開業医診療録」
http://wellfrog.exblog.jp/ があります。
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