葦の髄から循環器の世界をのぞく

きょうはＢＡＦＴＡについて勉強してみました。心房細動の際の脳塞栓発症抑制には抗凝固薬warfarinが抗血小板薬aspirinより有用であるということはなかば常識となっています。この試験では７５歳以上のいわば超高齢者が対象で、抗凝固薬warfarinの有用性が証明されたという内容です。
また、脳出血などの合併症も特に多くはなかったとのことです。

BAFTA  
Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged

目的
高齢の心房細動患者において，脳卒中予防効果を抗凝固薬warfarinと抗血小板薬aspirinとで比較する。
一次エンドポイントは致死的または介護の必要な非致死的脳卒中（脳梗塞，脳出血のいずれも含む），頭蓋内出血，臨床的意義のある動脈塞栓。

コメント
現在のガイドラインの基となった試験では，75歳以上の高齢者はわずかしか含まれていなかった。比較的リスクが低い患者を対象とした本研究でもaspirinに比べwarfarin（INR 2～3）が塞栓症の抑制に有効で，出血性合併症には差がないことが示された。
（富山大学医学部第二内科 井上　博先生）  

BAFTA
http://www.ebm-library.jp/circ/doc/html/c2002613.html
 

以下Lancet誌に掲載されたBAFTAの紹介です。
BACKGROUND
Anticoagulants are more effective than antiplatelet agents at reducing stroke risk in patients with atrial fibrillation, but whether this benefit outweighs the increased risk of bleeding in elderly patients is unknown. We assessed whether warfarin reduced risk of major stroke, arterial embolism, or other intracranial haemorrhage compared with aspirin in elderly patients.

METHODS:
973 patients aged 75 years or over (mean age 81.5 years, SD 4.2) with atrial fibrillation were recruited from primary care and randomly assigned to warfarin (target　international normalised ratio 2-3) or aspirin (75 mg per day).
 Follow-up was for a mean of 2.7 years (SD 1.2). The primary endpoint was fatal or disabling stroke (ischaemic or haemorrhagic), intracranial haemorrhage, or clinically significant arterial embolism.
Analysis was by intention to treat.
973例。75歳以上；2年以内に行った心電図検査で心房細動が認められたもの。
除外基準：リウマチ性心不全；5年以内の非外傷性出血；頭蓋内出血；1年以内の内視鏡で確認された消化性潰瘍；食道静脈瘤；血圧＞180/110mmHgなど。

FINDINGS
There were 24 primary events (21 strokes, two other intracranial haemorrhages, and one systemic embolus) in people assigned to warfarin and 48 primary events (44 strokes, one other intracranial haemorrhage, and three systemic emboli) in people assigned to aspirin (yearly risk 1.8%vs 3.8%, relative risk 0.48, 95% CI 0.28-0.80, p=0.003; absolute yearly risk reduction 2%, 95% CI 0.7-3.2).
Yearly risk of extracranial haemorrhage was 1.4% (warfarin) versus 1.6% (aspirin) (relative risk 0.87, 0.43-1.73; absolute risk reduction 0.2%, -0.7 to 1.2).
一次エンドポイント発生例はwarfarin群24例（脳卒中21例，その他頭蓋内出血2例，全身性塞栓症1例）であったのに対し，aspirin群は48例（脳卒中44例，その他の頭蓋内出血1例，全身性塞栓症3例）：warfarin群1.8%/年，aspirin群3.8%/年で，warfarin群でリスクが有意に低下した（ハザード比［HR］0.48；95%信頼区間0.28～0.80，p＝0.003）。
二次エンドポイントである頭蓋外大出血はwarfarin群1.4%/年，aspirin群1.6%/年で両群間に有意差はみられなかった（HR 0.87；0.43～1.73，p＝0.67）。またすべての重大な出血においてもwarfarin群1.9%/年，aspirin群2.0%/年で，両群に有意差はみられなかった（HR 0.96；0.53～1.75，p＝0.90）。
その他の二次エンドポイント（全死亡，その他の血管死，非血管死）にも両群間に有意差はみられなかった。血管イベントにおいても両群間に有意差はみられなかったが，脳卒中・心筋梗塞・肺塞栓・血管死を合わせた重大な血管複合イベントはwarfarin群のほうがaspirin群よりもわずかだが有意に低下した（HR 0.73；0.53～0.99，p＝0.03）。


INTERPRETATION
These data support the use of anticoagulation therapy for people aged over 75 who have atrial fibrillation, unless there are contraindications or the patient decides that the benefits are not worth the inconvenience.
75歳以上の心房細動患者において，禁忌や患者が治療効果を納得できない場合を除き，抗凝固療法のほうが有効である。

Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study, BAFTA): a randomised controlled trial.
Lancet. 2007 Aug 11;370(9586):493-503.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=17693178&dopt=AbstractPlus

＜コメント＞

超高齢者の服薬コンプライアンスや凝固能のモニタリングの頻度とかは知りたいところです。　　　　　　　　　　　　　　　　さらに欲をいえば、無投薬の自然経過のコントロール群ではどうかということ、つまりこのコントロール群と抗血小板薬aspirin群の群間比較も知りたいところです。