葦の髄から循環器の世界をのぞく

American Heart Association   Scientific Sessions 2007 One world. One mission. Your Specialty. The American Heart Association’s Scientific Sessions is the premier cardiovascular meeting where researchers, clinicians and healthcare professionals from around the world discover the latest findings. This event will feature 23 late-breaking clinical trials and will be held in Orlando, Fla. from Nov. 3-

 http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?

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Heart News Releases
http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=2200004□　

AHAからのアナウンスメントです。

「専門」 は英語ではSpeciality、米語ではSpecialty。

はじめて知りました。

そしてFla.は Flolidaのことだそうです。

これがわからないと米国内でdomestic ,country flightに搭乗できないことになります。

別のブログで開催地がオークランドと紹介されていましたが正しくはOrlandoです。

昨日に続き「腎機能低下例における降圧治療のポイント」の２回目です。

明日までおつきあい下さい。 

高血圧、糖尿病と腎臓
藤田
約３年前に、米国高血圧学会の会長が、腎臓害の原因や心血管イベントの原因にもなる蛋白尿や微量アルブミンを測ることは大変重要で、それらが採尿で簡単にわかるということは非常に重要であるということをいっていました。
クレアチニンもまた一つの危険因子になるわけですね。

木村
血圧と独立して腎機能障害が動脈の血管の障害を進行させるのではないかと思います。
uremic toxinや過酸化脂質、これらの物質が血管障害を引き起こす危険因子になっているのではないかと考えています。

藤田　
高血圧と腎臓というのは、高血圧があると腎障害を起こす。
腎障害があると高血圧になるという悪循環を作っているわけです。
一般的に本態性高血圧による腎障害、いわゆる腎硬化症ですが、近年増加傾向にあります。
以前は慢性糸球体腎炎による腎透析が多かったのですが、今は糖尿病性腎症が急激に増えてきています。
糖尿病性腎症は高血圧を発症する大きな原因になりますか。

木村
１９９８年に透析導入疾患の１位は慢性糸球体腎炎から糖尿病性腎症へと逆転し、２００１年では慢性糸球体腎炎が約３２％、糖尿病性腎症が約３８％になりました（図１）。

慢性糸球体腎炎が減少したのではなく、糖尿病性腎症の絶対数が増えてきているのです。
これだけいろいろなことが解明されて、糖尿病を治療すれば腎症が進行しないということがわかっているにもかかわらず、患者さんが増えているのは、大きな社会的問題です。

藤田
一般的に糖尿病性腎症では慢性糸球体腎炎などと比べ腎障害が悪化しやすいですね。
クレアニチン値が２～３で安心していると一気に腎不全になることを経験しますが、本態性高血圧ではそれほど腎障害が悪化しませんね。

木村
本態性高血圧の腎臓は、高い灌流圧で正常な糸球体濾過量を維持していますから、全身血圧が上がっても輸入細動脈は収縮しています。
ところが糖尿病では、血糖値が上がるだけで輸入細動脈が高度に拡張してしまいます。
血糖をコントロールするとまた元に戻ります。
高血糖は輸入細動脈を広げる原因の一つなのです。
したがって，高血糖では血圧が少し上がるだけで糸球体内圧は上昇しますから、血行動態的な面や代謝異常でメサンギウム細胞の機能異常が起こってきます。
それらが相乗作用で腎障害を促進してしまうのではないかと思います。

藤田
糸球体内圧が上がるので、糸球体内圧を下げるということが重要になってくるわけですか。

木村
糸球体内圧が上がるというのは、ある意味では糸球体濾過量を維持するために必要なわけです。
しかし、糖尿病性腎症では必要以上に上がってしまい、それによって過濾過（ｈｙperfiltration）が起こってくるわけです。
ですから、ある程度血圧を下げたほうがよいということになります。

藤田　
腎障害が進むと、残存の単一ネフロンに対して過剰な負荷が起こりますから、糸球体内圧の上昇、いわゆるｈｙperfiltrationが生じるわけですね。

木村
それだけですべては説明できませんが、糸球体内圧を下げるということは重要であると思います。

腎機能障害における薬剤選択
藤田
ｈｙperfiltrationを改善するには血圧を下げることが重要であると思いますが、腎機能障害例に関しては一般的にどのような降圧薬が選ばれますか。

木村　
糸球体内圧を下げるという意味では、とにかく全身血圧を下げることが重要です。
ただ、全身血圧を下げると当然抵抗血管が拡張します。腎糸球体に入っていく輸入細動脈は非常に強い抵抗血管ですので、必ず緩くなり、拡張します。
ある程度全身血圧の低下をそこで相殺してしまうようなところがありますので、輸出細動脈のほうも拡張したほうがよいだろうということは考えられます。
動物実験で、短時間作用型Ca拮抗薬では、血圧が下がって輸入細動脈は拡張しますが、輸出細動脈はほとんど拡張しません。
ところが、塩酸ベニジピンなど一部の長時間作用型Ca拮抗薬では、輸入動脈と輸出細動脈の両方を拡張して糸球体血流量を増加させます（図２）。

もちろんＡＣＥ阻害薬やATⅡ受容体拮抗薬も、血圧を下げて輸入細動脈を拡張するだけでなく輸出細動脈も拡張しますので、糸球体内圧を下げるという意味では使いやすい薬剤であると思います。

藤田
血圧を下げるということが重要なことですね。
できれば糸球体の出口である輸出細動脈を拡張する。
レニン・アンジオテンシン（Ｒ-Ａ）系抑制薬も一つですが、Ca拮抗薬の中には塩酸ベニジピンのように、輸入細動脈だけでなく輸出細動脈も拡張するものがあるということでしたが、腎に特異な作用のあるCa拮抗薬を選んでいくということになるのでしょうか。

木村
もう一つはメサンギウム細胞に対する作用で、ＲｌＡ系抑制薬やCa拮抗薬は、増殖を抑えたり、細胞外基質の産生を抑える作用も報告されており、腎保護効果が期待できます（図３）。

アンジオテンシンⅡを抑制すると、上皮細胞の足突起のスリットメンブレンの蛋白の透過性に関係するネフリン（注）の発現が増えるという報告もあります。
ですから、尿蛋白に対する作用は血行動態だけでは説明できないのではないかと思います。
Ｒ-Ａ系抑制薬のほうが、確かに尿蛋白を減らす作用が強い、腎保護効果としては有利であると思います。

藤田
メサンギウム細胞の増殖をＲ-Ａ系が抑えるというデータは木村先生も発表されていますが、塩酸ベニジピンもそれらを抑制するということですね。
この機序は細胞内のCaを減らすからですか。

木村　
そういうシグナルを抑えるということです。

藤田　
最近、Ｒ-Ａ系は酸化ストレスを抑制し、Ca拮抗薬の中にも酸化ストレスを抑制する抗酸化的なものがあるといわれていますが，この作用は、Ca拮抗薬も含めて相当強いのですか。

木村
そのようなことがいわれています。
関係あるのかもしれません。

藤田　
塩酸ベニジピンの作用は、そのような抗酸化作用によるものですか。

木村
はい、そのような抗酸化作用が腎保談効果に関与している可能性はあると思います。

（注）

先天性ネフローゼ症候群を引き起こす責任遺伝子産物で、糸球体上皮細胞足突起間スリット膜に局在。動物実験で、腎障害時にネフリン発現が早期に低下することが認められた。