葦の髄から循環器の世界をのぞく

抗リン脂質抗体症候群(anti-phospholipid antibody syndrome; APS)は、１９８３年にHughesがSLE患者で、再燃する血栓症、繰り返す流産や神経所見を呈し、ループス抗凝固因子陽性の症例を報告したことに始まります。

治療は
１）血栓症の既往なし
　　少量のアスピリン投与
２）血栓症の既往あり
　　再発防止のため半永久的なワーファリン投与（INR２〜3）
ということのようですが、何だかすっきりしません。

以下に概略を、「難病情報センター」のサイトから紹介させていただきます。

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＜概念・定義＞
抗リン脂質抗体(aPL、APA)には、抗カルジオリピン抗体(aCL)、ループス抗凝固因子(LAC)、ワッセルマン反応(STS)偽陽性などが含まれるが、これらの抗体を有し、臨床的に動･静脈の血栓症、血小板減少症、習慣流産･死産･子宮内胎児死亡などをみる場合に抗リン脂質抗体症候群(APS)と称せられる。
全身性エリテマトーデス(SLE)を始めとする膠原病や自己免疫疾患に認められることが多いが(続発性)、原発性APSも存在する。
また、多臓器梗塞を同時にみる予後不良な病態はcatastrophic　APSと称せられる。原因は末だ不明である。

＜疫学＞
未だ全国的疫学調査が施行されていないので本邦における患者数は不明である。
aPLは膠原病、特にSLEに陽性率が高い。
その他の疾患や病態では、特発性血小板減少性紫斑病、自己免疫性溶血性貧血、反復性血栓性静脈炎、心筋梗塞を含む冠動脈疾患、高安病、臓器梗塞、脳神経障害、習慣流産･死産、などに認められている。
膠原病や自己免疫疾患以外にも、悪性腫瘍や感染症(梅毒、AlDS、肝炎、伝染性単核症など)、薬剤(クロルプロマジン、プロカインアミド、ヒドララジンなど)、血液疾患などで陽性をみることが知られている。

＜特性＞
aPLは多様性を示し、特定の抗原認識部位に反応する特異性の高いものから陰性荷電を有する幅広い酸性リン脂質に反応するものまで含まれる。
更に、抗体を有していても無症候性の症例も存在し、すべてが病因的抗体であるかどうか不明な点も多い。

＜機序＞
aPLはAPTTの延長をもたらすが、臨床的には凝固亢進し、血栓症 をきたす。
その機序は不明であるがいくつかの仮説が出されている。

＜症状＞
aPLは、動静脈血栓症、自然流産･習慣流産･子宮内胎児死亡、血小板減少症などと相関する。
また、クームス抗体陽性をみる自己免疫性溶血性貧血やEvans症候群をみることもある。
関連する主な症状を（表）に示す。
これらは、SLEや自己免疫疾患に限らず幅広い疾患にまたがって認められる。急速に多発性の臓器梗塞をきたすcatastrophic APSでは、強度の腎障害、脳血管障害、ARDS様の呼吸障害、心筋梗塞、DlCなどの重篤な症状をみる。

（表）抗リン脂質抗体症候群にみられる症状
1.血栓症
＜静脈系＞
血栓性静脈炎、網状皮斑、下腿潰瘍、網膜静脈血栓症、肺梗塞･塞栓症、血栓性肺高血圧症、Budd-Chiari症候群、肝腫大など。
＜動脈系＞
皮膚潰瘍、四肢壊疸、網膜動脈血栓症、一過性脳虚血発作、脳梗塞、狭心症、心筋梗塞、疣贅性心内膜炎、弁膜機能不全、腎梗塞、腎微小血栓、肝梗塞、腸梗塞、無菌性骨壊死など。
2.習慣流産、自然流産、子宮内胎児死亡
3.血小板減少症
4.その他
自己免疫性溶血性貧血、Evans症候群、頭痛、舞踏病、血管炎様皮疹、アジソン病、虚血性視神経症など。

＜治療＞
続発性のAPSでは、原疾患に対する治療とともに抗凝固療法を行う。
原発性の場合には抗凝固療法が主体となる。
抗凝固療法は、抗血小板剤(アスピリン少量、塩酸チクロピジン、ジピリダモール、シロスタゾール、PG製剤など)、抗凝固剤(ヘパリン、ワルファリンなど)、線維素溶解剤(ウロキナーゼなど)などを含み、病態に応じ選択される。
ステロイド剤と免疫抑制剤は、基礎疾患にSLEなどの自己免疫疾患がある場合や、catastrophic　APSなどに併用される。
これらの免疫抑制療法はaPLの抗体価を低下させるが、ステロイド剤の多量投与は易血栓性をみるため注意が必要である。
その他、病態に応じ血漿交換療法やr-グロブリン療法が併用される。

＜予後＞
予後は、侵される臓器とその臨床病態による。多臓器梗塞をみるcatastrophic APSは予後不良である｡
以上の記載は下記の「難病情報センター」のサイトから一部引用させていただきました。
抗リン脂質抗体症候群（「難病情報センター」）http://www.nanbyou.or.jp/sikkan/038.htm
（医療従事者向けをご覧下さい。）

抗リン脂質抗体症候群
http://homepage3.nifty.com/mickeym/No.401_500/445aps.html
症状としては、動静脈血栓症、血小板減少症、習慣流産が3主微です。下肢の深部静脈における血栓症が多く、下肢の腫脹と疼痛がおこります。
1997年の全国調査によれば、3,700人とされています。

抗リン脂質抗体症候群
http://ja.wikipedia.org/wiki/抗リン脂質抗体症候群
（循環器領域での治療に関する有用な文献が紹介されています。）
●若年者に発症する脳梗塞の原因として重要である
●診断基準：国際的な診断基準が、北海道大学教授の小池隆夫らにより1999年に提唱され、札幌基準と呼ばれている。
これは本症を特徴的臨床所見（血栓塞栓症状または習慣性流産）のうちひとつと、特徴的検査所見（自己抗体）のうちひとつを6週間以上の間隔をあけて二回確認されるものとしており、基本的に臨床研究に用いるためにつくられたが現場でも用いられている。
2006年、改訂版が提案され、自己抗体確認の間隔が12週間に延長されるなどした。
●血栓症の進行を防ぐため、すなわち2次血栓予防のために薬剤が投与される。脳梗塞などの動脈系の血栓であればアスピリンなどの抗血小板薬が使用される。下大静脈血栓や、動脈血栓で効果が足りないときにはワルファリンを投与する。劇症型抗リン脂質抗体症候群に対し、ステロイドやシクロフォスファミドが投与されることがあるが、有効性は明らかとなっていない。

＜コメント１＞
病院レベルではわかりませんが、私のような開業医は梅毒血清反応（STS）をルーチンで検査することはありません。
産婦人科領域では、流早産などのスクリーニングに抗リン脂質抗体症候群（APS）を念頭においた検査が行われているため、診断が早期につく例が多いものと想定されます。
われわれ循環器医も若年者の心筋梗塞や一過性脳虚血発作、脳梗塞に遭遇した場合には念頭におくべき疾患と思われます。
＜コメント２＞
いつも考えてしまうのですが、抗血小板薬が有効な症例とワーファリンが有効な症例がクリアカットに分かれるものかということです。
そして個々の症例において本当に、有効だったかどうかということの判定も困難です。
いっそのこと併用はどうかと思ってしまうのは私だけでしょうか。
併用はリスクが増えるとか、効果が期待できないというのは本当でしょうか。
以前、TIAの症例で再発予防のためにアスピリンを使用していましたが、再発したため塩酸チクロピジンに変更して、重篤な肝障害が起こった苦い経験があります。
患者さんには申し訳ないことをしましたが、硫酸クロピドグレルの発売前でした。
このようなケース（アスピリン服用中でのTIA再発）では先生方はどうされますでしょうか。

＜参考＞
産婦人科領域においては習慣流産、妊娠中毒症、胎児発育遅延の原因として注目され、このような免疫と生殖にまつわる病態を総称してreproductive autoimmune failure syndrome (RAFS)という概念が提唱されています。
（http://aska-cl.com/complication/complication07.html）
 

読んでいただいてありがとうございました。
コメントをお待ちしています。