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昨日に引き続き
日本循環器学会専門医誌
循環器学会専門医第１５巻１号（２００７年３月）で
阪大 楽木宏美、荻原俊男両先生が書かれた
「高血圧研究の進歩」
という総説からです。
平成１９年９月 ２８日のブログでも
超高齢者の収縮期高血圧
http://blog.m3.com/reed/20070928
として高齢者と血圧については、既に紹介させていただきました。
高齢者高血圧の降圧目標 Ｌｅｉｄｅｎ８５ ｐｌｕｓとＪＡＴＯＳ
2004年の高血圧治療ガイドラインでは，高齢者の降圧目標について140/90ｍｍＨｇを最終目標としているが、７５歳以上で160ｍｍＨｇ以上の場合、いったん150/９０ｍｍＨｇ未満を目指す緩徐な降圧を勧めている。
これは、介入試験において、とくに後期高齢者において140/９０ｍｍＨｇ末満にできた試験がなく，その有用性を示すエビデスがなかったためである。
前向きの疫学研究においては、メタ解析の結果、高齢者でもthe lower，ｔｈｅ betterとされてきたが、８５歳時の血圧値をもとに群分けして生命予後を観察したＬｅｉｄｅｎ ８５ ｐｌｕｓでは，１４０ｍｍＨｇ未満群がもっとも予後が不良であった。
後期高齢あるいは超高齢患者における降圧目標設定のむずかしさを示す報告であった。
ISH2006では，高齢者高血圧の降圧目標に関するエビデンスとしてＣａ拮抗薬（efonidipine）を基礎薬に、降圧目標の群間比較試験を行ったJATＯＳの成績が報告された。
１６０ｍｍＨｇ未満を目標とする群と140ｍｍＨｇ未満を目標とする群での比較では，両群間で血圧に８/４ｍｍＨｇの差がついたが、一次エンドポイントである脳心血管疾患の発症についての複合エンドポイントには群間で差がなかった。
ただし，全対象者を１つにして二層化解析をした結果では，140mmHg未満に降圧できた患者群でイベント発症が少なかった。
少なくとも現在のガイドラインにある150／90ｍｍＨｇ未満を達成することの重要性と、可能な場合140/90ｍｍＨｇ未満を目指すという最終目標を設定する指針について、その意義が再確認できた結果と考える。
＜コメント １＞
efonidipine 商品名 ランデル
＜コメント ２＞
ＪＳＨ2004のガイドラインには「高齢者高血圧」の章が設けられています。
その中で高齢者高血圧に対する主な臨床試験が紹介されています。
１）プラセボ群との比較
ＥＷＰＨＥ ＨＥＰ ＳＨＥＰ ＳＴＯＰ ＭＲＣ２ ＳＴＯＮＥ
Ｓｙｓｔ-Ｅｕｒ Ｓｙｓｔ-Ｃｈｉｎａ
２）薬剤間の比較
ＳＴＯＰ-２ ＡＮＢＰ-２ ＳＣＯＰＥ ＮＩＣＳ-ＥＨ（日本）
ＰＡＴＥ-Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ（日本）
山本彪一 バラ 油彩6号http://page15.auctions.yahoo.co.jp/jp/auction/t50546923
以下 「ＪＳＨ2004ガイドライン」からの高齢者高血圧に関する解説の紹介です。
治療対象
７Ｏ歳以上では血圧値と生命予後に逆相関がみられるとの報告もあり、さらに、８５歳以上の超高齢者群では高血圧は死亡のリスクとはならず、治療効果についても死亡率を抑制していない。
このような背景下に、本邦における専門家を対象とした調査では７０歳代、８０歳代では治療対象血圧をやや高めに設定している。
この是非については明らかではない。
l60mmHg以上では非高齢者と同様の治療開始方針に従うが、軽症高血圧ではまず生活習慣の修正を行い、数カ月の経過後も１40mmHg以上であれば降圧薬治療を開始する。
高血圧性心不全や大動脈瘤などの合併例では年齢、血圧値に関わりなく積極的な降圧を行う。
降圧目標
欧米のガイドライン、すなわちＪＮＣ７や2003ESH-ESCガイドラインでは年齢を問わず140/9ＯｍｍＨｇ未満を降圧目標としている。
しかしながら、高齢者において140/9ＯｍｍＨｇ未満が妥であるか否かは、現在のところエビデンスがない。
高齢者ではすでに動脈硬化による臓器障害を有することが多く、特に脳血流では自動調節能に障害がみられること、一般健常者でも収縮期血圧は加齢によりある程度上昇がみられることなどから、本邦においては降圧目標は一般成人と比べやや高めに設定されている。
最近の大規模臨床試験における治療後の血圧平均値の多くは141～１５２/77～85ｍｍＨｇである。
高齢者の収縮期血圧160ｍｍＨｇ以上の高血圧を治療した場合、l40mmHg未満への降圧がよいとする考え方に疑問を持たせる事実として、SHEP試験、ＨＯＴ試験のサブ解析がある。
ＳＨＥP試験では150ｍｍＨｇ未満の群が最も脳卒中リスク抑制効果が強く、140ｍｍＨｇ未満ではその有意性が消失している。
ＨＯＴ試験は65歳以上の群でみると
the lower thebetter
の関係が認められなくなる。
さらにＳＨＥPでは拡張期血圧60ｍｍＨｇ未満では心血管事故が増加しており、収縮期血圧の降圧にも限度があることを示している。
本邦において行われたPATE-Hypertension試験でもJ型カーブ現象が認められており、収縮期血圧130ｍｍＨｇ未満の降圧では心血管事故が増加している。
Ｌｅｉｄｅｎ ８５ ｐｌｕｓ Ｉｎ ａ ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ-ｂａｓｅｄ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ，ｎｏ ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｂｅｔｗｅｅｎ ｈｉｇｈ ｂｌｏｏｄ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ａｎｄ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ａｆｔｅｒ ａｇｅ８５ ｙｅａｒｓ.
ｖａｎ Ｂｅｍｍｅｌ ｅｔ ａｌ. Ｊ Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓ
2006；24：287－292
JATOS
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