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臨床現場ではこんな場面に遭遇することがあります。
「心臓は大丈夫なんだけどなあ。でもたしかに胸痛はあるし。原因はなんだろ？」
胸痛でみえる患者さんの中で心臓が原因の場合は２～３割。
多くは非心臓性胸痛（ｎｏｎーｃａｒｄｉａｃ ｃｈｅｓｔ ｐａｉｎ：ＮＣＣＰ）といわれています。
原因が特定されないことが多いために、ＮＣＣＰの方がやっかいともいえます。
患者さんも心臓が原因ではないといわれても、それで胸痛がとれるわけではないのでドクターショッピングに走ることがしばしばあります。
ＮＣＣＰの４割はＧＥＲＤ
ＧＥＲＤで有名な症状は胸焼けですが、実は胸痛だけを主訴とする患者さんもみえます。
ＧＥＲＤが否定されない限り安易にＮＳＡＩＤを投与することは控える必要があります。
心臓性の胸痛とＧＥＲＤの鑑別にはプロトンポンプ阻害薬（ＰＰＩ）テストが有効でかつ簡単です。
ＰＰＩの常用量を服用して有効ならその時点で診断あはつきます。
内視鏡による診断はＮＥＲＤという粘膜障害がない場合もあるため、所見がないからといって食道性の胸痛ではないとはいえません。
食道性の胸痛の胸痛では他に食道運動機能異常があります。
１）びまん性食道痙攣
（ｄｉｆｆｕｓｅ ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｓｐａｓｍ：ＤＥＳ）
食道体部に同期性の収縮波が頻発
２）ｎｕｔｃｒａｃｋｅｒ ｅｓｏｐｈａｇｕｓ（ＮＥ）
蠕動波高が異常に高くなる。
この２つはＰＰＩが無効であることと胸痛よりつかえ感が訴えとしては多いのが特徴です。
診断は困難ですがＣＣＢやＮＴＧで症状がおさまるので狭心症と勘違いされることがあります。
ＮＴＧを治療診断として処方することがありますが、有効の場合にも、この点は注意がいると思います。
しかし２４時間食道内圧・ｐＨモニタリングまで行うのは実地医家では現実的ではありません。
他に考えられる疾患にパニック障害があります。
以前に心臓神経症といわれていた病態の一部はパニック障害だろうという考えがあります。
私見としてはチクチクとか何だかはっきりしない痛み、いわゆる指で指し示す範囲の胸痛を心臓神経症と診断していましたからちょっと違うんではないかと思います。
精神神経科領域では慢性疼痛（心因性疼痛）、うつ病などもＮＣＣＰの原因となります。
その他では筋骨格系の疾患が見落とされがちです。
たとえば肋骨骨折。高齢者では咳をしただけで骨折を起こすことがあるといわれています。本人も骨折を起こしたエピソードがはっきりしないため診断がつかないこともあります。
そのような場合には肋骨の上を圧迫して痛み（圧通）が限局性にあれば診断できます。
さらに診断が難しいのはＴｉｅｚｅ病、肋軟骨炎、胸肋鎖骨異常骨化症などの胸鎖骨や肋軟骨の炎症による胸痛。
原因や疾患概念が確立していないため診断も困難です。
脊椎関節炎という整形外科的な概念もあるようです。
間接の腱や靭帯の付着部の慢性炎症（付着部炎）が病態の本質といわれています。
胸だけが痛いということは少なくて脊椎、仙腸関節、四肢関節にも圧痛があることが多いので、全身の指圧点を性格に押していくと見つけられるとのことです。
胸肋鎖骨異常骨化症では掌せき膿庖症を高率に合併するため、手掌の水泡で発見されることもあります。
「繊維筋痛症」も鑑別が必要ですが、疼痛が胸部に集中する例は多くありません。
そうそう、最後になってしまいましたが帯状疱疹や肋間神経痛を忘れるところでした。
アンドレ ブラジリエ リトグラフ「９月の夕方」http://page9.auctions.yahoo.co.jp/jp/auction/k44867724
＜コメント＞
最近当院で胸痛の原因が食道がんだった症例を経験しました。
病変は下部食道でしたがつかえ感は全くなく、食事の際の胸部の激痛でした。
最初、食事に伴う狭心症を疑って検査をしましたが、食事との関係があまりにもはっきりしていたので胃透視検査を行い診断がつきました。（手術不能例でした）
胸痛
http://www.kirishimacho.com/HouseCall/encyc/1/44/2_0_0_0.html
胸痛（ＰＤＦ）
www.med.hirosaki-u.ac.jp/~suga/sgcenter/series2/online2.12.pdf
胸部・脈系の異常－胸が苦しい・胸痛
http://www.yume-net.ne.jp/dome/worldpl/03_shojo/03_03_04.htm
心臓神経症とは？
http://www.aurora-net.or.jp/life/heart/stress/70/index.html
＜９月１９日夕刊より＞
外径１．４ミリ、世界最細の治療用カテーテル
心臓の血管（冠動脈）が狭まる狭心症などの治療に用いる細い管（カテーテル）で、外径１．４ミリという世界で最も細いものを国立循環器病センターの竹下聡・心臓血管内科医長やテルモなどが開発した。
従来のものより断面積が半分以下のため、より細い血管まで治療できる。
挿入する皮膚部分からの出血の危険性が低くなる利点もある。
通常、治療に使われているのは外径２．１～２．７ミリ程度。新たに開発したカテーテルの断面積はこの半分以下のため、冠動脈の曲がった部分や細い部分まで届き、従来より治療ができる範囲が広くなる。
さらに、内径２．５ミリほどの手首の動脈からのカテーテル挿入にも適している。
竹下さんは「従来のものより軟らかいので操作しづらく、医師の技術力が要求される。だが治療の質を上げ、患者の負担も減らすことができる」と話している
http://www.asahi.com/life/update/0919/TKY200709190045.html
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