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CTOは、私のような古い循環器開業医には理解を超えるところが多々あります。
テクニック的なことでいえば、
高い技術が要求される
成功率が非完全閉塞例に比較すれば低い
またそのことに伴う危険な合併症と向き合うことが 起こりうる
といったことは理解できます。
しかし、どのような症例が適応になるのかということがよく理解出来ないのです。
急性ではなく「慢性」というわけですから、ｖｉａｂｉｌｉｔｙの評価は必須と思われます。そして術後どれだけの心機能の改善が得られるのか。発達した側副血行があるとすると開通させた後、その側副血行はどうなるのか？
ｖｉａｂｉｌｉｔｙや術後改善度の評価は実際臨床場面でどのように行われているのか？
（運動負荷心電図？心エコー？心筋シンチ？ＬＶＧ？ＢＮＰ？）
臨床的には梗塞後狭心症や心不全の主訴が改善するということだけで十分でしょうが、無症状の症例は適応となるのでしょうか？
もう少し自分なりに理解を深めたいと思います。
まずＣＴＯのアウトラインだけでも理解しようということで大胆にも書評を引用させていただきました。
第一線の先生の生々しい臨床現場の雰囲気が伝わると思ったからでもあります。
アンドレー・ブラジリエ リトグラフ 和紙刷り
http://page18.auctions.yahoo.co.jp/jp/auction/w12716944
慢性完全閉塞に対する治療法を達人が解説
PTCAテクニック慢性完全閉塞
光藤和明 著
《書 評》井上直人（京都第二赤十字病院 循環器科部長）
誰もが驚いた「光藤マジック」
2002年3月に光藤氏を当院の院内ライブデモンストレーションに招聘した。その際，他院で不成功であった右冠動脈の慢性完全閉塞（chronic total occlusion:CTO）を用意していた。
透析患者であり石灰化が強く，さらに屈曲を伴うCTOであり誰もが成功率は低いものと考えていた。
しかし，光藤氏は解説を加えながらいとも簡単にやり遂げてしまったのである。
参加者の誰もが驚き，以後その症例は光藤マジックと呼ばれるようになった。
光藤氏にとってはそれは決してマジックではなく，長年の技術の蓄積およびデバイス改良の当然の成果であると考えておられたことと思う。
そのノウハウをまとめられたのが本書である。
CTOに対するテクニックは職人だけのものではない
光藤氏は大胆にも本書にてCTOに対するテクニックを系統的に標準化しようとしている。
非CTO病変に対してのテクニックはステントの出現以来急速に標準化されたが，CTOに対するテクニックが標準化されることは難しいであろうと私は思っていた。
しかし，本書を一読するとそれは杞憂であることがわかる。CTOは決して一部の職人のものではなく，ある程度熟練した術者であれば一定以上の成績が得られるように解説されている。
光藤氏の果敢な挑戦に敬意を表する次第である。
さて，本書のポイントは以下の点である。
(1)CTOを行なう際には，まず冠動脈の解剖を熟知することが重要であり，本書を読むとそれが再認識させられる。
多方向造影で確認し（可能であればbiplane），仮想冠動脈ラインを頭の中においてガイドワイヤーを進めることが重要と説いている。
(2)次に重要なのは偽腔を大きくしない工夫である。
今まではどちらかというと，ガイドワイヤーを回転させてワイヤーでルートを作るように操作していた。
この方法ではガイドワイヤーが偽腔の場合，偽腔を大きくするばかりで真腔をとらえにくくなる。
また従来は，柔らかいワイヤーから段階的に硬いワイヤーに変更していたが，0.014インチのワイヤーをあまり回転させて操作すると偽腔を大きくすることになり，先端がtaperingした0.009インチのConquestワイヤーに比較的早く変更することを推奨している。
この考え方はCTOに対するアプローチを根本的に変えるものと思われる。
(3)さらに，どうしても真腔をとらえられないときのパラレルワイヤーテクニック，シーソーワイヤーテクニックなど最新のテクニックも紹介されている。
以上，本書はこれからCTOに本格的に取り組もうとしておられる中級者のみならず，すでに十分な経験を積まれた上級者にも参考になることが多い。
1人でも多くのインターベンショナリストが本書をカテーテル室の座右の書としていただき，CTOに対する治療に取り組んでいただきたいと切望する。
http://www.igaku-shoin.co.jp/nwsppr/n2003dir/n2539dir/n2539_06.htm
治療の歴史「PCIの変遷」http://www.lifescience.jp/ebm/medhist/0302/0302.htm
J-CTO-CONQUEST Trial 慢性完全閉塞病変に対する経皮的冠動脈インターベンション治療の前向きレジストリー
http://www.jhf.or.jp/josei/studies/number/166.html
シロリムス溶出ステントではCTOでも非CTO並みの長期開通率を維持できる
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/gakkai/jcs2006/200604/500021.html
Trends in Outcomes After Percutaneous Coronary Intervention for Chronic Total Occlusions
A 25-Year Experience From the Mayo Clinic
http://content.onlinejacc.org/cgi/content/abstract/49/15/1611
Percutaneous Recanalization of Chronically Occluded Coronary Arteries: A Consensus Document: Part I -- Stone et al. 112 (15): 2364 -- Circulation
http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/112/15/2364
＜コメント＞
ＣＴＯインターベンションの適応と治療効果（改善度）についてはもう少しお勉強して出直してきます。
<追加>19.9.19
日医雑誌132：2 2004.7.15
冠動脈インターベンションー最近の進歩
「たとえ閉塞冠動脈の領域に心筋ｖｉａｂｉｌｉｔｙが残存していなくでも、他の冠動脈が危険にさらされたときに、側副血行路のソースとなりうる。」
「完全閉塞後１年以上経過していたが、心筋シンチグラフィーでｖｉａｂｉｌｉｔｙの残存が証明された症例の提示」
「術後の造影では、ＬＡＤ末梢は長時間血流が不良であったため狭小化。６か月後のＣＡＧ所見では、」ＬＡＤ末梢の血管径がＰＣＩ直後に比して著明に拡大した症例の提示」
が載っていました。
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