葦の髄から循環器の世界をのぞく

昨日のNSTEMI、STEMIの続きです。

自分自身よく理解できないのでもう少しおつきあいください。

ちょっといい論文が見つからなかったので、手近なところで米国ウイキペディアからです。
内容がアカデミックなのは驚嘆に値します。
（抜粋および一部改変）

Classification of acute coronary syndromes.

Acute myocardial infarction is a type of acute coronary syndrome, which is most frequently (but not always) a manifestation of coronary artery disease.
The acute coronary syndromes include
１）ST segment elevation myocardial infarction (STEMI),
２）non-ST segment myocardialinfarction(NSTEMI)
３）unstable angina (UA).

Another distinction is
1) subendocardial
2) transmural

The phrases transmural and subendocardial infarction used to be considered synonymous with
1)Q-wave
2)non-Q-wave
myocardial infarction

It has since been shown that there is no clear correlation between the presence of Q waves with a transmural infarction and the absence of Q waves with a subendocardial infarction,（１）
but Q waves are associated with larger infarctions, while the lack of Q waves is associated with smaller infarctions.
The presence or absence of Q-waves also has clinical importance,（２）with improved outcomes associated with a lack of Q waves.（３）

結局、NSTEMIはnon-Q-wave、STEMIはnon-Q-wave とほぼ同等ということでしょうか？
NSTEMI、STEMIは急性期（つまりACS）のインターベンションとも関連した臨床上重要な概念（Rescueに値するという意味で）、Q-wave、non-Q-wave は完成された心筋梗塞（亜急性期～それ以降？）ということになるでしょうか。

ところで、ひとつ気になるのは心内膜下梗塞です。
この場合は急性期にはNSTEMI（もちろんSTEMIもありますが）、それ以後はnon-Q-waveということになります。
NSTEMIは比較的予後が良いという考えなら、心内膜下梗塞はどうなるのでしょうか。
確か、糖尿病を合併した心内膜下梗塞（特に女性）は予後がよくないという記憶があるのですが。

欧米は単純化（整理？）して分類するのが好きなようです。

逆に日本での分類は細分化して「木を見て森を見ず」に陥る危険を含んでいます。

消化器科を例に挙げましょう。

「NUD(Non Ulcer Dyspepsia)」という概念があります。

日本では慢性胃炎をいろいろに分類します。

何と潰瘍と非潰瘍の２つに分類して非潰瘍で消化器症状の

ある症例をNUDとまとめてしまったのです。

ご存知の慢性腎臓病（CKD）もシンプル過ぎてそんなのでいいのかと思ってしまいます。

病因がまったく考慮されていないのですから。

NSTEMI、STEMIも確かに、この２つ以外にMIはないわけですから。

欧米か！欧米化？

つっこみが浅いのでまた勉強して出直してきます。

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引用文献
１）Moon JC, De Arenaza DP, Elkington AG, Taneja AK, John AS, Wang D, Janardhanan R, Senior R, Lahiri A, Poole-Wilson PA, Pennell DJ. (2004). "The pathologic basis of Q-wave and non-Q-wave myocardial infarction: a cardiovascular magnetic resonance study.". J Am Coll Cardiol 44 (3): 554-60.

（２）Yang H, Pu M, Rodriguez D, Underwood D, Griffin BP, Kalahasti V, Thomas JD, Brunken RC (2004). "Ischemic and viable myocardium in patients with non-Q-wave or Q-wave myocardial infarction and left ventricular dysfunction: a clinical study using positron emission tomography, echocardiography, and electrocardiography.". J Am Coll Cardiol 43 (4): 592-8.

（３）Goodman SG, Langer A, Ross AM, Wildermann NM, Barbagelata A, Sgarbossa EB, Wagner GS, Granger CB, Califf RM, Topol EJ, Simoons ML, Armstrong PW. (1998). "Non-Q-wave versus Q-wave myocardial infarction after thrombolytic therapy: angiographic and prognostic insights from the global utilization of streptokinase and tissue plasminogen activator for occluded coronary arteries-I angiographic substudy. GUSTO-I Angiographic Investigators.". Circulation 97 (5): 444-50.

Myocardial infarction　　Wikipedia
http://en.wikipedia.org/wiki/Myocardial_infarction

Unstable Angina (UA) and Non S-T Segment Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI)
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=athero.section.163
（炎症性動脈硬化病変という局面から解説しています。）

NSTEMI and antithrombotic
http://www.google.co.jp/search?hl=ja&q=NSTEMI&btnG=Google+%E6%A4%9C%E7%B4%A2&lr=

循環器病の診断と治療に関するガイドライン
（２０００～２００１年度合同研究班報告）
急性冠症候群の診療に関するガイドライン

http://plaza.umin.ac.jp/%7Ecirc/guideline/JCS2002_yamaguchi_h.pdf
(15/41)に非ST上昇型急性冠症候群の診断フローチャートが出ています。
この図１で気になるのは２段目の左側の「急性冠症候群否定的」という箇所です。
ここは「的」であってはならないのであって、急逝冠症候群をきちんと除外した客観的根拠が必要と思います。
生化学的マーカー測定の下段に「急性冠症候群否定的」が来るべきではないでしょうか？
そして、この診断フローチャートの「急性冠症候群否定的」の説明も十分には文中でされていません。
このガイドラインではUA&STNEMI、STEMIの概念は入っていないようです。
２０００～２００１年の作成と古いためかも知れません。
あるいは米国に追従しないという確固たる姿勢をみせたガイドラインかとも思います。

＜追加＞

古いTextで恐縮ですがBraunwald(３ｒｄ　Ed.)には

True pathological subendcardial MI,as recognized at autopsy,is seen with ST-segment depression and/or T wave changes only about 50 per cent of the time.

　　Levine et al. Circulation 72;790,1985

と記載されています。

心電図による診断の限界を述べたものと思います。

救急でのトリアージを求められる臨床現場では、まず心電図ということでしょうで分類という事でしょう。

しかし、何だかこの２つに分ける分類にはひっかかるものがあります。

＜番外編＞

「循環器科」見直しに関する要望書
http://www.j-circ.or.jp/topics/demand20070711.htm

医道審議会医道分科会診療科名標榜部会の構成者ってどんな人達でしょう？
昨日も意見を述べましたが、専門（プロ）の集団で結成されている学会には何の事前の相談もないのですね。

新聞などである日突然報道されてびっくりする。
そして当事者はいつも「蚊帳の外」です。
間違った施策であっても省庁は誰も責任はとらない。
顔が見えないし、部署変えがある訳ですから。

訪問ありがとうございました。

<追記> ２００７年9月10日加筆

循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2004-2005年度合同研究班報告） 

この中に 

Ⅵ．ST 上昇型と非ST 上昇型：
心筋梗塞は急性期の心電図所見からST 上昇型と非
ST 上昇型に分かれ，これは慢性期の心電図上，Q 波梗
塞と非Q 波梗塞にほぼ対応する．

欧米ではST 上昇型心筋梗塞のガイドラインは独立し8，12），非ST 上昇型心筋梗塞は不安定狭心症と合体してガイドラインが作られている．

ST 上昇型は非ST 上昇型に比べ責任冠動脈は完全閉塞の可能性が高く，梗塞サイズは大きく，従って病態も重症のことが多い．

非ST 上昇型はST 上昇型に比べ不安定狭心症に近い病態がある．この差は特に急性期の治療上，問題となろう．

 という記載がありました。

<追記> ２００８年6月27日加筆

Ｊournal Watch Online 　2008.6.16
No. 08-0612-04
STEMI患者における来院の遅れ
Delay to Hospital Presentation Among Patients with STEMI
2008 June 10
 
ST上昇心筋梗塞（ST-segment-elevation myocardial infarction：STEMI）患者にとって、発症から来院までの時間は、心筋傷害の程度および可能な治療選択肢に影響を及ぼす。
国民登録からのデータを用いて、来院の遅れに関する経時的な傾向およびリスクファクターを研究した。

STEMI患者約500,000人（男性67％、白人86％）をこの分析の対象とした。

発症から来院までの平均時間は、1995年では123分であったのが、2004年では113分に短縮していた。
来院までの時間が最も短かったのは白人男性であった。
女性、高齢者、黒人、ラテン系住民、糖尿病患者および任意保険未加入であることは、いずれも来院までの時間が長いことを予測していた。
たとえば、糖尿病に罹患しているより高齢黒人女性（70歳以上）は、糖尿病に罹患していないより若年の白人男性と比較すると、平均して60分以上来院が遅れていた。

コメント：この観察研究では、患者の特性および保険の有無が、STEMI患者の発症から来院までの時間の延長と関連していた。
以前に心筋梗塞を発症した患者でも遅れが認められ、平均で約115分であった。
これらの所見により、来院の遅れを短縮するためには、患者および公衆に対し、教育的な取り組みを広める必要があることが強調される。

amaluddin Moloo, MD, MPH

Published in Journal Watch General Medicine June 10, 2008

Citation(s):
Ting HH et al. Factors associated with longer time from symptom onset to hospital presentation for patients with ST-elevation myocardial infarction. Arch Intern Med 2008 May 12; 168:959.
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