葦の髄から循環器の世界をのぞく

少し前にＭＤＣＴによる冠動脈石灰化評価の米国でのトライアルを紹介させていただきました。

エストロゲン療法と冠動脈石灰化
http://blog.m3.com/reed/20070923/1
 

実はＭｅｄｉｃａｌ　Ｔｒｉｂｕｎｅ2007.7.26に人間ドックでの同様の発表が掲載されていました。
肺がん検診の際の胸部ヘリカルＣＴを解析しての研究のようです。（約１０％に冠動脈石灰化を検出という結論です。）

　　　　　　　　野間仁根       裸婦 水彩画
http://page2.auctions.yahoo.co.jp/jp/auction/b68884694

さて本邦でも侵襲的な冠動脈造影から６４列ＭＤＣＴに冠動脈病変の評価法が変わる動きがあるようです。
きょうは「第７回日本心血管カテーテル治療学会」の発表を教材にしてみました。

９０％以上で診断、治療に役立つ画像
　　野崎徳州会病院（大阪府）心臓センター
＃１.　最新のソフトウエアで、不整脈症例（期外収縮、心房細動）を含めて十分満足できる冠動脈ＣＴ画像が得られる。
＃２.　プラークの評価でもＩＶＵＳに近い情報を得ることができる。
＃３.　もはやＣＡＧがゴールドスタンダードではない。ＣＴのほうがよほで正しい診断が出来る。

画像改善に伴い月１６０件まで増加
　　ＣＡＧは４分の１、ＰＣＩは２倍に。
田貫会・高瀬クリニック（群馬県）
＃1.　ＣＡＧは拒否するがＣＴなら受けたいという患者が増えた。
＃２.　きれいなＣＴ画像を撮れば、ＣＡＧに匹敵あるいはそれ以上の情報を提供してくれる。

最初にＣＴ、異常あればＣＡＧ
　　小倉記念病院で検査方針を変更
社会保険小倉記念病院（福岡県）
＃1.　年間４万件以上のＰＣＩ。！！！！！
新患月４００例、ＯＣＩ後の患者が１～２年ごとの約４万人。
（ＭＤＣＴは１日に１５～２０件実施という見込みでスタート）
＃2.　2007.2冠動脈専用６４列ＭＤＣＴが稼動。
＃３.　１日１５件、開始後５か月で１２００件以上を経験。
＃４.　胸痛を訴えて来院する患者には原則として全例施行。
＃５.　撮像上の工夫をすればかなり被爆線量を低減できる。
＃６.　ＰＣＩ後の定期的な冠動脈ＣＴによるプラーク評価で薬物や生活習慣改善のモチベーションを高めることが可能。
＜コメント＞
さすが小倉記念病院です。
検査のためのＣＡＧは、これからどんどんＭＤＣＴにとってかわっていくのでしょうか。
ＰＣＩ後のｒｅｓｔｕｄｙもＣＡＧからＭＤＣＴに変えていくということになるとＭＤＣＴは一体何台いることになるのでしょうか？
余計な心配をしてすいません。

ＭＤＣＴプラーク性状評価とアディポネクチン測定
　　不安定プラーク例の診断に有用
　ＪＡ広島総合病院循環器内科
＃１.　ＡＣＳのリスクは、冠動脈のリモデリングや石灰化、あるいは不安定化プラークの指標である脂質プールなどが認められる場合に高くなる。
＃２.　現在、冠動脈のリモデリングや石灰化はＣＴで検出できるが、プラークの脂質プールを観察するにはＩＶＵＳが必要になる。
＃３.　研究の結果、ＭＤＣＴを用いたプラークのカラー解析により、不安定プラーク（ｓｏｆｔ　ｐｌａｑｕｅ，ｉｎｔｅｒｍｅｄｉａｔｅ　ｐｌａｑｕｅ）を９０％近い正診率で検出できることがわかった。
＃４.　プラークの破綻に対してアディポネクチンは抑制的に働くことが知られている。今回の検討で、最も破綻しやすいｓｏｆｔｐｌａｑｕｅ群で血清アディポネクチン濃度が低下していた。

 

＜コメント＞
末梢血で測定した血清アディポネクチン濃度が冠動脈でのプラーク性状の変化をキャッチできるというのはまさに驚きです。
もっともわれわれ開業医はアディポネクチン濃度を測定することはできません。
まずは診断をしっかりつけていただける６４列ＭＤＣＴをもつ病院を紹介先として確保することが大切ですね。

＜出典＞
第７回日本心血管カテーテル治療学会
Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｔｒｉｂｕｎｅ2007.9.20

＜コメント＞
ＭＤＣＴ、ＣＡＧの被爆線量を知りたいと思いました。
下世話な話ですが各保険点数もわかればいいのですが。

患者本人への侵襲はもちろんですが、この２点での侵襲がＭＤＣＴの方が少なければ申し分ありません。

 

読んでいただいてありがとうございました。
コメントをお待ちしています。

＜１０月１日追加＞
検査別被曝線量
http://trhome.med.u-tokai.ac.jp/contents/hibaku_ippan/hibaku_all/senryou.htm
X線やCT検査の放射線は安全？
http://www.inetmie.or.jp/~kasamie/Housyasen0908Asa.shtml
X線撮影・被曝線量一覧表
http://www.hmedc.or.jp/housya/hibakusenryou.htm

<H２０年１月１日追加>

マルチスライスCTによる冠動脈評価
http://www.jc-angiology.org/journal/pdf/2006/157.pdf

 

昨日届いたＣｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ　Ｊｏｕｒｎａｌ　71、Ｏｃｔｏｂｅｒ2007に
たこつぼ心筋症に関するＬｅｔｔｅｒ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｅｄｉｔｏｒとＡｕｔｈｏｒ’ｓ　Ｒｅｐｌｙが掲載されていました。

少し前に「たこつぼ心筋症」について書かしていただいたので興味深く読ませていただきました。

葦の髄から循環器の世界をのぞく
「たこつぼ心筋症」
http://blog.m3.com/reed/20070831/1
 

 少し内容を要約してみます。

Ｌｅｔｔｅｒ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｅｄｉｔｏｒ
＃ａｐｉｃａｌ　ｂａｌｏｏｎｉｎｇが強調され過ぎてはいないか？
＃「たこつぼ心筋症診断ガイドライン」では心尖部病変のない症例は異型として（ｉｎｖｅｒｔｅｄ　ｔａｋｏｔｓｕｂｏ）除外している。
＃しかしこれらの異型として除外される症例は数多く存在する。
＃典型的なたこつぼ心筋症においても、心尖部はａｋｉｎｅｓｉｓというよりｈｙｐｏｋｉｎｅｓｉｓのことが多い。したがってａｐｉｋａｌ　ｂａｌｏｏｎｉｎｇという表現は誤用といえる。
＃また冠動脈病変例を除外するのも問題がある。

Ａｕｔｈｏｒ’ｓ　Ｒｅｐｌｙ
＃本邦ではＡＣＳの際のＣＡＧで、たこつぼ心筋症はしばしば観察され、稀なものではないことがわかって来た（0.3～6.25％、平均2.3％）。
＃したがって、典型的な症例に限定（すなわち”たこつぼ”）する必要がある。
＜コメント＞ここでマックス・ウエーバーが例えに出されているが、私には理解不能。

以下略

結局は、心尖部に限局した特異な形をした可逆的な心筋症と定義づけているような印象を受けました。
そしてその原因がｓｔｕｎｎｉｎｇやｈｙｂｅｒｎａｔｉｎｇのような心筋虚血によるものは除外するということになるのでしょうか？
心尖部に限局した心筋症が臨床的にどのような特異（形態の特異性ではなく）な意味を持つのか今一つ理解できません。
そして診断ガイドラインがいるほどのものなのか。
ガイドラインをきちんと読んでみたいと思います。

アストルフォ・ジンガロ,静物30号
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 最近記図されているたこつぼ型心筋障害について
――自験例を中心として――
http://www.jstage.jst.go.jp/article/jjrm/54/2/54_91/_article/-char/ja
(しっかり考案が書かれているので総説としても勉強になりました。
冠攣縮、微小循環障害、カテコラミン心筋症、心筋炎との異同に
ついても言及しています。)
この論文には
　「左室心尖部の圧破綻」という考えが紹介されています。
また「逆たこつぼ」についても述べられています。

＜コメント＞
私自身、カテコラミンの研究をしていたことがあったので知りたいことがあります。
昔と違って現在は、尿中はもちろん血中カテコラミンは容易に測定できます。
「たこつぼ」が疑われる場合には、臨床現場では検査をオーダーするのが常識になっているのでしょうか？
また、カテコラミンと「たこつぼ心筋症」について検討した論文は数多くあるのでしょうか？

コメントお待ちしています。
お読みいただいてありがとうございました。

 

６５歳以上の被験者の血圧を調べた研究は多いが、８５歳以上の超高齢者に焦点を当てた研究はほとんどないようです。
ＪＳＨ２００４でも高齢者高血圧という章はありますが、超高齢者については言及されていません。
きょうは８５歳以上での血圧について検討した論文を紹介させていただきます。

 

超高齢者の収縮期高血圧  高いよりも低いほうが危険

ローヤ病院（フィンランド・ローヤ）のＳａｒｉ　Ｒａｓｔａｓ博士らが８５歳以上の超高齢者を対象に疫学調査を行った結果、超高齢者では収縮期血圧（ＳＢＰ）が低いと死亡リスクが高くなることが判明した。

１４０ｍｍＨｇ未満で死亡率上昇
＃８５歳以上の超高齢者は特殊な集団、「選ばれた人たち」と考える必要がある。
＃調査法：大規模住民対象前向き疫学研究
＃観察期間９年
＃あらゆる原因による死亡率（全死亡率）とＳＢＰ１４０ｍｍＨｇ未満との間に関係があり、年齢、性、身体機能（ＡＤＬ）、認知症、がん、心血管疾患で調整後も関連が認められた。
＃この関連性は８５～８９歳の年齢層において統計学的に有意であった。
＃９０歳以上でもこの傾向は見られたが、有意差はなかった。
（９０歳以上の被験者が少なかったためかも知れない。）

降圧薬と死亡率とは相関しない
＃拡張期圧（ＤＢＰ）８０ｍｍＨｇ未満やＤＢＰ９０ｍｍＨｇ以上と死亡率との間には各々有意な相関はなかった。
＃降圧薬の使用と死亡率との間にも相関は見られなかった。

血圧-死亡率グラフがＵ字型
高知大学の奥宮博士は、超高齢者に焦点を絞ったものではないが、すでに同じ雑誌に同様の結果を発表している。
Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　ｔｈｅ　Ａｍｅｒｉｃａｎ　Ｇｅｒｉａｔｒｉｃｓ　Ｓｏｉｅｔｙ
（１９９９；４７：１４１５－１４２１）
「自宅で５日間連続で血圧を測定し、４年後の生存率を検討。その結果、自宅でのＳＢＰの平均値と死亡率との間にはＵ字型関係がみられた。」
「心血管以外の死因での死亡のみが最低ＳＢＰ群で増加していた。このことは低ＳＢＰが死亡の独立した危険因子であるばかりか、臨床上明らかでない非心血管合併疾患の指標でもあることを示している。」

循環維持に高血圧は必要
＃超高齢者とＳＢＰに関する大規模試験
Ｅｕｒｏｐｉａｎ　Ｗｏｒｋｉｎｇ　Ｐａｒｔｙ　ｏｎ　Ｈｉｇｈ　Ｂｌｏｏｄ　Ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　Ｅｌｄｅｒｌｙ　Ｓｔｕｄｙ.
と
Ｅｕｒｏｐｉａｎ　Ｔｒｉａｌ　ｏｎ　Ｉｓｏｌａｔｅｄ　Ｓｙｓｔｏｌｉｃ　Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　Ｅｌｄｅｒｌｙ.
＃これら２つの試験では、８０歳以上の高ＳＢＰを治療しても恩恵は得られないことが判明。実際、死亡率は高ＳＢＰを治療した群で高かった。

 鈴木信太郎（文功労者・日本芸術院会員）　８号秀作http://page3.auctions.yahoo.co.jp/jp/auction/c148211148

＜コメント＞
超高齢者を外来で診療することはそんなに多いわけではありません。
それは絶対数が少ないことに加え、通院可能な方が多くはないからでもあります。
しかし、中には通院可能な元気な方や、往診や在宅医療や施設に入所の方で超高齢者高血圧の方はおみえになるはずです。
それらの方を診察する機会があった場合には、以上の結果は考慮すべきことと思います。

つまり超高齢者では”ｌｏｗｅｒ　ｔｈｅ　ｂｅｔｔｅｒ”があてはまらず” ｌｏｗｅｒ　ｔｈｅ　ｗｏｒｓｅ”の可能性があるということです。

ところで超高齢者における脂質異常症の治療効果に関する研究はあるのでしょうか？

 

参考資料　　

Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｔｒｉｂｕｎｅ　2006.11.9
Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　ｔｈｅ　Ａｍｅｒｉｃａｎ　Ｇｅｒｉａｔｒｉｃｓ　Ｓｏｉｅｔｙ
（２００６；５４：９１２－９１８）

＜コメント＞
高齢者高血圧についての主な臨床試験と対象年齢を調べてみました。
以上となっているのは８５歳以上が含まれている可能性がありますが原著に当たってみないと最高齢が何歳かは分かりません。
いずれにしろ６０以上という対象年齢の臨床試験は超高齢者高血圧という認識はないようです。
*印の臨床試験は８５歳未満
その他に７５歳未満、８０歳未満、９０歳未満があります。

プラセボ群との比較
ＥＷＰＨＥ　　　　 ６０以上
ＨＥＰ　　　　　　６０～７９
ＳＨＥＰ　　　　　 ６０以上
ＳＴＯＰ　　　　　 ７０～８４（*）
ＭＲＣ２　　　　　 ６５～７４
ＳＴＯＮＥ　　　　  ６０～７９
Ｓｙｓｔ－Ｅｕｒ　　   ６０以上
Ｓｙｓｔ－Ｃｈｉｎａ　   ６０以上

薬剤間の比較
ＳＴＯＰ－２　　　  ７０～８４（*）
ＡＮＢＰ－２　　　  ６５～８４（*）
ＳＣＯＰＥ　　　　  ７０～８９
ＮＩＣＳ－ＥＨ　　     ６０以上
ＰＡＴＥ－Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ　　６０以上

循環器疫学サイト　epi-c.jp
http://www.epi-c.jp/about.html
（すごいサイトです。）

読んでいただいてありがとうございました。

コメントをお待ちしています。 

LDL-Cのコントロールは今までスタチン系薬剤が主体でした。 最近別の作用機序のLDL-C低下剤が発売されたのはご存知のごとくです。 小腸コレステロールトランスポーター阻害剤というタイプの薬剤で両者を併用するDual Inhibitionも話題になっています。 すでに処方されている先生も多いかと思いますが復習の意味も含めて書かせていただきます。 出典:Medical Tribune 2007.8.16 新薬ゼチーア登場 http://wellfrog.exblog.jp/6630816/ 井蛙診療録／日曜版　2007.8.5 http://wellfrog.exblog.jp/6638604/  加藤東一「漁火」  リトグラフ絵画 鵜飼 http://page5.auctions.yahoo.co.jp/jp/auction/e74165141

コレステロール低下療法における”the lower ,the better”と脂質管理の現状 ＃日本における脂質管理の実態を調べたJapan Lipid Assessment Program(J-LAP)では、LDL-C目標値への到達率は全体では６３％程度である。 ＃厳格にコントロールすべきハイリスク患者ほどLDL-C目標値への到達率は低く、冠動脈疾患既往例においては２９％であった。 ＃その原因としてスタチンの増量のみでは期待した効果の増強が得られてないことが挙げられる。 ＃一般的にスタチンの倍量投与で効果は６％程度増強するといわれているが、副作用のリスクも当然増加する。

より効率的な脂質管理を目指して：吸収制御の重要性 ＃従来のスタチンを用いた脂質低下療法でLDL-C目標値が十分に達成できない原因として、小腸におけるコレステロールの吸収がある。 ＃血中のLDL-C値はおもに肝臓におけるコレステロールの合成と小腸からの吸収の２つの供給源がある。 コレステロールの合成を抑制すると、一方で吸収が増加する。 ＃高コレステロール血症患者では、合成が亢進している患者と吸収が亢進している患者が存在する。 ＃吸収系が亢進している患者ではイベント抑制効果が減弱する傾向が認められる（４Ｓ）。

コレステロール吸収を選択的に阻害するエゼチミブの臨床的有用性 ＃エゼチミブは小腸のコレステロールトランスポーターNimann-Pick C1 Like1（NPC1L1）蛋白に結合してコレステロール吸収を選択的に阻害する。

「正常高値」血圧の中年女性は、「正常血圧」の同年代女性に比べ、10年間の心血管系イベントリスクが2倍近く有意に増加することが、米国における約4万人の女性を追跡した結果、明らかになった。
Harvard Medical School（米国）のDavid Conen氏らによるWomen’s Health Study（WHS）のサブ解析。

「正常高値」群では「正常血圧」群に比べ有意にイベントが増加
対象は、45歳以上で心血管系疾患やその他重篤な疾患を有さない医療従事者の女性39,322例。
平均年齢は約55歳、喫煙者が15%弱、40%前後がホルモン補充療法を受けていた。
28,863例（73.4％）では高血圧を認めなかったが、そのうち17.3%（4,988例）は血圧130～139/85～89mmHgの「正常高値血圧」だった。
一方、「正常血圧」（120～129/80～84mmHg）は39.2%（11,326例）、至適血圧（120/75mmHg未満）は43.5%だった（血圧分類は1999年WHO-ISH規準）。
次に10.2年間の主要心血管系イベント発生リスクを上記血圧カテゴリー別に、多変量解析で年齢や肥満度などの背景因子を補正して比較した。
「正常高値」群では「正常血圧」群に比べ有意にリスクが増加していた。
「正常血圧」群と「至適血圧」群のリスクには有意差はなかった。

「高血圧」移行後は2年間でイベントリスクが50%上昇
観察期間中の「高血圧」への移行リスクも同様で、「正常血圧」群に比べ「正常高値」群では2倍近く、有意に上昇していた。
筆者らは「正常血圧」と「正常高値」を「preheypertension（前高血圧）」と分類する現在の米国高血圧ガイドライン（JNC7）を批判し、「正常高値」群を特に高リスクとして予防に努める必要があると述べている。
http://www.carenet.com/news/journal4/0709/14_01.aspx
（ログインが必要なため一部を転載させていただきました。一部改変。）

Risk of cardiovascular events among women with high normal blood pressure or blood pressure progression: prospective cohort study.
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=17704543
（原著の全文です。BMJ. 2007 Sep 1;335(7617):432. Epub 2007 Aug 19.）

ESH/ESCガイドライン2003
http://www.cardiovascular.jp/esh_esc.html
（ESH/ESCガイドライン2003では，基本的に1999年のWHO/ISH指針の血圧分類を用いている。JNC 7で新たに定義されたprehypertensionについては，多くの人々を不安にさせるだけであるとして反対の姿勢を示している。）

＜コメント＞
●米国ではHRTを受けている中年女性が半数弱もいる！？。
●７割強が高血圧を認めなかった。（すなわち１４０／９０未満。高血圧は３割未満ということです。日本ではどうなんでしょうか？）
●「正常高値」群では「正常血圧」群に比べ有意にリスクが増加していた。「正常血圧」群と「至適血圧」群のリスクには有意差はなかった。
→至適血圧（120/75mmHg未満）と正常血圧（120～129/80～84mmHg）をあえて分類する必要はない。「正常高値血圧」（130～139/85～89mmHg）は高血圧（140/90mmHg以上）に分類した方がよい（という結論。）
結果的にJNC7の「preheypertension（前高血圧）」という分類に否定的見解を示している。
●中年女性に限定しているのはどのような理由からか？
WHSサブ解析のためということだが、中年女性に限定したスタディを男性やすべての年齢層に敷衍していいのだろうか。

 

＜コメント＞
JSH2004には次のような記載があります。

●女性では閉経を境として高血圧の発症が急速に増加し、６５歳を過ぎる頃よりその有病率は男性とほとんど同じになっている。HRTに
関連した高血圧、さらには更年期にみられる高血圧が男性とは異なっているものと考えられる。
（出典；Rosenthal T,Oparil S:Hypertension in woman.J Hum Hypertens 2000;14:691-704）
●本邦での十分なデータがないので不明であるが、閉経期女性ではHRTは血圧に影響しないと考えてよいが、高血圧の素因を有している場合には血圧が上昇することもあるので、数か月に１回の血圧測定を行い、経過を観察する必要がある。
●更年期に血圧が上昇するか否かについては、コレステロール値ほどは明確な成績が出されていない。さらにこの時期にはさまざまな変化（体重の増加、エストロゲンをはじめとするホルモンの変化など）が生じるために、血圧も上昇しやすくなる可能性はある。
（出典；Staessen JA,Celis H,Fagard R:The epidemiology of the association between hypertension and menopause.J Hum Hypertens 1998;12:587-592）

 

ノーマン・ロックウェル「The Runaway」
http://page8.auctions.yahoo.co.jp/jp/auction/h49351424

 

また、そのまとめには
「閉経期を含む女性の高血圧は男性とは異なる可能性があり、今後の検討課題である」
と述べられています。

 

新聞記事からです。

ニュース記事のため後日アクセスできなくなります。したがって恐縮ですが、全文をそのまま掲載させていただきました。

心不全にからむたんぱく質発見　　国立循環器病センター
2007年09月22日

心臓が正常に動くために必要で、不足すると心不全につながる蛋白質を国立循環器病センターと大阪大などの研究グループが発見した。
心臓への負担が少ない心不全治療薬の開発につながる可能性がある。米医学誌ジャーナル・オブ・クリニカル・インベスティゲーション電子版に２１日、発表した。

　発見された蛋白質はミオシン軽鎖キナーゼ（ＭＬＣＫ）と呼ばれる酵素の心臓特異型。
１２人の重症心不全患者から治療のために切り取った心筋を使い、そこで働く遺伝子を調べた。
すると、心不全の症状の重さと関連の深い遺伝子が特定され、その遺伝子が作りだすＭＬＣＫが少ないと、心不全になる傾向が強いことがわかった。

　心筋内のＭＬＣＫが足りない熱帯魚を遺伝子操作でつくったところ、心臓収縮の原動力となる筋細胞内の配列が乱れ、心臓が大きくなって拍動に異常が現れ、心不全と同じ症状になった。
ラットの実験でも、ＭＬＣＫが心筋細胞内の規則的な配列を維持し、心臓が正常に収縮するために必要なことがわかったという。

（新聞には魚の心臓の写真が掲載されています。）

循環器病センターの北風政史・心臓血管内科部長は「弱った心筋を酷使する従来の強心剤は心臓への負担が大きい。
心臓のＭＬＣＫの働きを活性化することで壊れた心筋を修復し、副作用も少ない心不全治療薬の開発につながる」と話す。 」
朝日新聞　２００７年９月２２日
http://www.asahi.com/health/news/OSK200709220018.html

＜コメント＞
今春、ある研究会で北風先生の講演を聞き、心臓などの内臓が透視できる魚を使って研究しているというエピソードを聞きました。
成果がこれだったんですね。
安い、くさくない、手入れが簡単という表現で笑いを取ってみえました。
先生自身、魚関連の学会員で発表もしているとのことでした。

鈴木　信太郎   油彩４号
http://page4.auctions.yahoo.co.jp/jp/auction/d76534554

Online First Publication
A cardiac myosin light chain kinase regulates sarcomere assembly in the vertebrate heart
http://www.jci.org/cgi/content/abstract/JCI30804v1
(JCIオンラインに掲載された英文です。)

細胞が「分裂する」時に起こっていること
http://www.asahi.com/health/news/OSK200709220018.html

Jabion Genome Viewer Gene Info MLCK
http://www.bioportal.jp/genome/cgi-bin/gene_homolog.cgi?org=hs&id=91807

 

Monitoring MLCK -- Wells 156 (3): 410 -- The Journal of Cell Biology
http://www.jcb.org/cgi/content/full/156/3/410

Dynamic MLCK activation
http://dicty.cmb.northwestern.edu/chisholm/MLCK.htm

急性心不全治療におけるPDEIII阻害薬 ミルリノンの臨床使用の実際－中之島心不全カンファレンスからの報告（２）
http://www.lifescience.jp/ebm/PDEIII/sinzoubyo/sin53/2.htm
（心筋も平滑筋も筋線維に収縮性物質アクトミオシン（アクチンとミオシンの蛋白複合体）を含むが，平滑筋ではミオシン軽鎖をリン酸化して収縮させるMLCK（ミオシン軽鎖キナーゼ：カルモジュリン依存性酵素）の反応が「cAMP依存性」に起こる。）

 

<追記2007.9.26>

研究に使用されている魚は確かゼブラフィッシュと講演会ではお聞きしました。写真でみるとあまり透けてません。

Photo of シマヒメハヤ（ゼブラフィッシュ）(学名:Danio rerio)

http://opencage.info/pics/Danio_rerio.asp 

むしろ トランスルーセントグラスキャットフィッシュの方が透けてるようですが心臓が透けてるかどうかは分かりません。

トランスルーセントグラスキャットフィッシュ(学名:Kryptopterus bicirrhis)

http://opencage.net/pics/large_8501.asp 

私も熱帯魚を少し飼って いますが結構透けてる小魚は種類があるみたいです。

ＮＥＪＭ２００７年６月２１日号の論文からです。
非侵襲的とはいえ被爆という問題をかかえる心臓ＣＴをこれだけの女性に施行したことに驚嘆します。
米国のトライアルの背景はどうなっているのかいつも不思議に思います。
この文献でＣＴにおける石灰化の臨床的意義、Agatston スコア少し勉強できました。
冠動脈石灰化についてはまた機会を改めてアップしたいと思います。


Volume 356:2591-2602  June 21, 2007  Number 25
背　景
冠動脈内の石灰化プラークは，粥腫性プラークの程度を示す指標であり，将来起りうる心血管イベントのリスクを予測するものである。エストロゲン療法と冠動脈石灰化の関連を，無作為化臨床試験において検討した．
方　法
子宮摘出術を受けた女性を対象に，結合型ウマエストロゲン（0.625 mg/日）とプラセボを比較した「女性健康イニシアティブ（Women's Health Initiative、ＷＨＩ）試験」の補助試験として，無作為化の時点で 50～59 歳であった女性 1,064 例の心臓 CT 検査を行った．
CT 撮影は，40 施設のうち 28 施設において，平均 7.4 年間投与を行い試験終了後 1.3 年（無作為化後 8.7 年）の時点で行った．
無作為化の状況を知らない中央の読影センターにおいて，冠動脈石灰化スコア（Agatston スコア）を測定した．

結　果

略（下記の英文抄録を参照下さい。）
 
結　論
試験登録時に 50～59 歳であった女性において，試験終了後の石灰化プラークの冠動脈内沈着度は，エストロゲン群のほうがプラセボ群よりも低かった．
しかし，エストロゲンは複雑な生物学的作用を有しており，さまざまな経路で心血管イベントリスクやそのほかの転帰に影響を与える可能性がある．


NEJM -- Estrogen Therapy and Coronary-Artery Calcification
http://content.nejm.org/cgi/content/short/356/25/2591
（英文ですが抄録です。）


岡田久美子　油絵６号「花」
http://page19.auctions.yahoo.co.jp/jp/auction/x22841509

 

Estrogen May Lower Younger Women's Heart Risk
Findings differ from prior HRT study involving those over 60
http://www.healthday.com/Article.asp?AID=605720
ＮＥＪＭの論文に対してコメントしています。

エストロゲン療法を受けている50歳代の女性では、冠動脈へのカルシウム沈着が少なく、心疾患リスクの低いことが、新しい研究によって示唆された。
この研究結果は、更年期障害を緩和するためにエストロゲンを服用している女性にとっては不安を和らげるものであるが、「ホルモン補充療法（HRT）が心疾患予防のライセンスとなるものではない」と専門家はくぎを刺している。

研究は、米国で健康な50-79歳の閉経後女性約16万2,000人を対象に実施された大規模研究「女性健康イニシアチブ（WHI）」のサブスタディ「冠動脈石灰化研究（CACS）」として行われたもの。
WHIでは、エストロゲン単独療法（子宮摘出者）群とエストロゲン＋プロゲスチン併用療法（子宮保有者）群においてそれぞれプラセボ(偽薬)群との比較試験が行われたが、併用群では心疾患リスクの上昇などが認められ、安全性の面から2002年7月に併用療法試験が中止された。
エストロゲン単剤療法試験も2004年3月に終了、2010年まで被験者の追跡調査が行われている。

今回の冠動脈石灰化研究の責任者である米ハーバード大学医学部（ボストン）教授のJoAnn Manson博士らは、子宮摘出術を受けた50～59歳の女性1,064人を、エストロゲンまたはプラセボ投与群に無作為に割り付け、平均7.4年間投与。さらに1.3年間の追跡調査を行った。

その結果、エストロゲン群ではプラセボ群に比べて重度の冠動脈石灰化を生じる可能性が30～40％低く、薬物療法を80％以上遵守した女性では、重度の冠動脈石灰化リスクが60％低かった。

Manson博士は「エストロゲンの使用に躊躇（ちゅうちょ）している（閉経前後の）女性にとって心強い結果だが、心血管疾患予防のために使用すべきというわけではない。
下肢での血栓などのリスクがあるからだ」と述べている。

国際更年期学会（IMS）は「今回の研究結果により、エストロゲン療法の年齢および期間について新しい『安全域』が示唆された」とコメント、別の専門家は「更年期症状のある50歳代女性がエストロゲン療法を開始する際に、リスクがほとんどないことを再確認した結果だ」と述べている。

米テキサスA&Mヘルスサイエンスセンター大学医学部准教授のFarida Sohrabji氏は「閉経後早期と後期の患者には異なる治療を行うことが重要であり、ホルモン療法の使用は更年期症状を軽減させる場合に限るべき」としている。
米レノックス・ヒル病院（ニューヨーク市）のSuzanne Steinbaum博士も「いつの日か、心疾患予防に使用できると言えるかもしれないが、現時点では予防目的で使用すべきでない」と述べている。
http://www.healthdayjapan.com/index.php?option=com_content&task=view&id=694

 

<コメント>

ホルモン補充療法（ＨＲＴ） は循環器内科医は結局手を染めないと思うのですが。

相変わらず評価がはっきりしない治療です。

 

閉経後の更年期障害の諸症状の改善はもちろんのこと、骨粗鬆症、高脂血症 、冠動脈疾患予防がすべてＨＲＴで可能という素晴らしい一面がありながら乳がん発生の危険性も考えられてきました。

最近の産婦人科の先生の評価や治療状況 はどうなっているんでしょうか？

 

ホルモン補充療法に関する見解 

http://www.jsog.or.jp/about_us/view/html/hrt_2sep2002.html 

 （平成１４年９月時点での日本産婦人科医会ならびに日本更年期医学会との統一見解です。）

 

 

最後になりましたが

井蛙内科開業医／診療録(2007.9.23)
http://wellfrog.exblog.jp/d2007-09-23

をクリックしていただけるとうれしいです。

 

読んでいただいて有難うございました。

コメントお待ちしています。
 

 

＃脳梗塞急性期のスタチン投与中断は転帰の悪化をもたらす

脳梗塞急性期に一時的にスタチンの使用を中断すると転帰が悪化すると、スペインのグループがＮｅｕｒｏｌｏｇｙの８月２８日号に発表した。

方法
発症２４時間以内に脳梗塞で入院した２１５例のうち、長期間スタチン治療を受けていた８９例をランダム化。
入院後最初の３日間スタチンを中断する４６例とアトルバスタチン２０ｍｇ/日投与を継続する４３例のいずれかに割り付けた。

結果　　
略　　　（原著英文を参照ください。）

結論
スタチン治療歴のある脳梗塞患者の急性期にはスタチンを継続すべきである。


Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｔｒｉｂｕｎｅ2007.9.20
原著　Ｂｌａｎｃｏ　Ｍ，ｅｔ　ａｌ．　Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ2007；69：904－910
＜コメント＞
最初の３日間スタチンを中断・・・・３日間のみ中断？
（原著はどうなってるんだろう？３日以内に中断？）




＃脳卒中後のスタチン中止で死亡リスク倍増  
 
脳卒中後の患者がコレステロール降下薬スタチンの使用を中止すると、使用を続けた患者に比べ、1年以内の死亡リスクが倍増することがイタリアの研究で示され、米医学誌「Stroke」8月31日号で報告された。

脳卒中後のスタチン使用の利益はこれまでにも複数の研究で示されている。
例えば、先ごろ報告されたスペインの研究では、もともとスタチンを使用していた患者89人のうち、脳卒中後にスタチン治療を中断した患者では46人中27人が3カ月後に死亡するか寝たきりになったのに対して、スタチンを中断しなかった患者で同様の結果となったのは43人中16人であった。
　　　　　　　　　　
＜コメント＞
ここで最初の論文の紹介がされています。
「脳卒中後のスタチン使用の利益はこれまでにも複数の研究で示されている。」・・・・私見ですが、スタチンと脳卒中の研究は現時点でそれほど多くないと思います。
Ｌｏｗｅｒ　ｔｈｅ　ｂｅｔｔｅｒの風潮がありますが、ストロングスタチンによる極度の低コレステロール血症による脳出血の増加を私はむしろ危惧しています。
　　　　　　　　　　　

今回のイタリアの研究は、サン・フィリッポ・ネリSan Filippo Neri病院（ローマ）のグループが、脳卒中を起こした人のうち、心疾患などの大きな疾患のない患者631人（平均70歳）を追跡したもの。
退院時、全員にスタチンを含む薬剤の服用を指示したが、4年半後、38.9％がスタチン使用を中止していた。
中止までの平均期間は48.6日であった。
統計解析の結果、スタチン治療の中止は死亡の独立した危険因子となることが判明。
中止した理由として、約4分の1の患者が消化不良などの軽い副作用を挙げたが、それ以外は特に理由はなかった。
このほか、抗血栓薬（抗血小板薬）の使用中断によっても死亡リスク増大がみられることも明らかになった。

高齢者は、関節などの痛みを訴えてスタチンを中止したがることが多く、薬のせいではないと納得させることが難しいという。

スペインの研究は入院中の急性の影響に着目したもので、イタリアの研究は退院後に着目したものだが、いずれもスタチン治療継続の重要性を示すものだと専門家は述べている。

（HealthDay News 8月30日）
Dr.赤ひげ.ＣＯＭ
http://www.drakahige.com/NEWS/DAILY/2007/2007091002.shtml
Stopping Statins After Stroke Doubles Death Risk
http://www.healthday.com/Article.asp?AID=607785  
(上の日本語の英文解説です。論文ではありません。この中でMost strokes are ischemic, caused by blockage of a brain artery by a clot.と紹介されています。英語の論文はよくｓｔｒｏｋｅｓという一言で片付けていますが、ｂｒａｉｎ　ａｔｔａｃｋという意味なのか脳梗塞を指すのかよくわからないことがあり注意が必要です。要するに脳出血が入っているのかいないのかがわからないのです。日本語で紹介した和訳でもはっきりしないことがよくあります。訳者が理解しているのかどうか疑問に思うこともしばしばです。)

秦森康屯     油彩「櫻島」http://page11.auctions.yahoo.co.jp/jp/auction/n59068550

スタチンが脳卒中再発を16％抑制　　2006. 8. 31
脳卒中歴のある患者に80mg/日のアトルバスタチンを投与すると、脳卒中の再発リスクが16％減少する――こんな研究成果がNEJM誌に報告された。スタチンが心血管リスク上昇のある患者の初発脳卒中の罹患率を減じることは既に示されていたが、脳卒中の再発を抑制できるかどうかは、これまで明らかではなかった
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/hotnews/int/200608/501276.html
＜コメント＞
脳卒中って何？
普通は脳梗塞も脳出血も含めた総称だから脳卒中みたいなアバウトな表現でいいんだろうか？
スタチンは脳出血を増やすかも知れないのに。


＜参考＞
SPARCL試験：アトルバスタチン投与で再発性脳卒中の重症度が軽減
http://www.m3.com/news/news.jsp?articleLang=ja&articleId=36560&categoryId=580&sourceType=SPECIALTY&

急性冠症候群との戦いはプラークとの戦いである、という考え方があります。

現在では急性冠症候群、まず不安定プラークの破綻（脂質に富んだプラーク）あるいはびらん（内皮細胞障害を起こし易いプラーク）が起こり、引き続いて起こる血栓形成によって発症すると考えられています。
破綻を起こしやすいプラークは不安定（易破綻性）プラークと呼ばれて、その狭窄度は必ずしも高度ではなく75%未満の狭窄が7～8割を占める。
臨床上重要なのは、狭窄が軽度のため破綻前の診断が難しいということです。
この不安定プラークはその周辺に活発に活動するT-リンパ球やマクロファージそして平滑筋細胞を持ち、それらから発現する蛋白融解酵素やサイトカイン、増殖因子がプラークの不安定化を修飾しています。
急性冠症候群の予防、最近ではその急性期においても、この炎症性反応を抑えてゆくことが重要になっています。


さて第１３回日本血管内治療学会総会での阪市大病理病態学の山本真喜子先生の教育講演「冠動脈と頚動脈の不安定プラーク」を少し紹介させていただきます。テロメアとネオプテリンがキーワードです。

＃　血管内皮細胞は障害を受けて細胞分裂する際に染色体の末端のテロメア長が短くなる。

＃　動脈硬化が全くない場合でも、加齢によってテロメア長が徐々に短くなることが分かっており、動脈硬化がある部位の方がない部位に比べてテロメア長が短くなっている。

＃　冠動脈プラーク内には、慢性・急性の炎症細胞浸潤の存在が分かっている（成立・不安定化にプラーク炎症が関与）。

＃　好中球が酸化ストレス増強によって、プラークの不安定化をより亢進させている可能性がある。

＃　好中球が多い部位では、酸化ストレスが増強し、内皮細胞を傷害してマクロファージを泡沫化することで、プラークをさらに不安定化させる。

＃　ネオプテリンは、Ｔリンパ球によって産生されるインターフェロンにより活性化されたマクロファージに発現する。

＃　プラーク炎症が強い部位では、ネオプテリンがマクロファージ中に強く発現する。

＃　ネオプテリンの発現はプラークの不安定化が進展していることを意味している。

＃　急性心筋梗塞の梗塞責任病変の特徴は「脂質に富んだプラーク」「拡張性リモデリング」「病変に小さな石灰化パターン」

＜参考資料＞Ｊａｐａｎ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　2007.8.31

＜コメント＞
臨床とはちょっとかけ離れた内容となってしまいました。
しかしテロメアとネオプテリンには個人的に興味が湧きました。



Lancet, Jan. 13, 2007; vol 369: pp 107-114.
Telomere length predicts heart disease risk
「白血球遺伝子のテロメアの長さが冠動脈疾患の
　予測因子となる」

　
不老不死への科学　テロメア
http://genetics.fc2web.com/file/teromea.html
テロメア
http://ja.wikipedia.org/w/index.php?title=%E3%83%86%E3%83%AD%E3%83%A1%E3%82%A2&action=edit&section=1
ネオプテリン

Acute Coronary Syndrome (ACS)
予後のカギ握るプラークの型
http://www.mochida.co.jp/dis/jelis/jlnwepm3.html

Ｊ トレンツ リャド版画「ベルヴェデーレの睡蓮　
http://page14.auctions.yahoo.co.jp/jp/auction/s68775837

 

不安定プラーク診断に成功　心疾患などを予防
　　　久留米大の共同研究グループ
http://kumanichi.com/iryou/kiji/heart/12.html
シンバスタチンが、炎症を抑制し病変を安定させることもＰＥＴで突き止めた。
高脂血症薬に抗炎症作用があることは示唆されていたが、確認されたのは初めてという。
共同研究グループは、ＰＥＴが炎症にも反応することを“逆手”に取って、動脈硬化を起こした患者の頸(けい)動脈を調べた。
２００４年１月以降、ＰＥＴ検診センターを受診した約１０００人を調べたところ、１割～２割に不安定プラークがあることが分かった。
今泉勉教授(心臓・血管)は「不安定プラークと安定プラークを区別できる意義は大きい。まずカテーテルを使って危険な不安定プラークを取り除いたり、炎症を抑えたりして心疾患や脳の血管障害を予防できる」と指摘している。

<コメント>
結局、不安定プラークは炎症であるーということなんでしょうか。
臨床でＰＥＴが気軽に利用できるといいですね。
頚動脈病変の写真が出ていましたが、冠動脈でも不安定プラークが描出できるんでしょうか。
同じような非侵襲的な方法で不安定プラークを検出するための手段として64列CTによる冠動脈検査が注目されています。これなら開業医でも紹介さえすれば可能ですね。

＜最後に＞
プラークの破綻はなぜ起こるか、引き金は何か？
ここが正直いって現時点で一番知りたいところです。

臨床現場ではこんな場面に遭遇することがあります。
「心臓は大丈夫なんだけどなあ。でもたしかに胸痛はあるし。原因はなんだろ？」

胸痛でみえる患者さんの中で心臓が原因の場合は２～３割。
多くは非心臓性胸痛（ｎｏｎーｃａｒｄｉａｃ　ｃｈｅｓｔ　ｐａｉｎ：ＮＣＣＰ）といわれています。

原因が特定されないことが多いために、ＮＣＣＰの方がやっかいともいえます。
患者さんも心臓が原因ではないといわれても、それで胸痛がとれるわけではないのでドクターショッピングに走ることがしばしばあります。

ＮＣＣＰの４割はＧＥＲＤ
ＧＥＲＤで有名な症状は胸焼けですが、実は胸痛だけを主訴とする患者さんもみえます。
ＧＥＲＤが否定されない限り安易にＮＳＡＩＤを投与することは控える必要があります。
心臓性の胸痛とＧＥＲＤの鑑別にはプロトンポンプ阻害薬（ＰＰＩ）テストが有効でかつ簡単です。
ＰＰＩの常用量を服用して有効ならその時点で診断あはつきます。
内視鏡による診断はＮＥＲＤという粘膜障害がない場合もあるため、所見がないからといって食道性の胸痛ではないとはいえません。
食道性の胸痛の胸痛では他に食道運動機能異常があります。
１）びまん性食道痙攣
（ｄｉｆｆｕｓｅ　ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ　ｓｐａｓｍ：ＤＥＳ）　
食道体部に同期性の収縮波が頻発
２）ｎｕｔｃｒａｃｋｅｒ　ｅｓｏｐｈａｇｕｓ（ＮＥ）
蠕動波高が異常に高くなる。

この２つはＰＰＩが無効であることと胸痛よりつかえ感が訴えとしては多いのが特徴です。

診断は困難ですがＣＣＢやＮＴＧで症状がおさまるので狭心症と勘違いされることがあります。
ＮＴＧを治療診断として処方することがありますが、有効の場合にも、この点は注意がいると思います。
しかし２４時間食道内圧・ｐＨモニタリングまで行うのは実地医家では現実的ではありません。


他に考えられる疾患にパニック障害があります。
以前に心臓神経症といわれていた病態の一部はパニック障害だろうという考えがあります。
私見としてはチクチクとか何だかはっきりしない痛み、いわゆる指で指し示す範囲の胸痛を心臓神経症と診断していましたからちょっと違うんではないかと思います。

精神神経科領域では慢性疼痛（心因性疼痛）、うつ病などもＮＣＣＰの原因となります。

その他では筋骨格系の疾患が見落とされがちです。
たとえば肋骨骨折。高齢者では咳をしただけで骨折を起こすことがあるといわれています。本人も骨折を起こしたエピソードがはっきりしないため診断がつかないこともあります。
そのような場合には肋骨の上を圧迫して痛み（圧通）が限局性にあれば診断できます。

さらに診断が難しいのはＴｉｅｚｅ病、肋軟骨炎、胸肋鎖骨異常骨化症などの胸鎖骨や肋軟骨の炎症による胸痛。
原因や疾患概念が確立していないため診断も困難です。

脊椎関節炎という整形外科的な概念もあるようです。
間接の腱や靭帯の付着部の慢性炎症（付着部炎）が病態の本質といわれています。
胸だけが痛いということは少なくて脊椎、仙腸関節、四肢関節にも圧痛があることが多いので、全身の指圧点を性格に押していくと見つけられるとのことです。
胸肋鎖骨異常骨化症では掌せき膿庖症を高率に合併するため、手掌の水泡で発見されることもあります。
「繊維筋痛症」も鑑別が必要ですが、疼痛が胸部に集中する例は多くありません。

そうそう、最後になってしまいましたが帯状疱疹や肋間神経痛を忘れるところでした。

アンドレ　ブラジリエ  リトグラフ「９月の夕方」http://page9.auctions.yahoo.co.jp/jp/auction/k44867724

＜コメント＞
最近当院で胸痛の原因が食道がんだった症例を経験しました。
病変は下部食道でしたがつかえ感は全くなく、食事の際の胸部の激痛でした。
最初、食事に伴う狭心症を疑って検査をしましたが、食事との関係があまりにもはっきりしていたので胃透視検査を行い診断がつきました。（手術不能例でした）

胸痛
http://www.kirishimacho.com/HouseCall/encyc/1/44/2_0_0_0.html
胸痛（ＰＤＦ）
www.med.hirosaki-u.ac.jp/~suga/sgcenter/series2/online2.12.pdf
胸部・脈系の異常－胸が苦しい・胸痛
http://www.yume-net.ne.jp/dome/worldpl/03_shojo/03_03_04.htm
心臓神経症とは？
http://www.aurora-net.or.jp/life/heart/stress/70/index.html



＜９月１９日夕刊より＞
外径１．４ミリ、世界最細の治療用カテーテル

心臓の血管（冠動脈）が狭まる狭心症などの治療に用いる細い管（カテーテル）で、外径１．４ミリという世界で最も細いものを国立循環器病センターの竹下聡・心臓血管内科医長やテルモなどが開発した。
従来のものより断面積が半分以下のため、より細い血管まで治療できる。
挿入する皮膚部分からの出血の危険性が低くなる利点もある。

通常、治療に使われているのは外径２．１～２．７ミリ程度。新たに開発したカテーテルの断面積はこの半分以下のため、冠動脈の曲がった部分や細い部分まで届き、従来より治療ができる範囲が広くなる。

さらに、内径２．５ミリほどの手首の動脈からのカテーテル挿入にも適している。

竹下さんは「従来のものより軟らかいので操作しづらく、医師の技術力が要求される。だが治療の質を上げ、患者の負担も減らすことができる」と話している
http://www.asahi.com/life/update/0919/TKY200709190045.html