葦の髄から循環器の世界をのぞく

JACC　August 28, 2007　Volume 50, No. 9に
ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non--ST-Elevation Myocardial Infarction
というガイドラインが掲載されています。

その中に「たこつぼ心筋症」の項目があります。
TSUNAMI（津波）と同じように日本語のまま英語になっているようです。

諸外国には「たこつぼ（蛸壺）」はないんでしょうか？

ある辞書を引いてみました。

octopus trap

またある和英辞書で「蛸壺」 と引くとoctopus pot、これを逆引きすると「タコの鍋」。何だか変です。

さてガイドラインです。

6.9 Takotsubo Cardiomyopathy
 
A disorder, or group of disorders, with several names (stress-induced cardiomyopathy, transient LV apical ballooning, Takotsubo cardiomyopathy, and broken heart syndrome) is an uncommon but increasingly reported cause of ACS. Takotsubo cardiomyopathy is noteworthy for the absence of obstructive coronary artery disease, typical precipitation by intense psychological or emotional stress, and predominant occurrence in postmenopausal women. The characteristic finding of apical LV ballooning is seen on left ventriculography or echocardiography, with transient ST elevation or deep T-wave inversions on the surface ECG. Despite the presence of positive cardiac biomarkers and frequent hemodynamic compromise or even cardiogenic shock, almost all patients recover completely, typically with normal wall motion within 1 to 4 weeks.

ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non--ST-Elevation Myocardial Infarction
http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/50/7/e1



以下、米国の事情を紹介した興味深いブログがありましたので紹介させていただきます。 

今月のNewsweekのタイトルは Stress and your Heart という事で、心臓病に関して40ページ以上にわたり特集がありました。
A型気質に代わり、D型気質を提唱するなどおもしろい記事もあったのですが、ちょっと気になったのはStress Cardiomyopathyについての記事です。

Stress Cardiomyopathyというのは今年の2月にNEJMで(NEJM 352;6:539-)「精神的ストレスによる心筋障害」として提唱されてから、やや一般化した概念なのですが、実はこれは日本で言われるいわゆる「たこつぼ心筋症」なのです。
日本ではエコーの技師さんに「たこつぼっぽいですよ」などと指摘されるくらい普通に受け入れられていたこの概念はアメリカではこの論文が出るまでは知る人ぞ知る現象でした。

しかし臨床医学の世界ではトップの医学雑誌NEJMに載った論文にしては、あまり新しい事は書いてありませんでした。
10年前からたこつぼという概念を持っていた日本なら簡単にできた内容ではないかと思い、ちょっと悔しく思いました。
私の病院では、日本人の先輩がいた事もあって、少し前から「たこつぼ」の症例は指摘されていたのですが、それでも半信半疑の人も多く、NEJMに掲載されてやっと受け入れられたという感じです。

新潟の大地震の時は、その地域で18人のたこつぼ心筋症が出たとの記事がありましたし、アメリカでは戦争につれて精神的ダメージを受けた女性の患者もけっこういるようです。
新聞などでは、”Broken heart syndrome”などと紹介されていました。
このたこつぼ、精神的ショックによって一時的な心機能低下を起こすというのは、まさにブローケンハート、興味深い現象ではあります。
今後メカニズムがわかってきてどのように分類されていくか、さらなる研究が待たれます。
http://www.dryumi.com/wp-trackback.php?p=79
2005

（せっかく日本語が病名になっているのに日本発信ということが米国で評価されているのかいないのか）

上田瑛「ヴェニス」8号
 http://page19.auctions.yahoo.co.jp/jp/auction/x20436087

たこつぼ心筋症、エストロゲン濃度の低下が原因

たこつぼ心筋症は特に女性に多い疾患だが、エストロゲン濃度の低下が原因の一つである可能性が示された。ラットを使った動物実験で明らかになったもので、３月17日のECS-JCSジョイントシンポジウム「Pathophysiology and Clinical Aspect of Takotsubo Disease」で、和歌山県立医大の上山敬司氏が発表した。

上山氏らは、たこつぼ心筋症が閉経後の女性にも目立つことからホルモンの関与を疑い、その解明を目指し実験を重ねてきた。たこつぼ心筋症が身体的あるいは精神的なストレスで誘発されることが少なくないことを踏まえ、実験では、 Kvetnanskyらが報告したラットのストレスモデルを用いた。上山氏らは、このモデルで、たこつぼ心筋症で見られる心電図や左室造影の所見を再現することができ、またアドレナリン受容体拮抗剤により、こうした所見を抑制することができることを確認した。

その上で実験では、エストロゲンを補充することにより、ストレスで誘発される心電図や左室造影の所見がどのような影響をうけるのかを検討した。その結果、エストロゲン補充で、ストレスで誘発された左心室機能障害（特に頻脈）を抑制し、中央交感神経細胞におけるニューロンの活性を抑えることもできた。また、副腎や心臓における細胞活性を抑え、心臓保護効果があるHSP70やANP濃度を上昇させる効果も確認された。

　これらの結果を踏まえ上山氏は、更年期の後に続くエストロゲン濃度の低下は、神経系への間接作用あるいは心臓への直接作用によって、たこつぼ心筋症の発症に関与していることを示唆すると結論付けた。

（注）たこつぼ心筋症は、胸痛や心不全などの急性心筋梗塞症様の臨床所見が見られるが、心臓カテーテル検査では冠動脈に狭窄や閉塞などの異常所見がない。左室造影で心尖部に一過性の高度な収縮不全を認める症例があり、その収縮異常の形態的特徴から「たこつぼ型心筋症」と呼ばれている。1990年に佐藤光氏らが世界で初めて報告した。最近では、新潟大医学部の調査により、2004年の新潟県中越地震の直後、被災地の女性に、たこつぼ心筋症が多発していたことが明らかになった。
                       （三和護＝日経メディカル オンライン）

以上
第71回日本循環器学会総会・学術集会 2007年3月15日～17日 神戸  


たこつぼ心筋症
http://www.jhf.or.jp/shinzo/mth/images/History-38-8.pdf

ストレスと心筋症
http://tomochans.exblog.jp/3369030/

第１２回機能画像検討会
http://www.asahi-net.or.jp/~tv4m-tkhs/KINOU12/12kinou.html

蛸壺
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E8%9B%B8%E5%A3%BA

地震のストレスに要注意「たこつぼ心筋症」患者３人が発生
http://www.yomiuri.co.jp/feature/fe7600/news/20070725i407.htm?from=goo

たこつぼ心筋症　診断のポイント
http://204.3.202.205/green/abstractJ/436-71C.html
たこつぼ心筋症  　震災などストレス原因

http://www.yomiuri.co.jp/iryou/medi/saisin/20070831-OYT8T00226.htm 

恥ずかしながら私が現役の循環器医だったころにはなかった概念です。

勉強不足だったせいもあるんでしょうが。

くも膜下出血の際のgiant negative Tやカテコラミン心筋症との関係はどうなんでしょうか？

もう少し勉強してみます。

ブログに載せる資格もないですね。

国内ではもう耳にタコ？ 

ただガイドラインに英語として採用されているもんですからつい。 

<アップしてからの追加です>

家に医学部５年の子供がいます。

ある町の病院へ院内見学へ泊りがけで行っていて夜帰って来ました。

今朝の親子の会話でタコツボの話をしました。

循環器を回っていたらしく、返ってきた言葉が

「ああその病院に２～３人入院していたよ。

女性に多い病気でしょ。

ストレスにさらされた女性に多いんだってね。

先生はこの町には特に多いんだよなあって言っていたよ。

一応父さんのブログも見とくわ。」 

 一体ナンなんだって思ってしまいました。　　トホホ

Statin Use in Patients With Extremely Low Low-Density Lipoprotein Levels Is Associated With Improved Survival
Nicholas J. Leeper, MD; Reza Ardehali, MD, PhD; Emil M. deGoma, MD; Paul A. Heidenreich, MD, MS

From the Department of Medicine, Stanford University School of Medicine, VA Palo Alto HealthCare System, Palo Alto, Calif.
Received January 31, 2007; accepted June 4, 2007.

Background― Aggressive lipid management has recently become the standard of care for patients with coronary heart disease. The safety and effectiveness of statin usage for patients with extremely low low-density lipoprotein (LDL) levels are less clear, however. The aim of this study was to investigate the safety and clinical outcomes of statin treatment in patients with LDL cholesterol levels below 60 mg/dL.

Methods and Results― A total of 6107 consecutive patients with LDL levels less than 60 mg/dL were identified from a tertiary care medical center or affiliated community clinic. Statin therapy was defined as a prescription during the 150 days after the low LDL value was obtained. The propensity to be treated with a statin was used to adjust the association of statin therapy and survival. A total of 4295 patients (70%) had at least 1 prescription for any medication during the 150-day observation period after the low LDL value. Their mean age was 65 years, 43% had prior ischemic heart disease, and 47% had diabetes mellitus. Statins were prescribed in 2564 patients (60%) after the low LDL value was observed. During a mean follow-up of 2.0±1.4 years after the observation period, there were 510 deaths. After controlling for the propensity to receive a statin, statin therapy was associated with improved survival (hazard ratio [HR], 0.65; 95% CI, 0.53 to 0.80). This lower mortality was also observed for subgroups of patients already taking statins at baseline (HR, 0.58; 95% CI, 0.38 to 0.88), those with extremely low LDL levels (<40 mg/dL, n=623; HR, 0.51; 95% CI, 0.33 to 0.79), and those without a history of ischemic heart disease (n=2438; HR, 0.58; 95% CI, 0.42 to 0.80). Statin use was not associated with an increase in malignancy, transaminase elevation, or rhabdomyolysis.

Conclusions― Statin therapy in the setting of a very low LDL level appears to be safe and is associated with improved survival.

http://circ.ahajournals.org/cgi/content/abstract/116/6/613

LDL-C値が低い患者でもスタチン療法は安全で死亡率を改善

LDLコレステロール（LDL-C値）が６０ｍｇ/dL未満と低値であっても、スタチンによる治療は安全で生存率の改善に寄与するようだと、米スタンフォード大学などのグループがCirculationの８月７日号に発表した。
冠動脈性心疾患を有する患者に対しては、積極的な脂質管理が標準的治療となっている。
しかし、LDL-C値が低い患者に対するスタチン使用の安全性と有効性は明らかではない。
同グループは，LDL-C値６０ｍｇ／dL未満の患者におけるスタチン療法の安全性と臨床的アウトカムを検討した。
この研究では、三次医療センターあるいは関連する地域のクリニックから、LDL-C値６０ｍｇ/dL未満の患者６、１０７例を特定。
低LDL-C値であることが確認されてから１５０日間にスタチンが処方された場合を，スタチン療法を受けたと定義した。
全体の７０％に当たる４、２９５例が，低LＤＬＣ値であることが確認されてから１５日以内になんらかの薬剤を１回処方きれていた。
その平均年齢は６５歳で、４３％に虚血'性心疾患の既往があり、４７％は糖尿病に罹患していた。
これらの患者のうち、スタチンが処方きれていたのは６０％に当たる２、５６４例だった。
平均２年間の追跡で、５１０例が死亡した。
スタチン投与の傾向性を調整した結果、スタチン療法が生存率の改善と関連していることが確認された（スタチン療法群の死亡ハザード比０.６５）。
この死亡率低下は、ベースライン時に既にスタチンを服用していた患者、ＬＤＬ－Ｃ値が４０ｍｇ/ｄＬと極端に低い患者、虚血性心疾患の既往歴がない患者でも認められた。
スタチン投与と悪性腫瘍、トランスアミナーゼ上昇、横紋筋融解症との関連は認められなかった。

Ｌｅｅｐｅｒ ＮＪ，ｅｔａＩ． Ｃirculation ２００７；１１６：６１３－６１８
（日本語訳　Medical　Tribune　２００７年８月２３日号）

藤本東一良（芸術院会員） 妙高の秋２０号
http://page14.auctions.yahoo.co.jp/jp/auction/s67606632

＜コメント＞
米国ではLDLが低値の患者に対して、これでもかこれでもかとスタチンを投与するのでしょうか。
これらの低LDL血症の患者に対する、スタチン投与の理由ないしは考え方はFULL　TEXTに書いてあるかもしれませんが、私はまだ読んでいません。
Pleiotropic effectに期待するということでしょうか？

私自身コレステロール低下作用以外のスタチンの薬効には興味を持っていますし、好き（？）な 薬剤のひとつです。

最近ではアルツハイマー型痴呆に対する効果が話題になっているのはご存知のごとくです。

さて最近のストロングスタチンは驚くほどコレステロールがさがります。怖いぐらいです。
マイルド（スタンダード）スタチンにPleiotropic effectを期待して、極端にはコレステロールを下げなくてもいいんじゃあないかとも思うこの頃です。

我が国のこの道のリーダー達は「lower the better」という考え方のもと、ストロングスタチン使用の旗振り役を買って出ています。

欧米に比較し、日本では比較的少ない冠動脈死に焦点を当て過ぎている印象です。脳血管死との関連や総死亡との関係ももっと詳しく知りたいのは私だけでしょうか？

低（LDL）コレステロールと総死亡率の増加の文献は結構あります。

コレステロールを下げ過ぎた場合の話は避けて通ろうとしています。

そういう意味ではこの論文は意味深いと思います。

結果や結論についても 慎重に検討する価値はありそうです。

平均２年間の追跡、 スタチン療法群の死亡ハザード比０.６５では反論は難しいんでしょうか？

１）スタチンの投与量が多くて Pleiotropic effectが前面に出た？
２）冠動脈性心疾患の重症度、人種差などの母集団の問題？
３）追跡期間は２年で十分か？ 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　など。 

しかし「lower the better」はこれで担保されたのでしょうか？

著者もきっと研究の端緒は 「lower the better」に疑問を持ったからでしょう。
追試の研究も今後出てきそうです。

国内のデータ、それも心筋梗塞死だけでなくがんや脳血管障害も含めた総死亡率も検討し、さらに１０年以上にわたる長期追跡調査をみてみたいものです。

「動脈硬化ガイドライン」も結局は「冠動脈硬化ガイドライン」の感があります。

CCUを経験された先生ならどなたも経験される「心筋梗塞患者って結構コレステロール値が高くない人が多いんだよなあ」というのが本音ですよね。

LP(a)やRLP-Cなどとの検討もあまり聞きません。メガスタディには適さないのかも知れません。

そして 「動脈硬化ガイドライン」では総コレステロールがついにはずされAI(動脈硬化指数)も葬り去られました。

今回の冒頭の論文は、斯界の全国講演行脚の諸先生が早速きれいなスライドにして引用することでしょう。

（PDF）「動脈硬化性疾患診療ガイドライン２００２年版」に関する公開質問書
http://www.yakugai.gr.jp/topics/file/041025doumyakukoukagakkaihenotegami.pdf

（PDF）コレステロールと健康に関する最近の研究
http://www.google.co.jp/search?hl=ja&q=%E3%82%B3%E3%83%AC%E3%82%B9%E3%83%86%E3%83%AD%E3%83%BC%E5%80%A4%E3%80%80%E7%B7%8F%E6%AD%BB%E4%BA%A1&btnG=Google+%E6%A4%9C%E7%B4%A2&lr=


（PDF）日本の高脂血症治療に新たな指針
http://www.medical-tribune.jp/congress/mega_study/pdf/12_2w.pdf

（PDF）特別企画
http://www.google.co.jp/search?q=%E3%82%B3%E3%83%AC%E3%82%B9%E3%83%86%E3%83%AD%E3%83%BC%E5%80%A4%E3%80%80%E7%B7%8F%E6%AD%BB%E4%BA%A1&hl=ja&lr=&start=10&sa=N
 

皆さん[東可児第１３同盟]というブログをご存知ですか？

東可児第１３同盟http://tomochans.exblog.jp/d2007-08-24 

このリンクをクリックしていただけばいいだけのことですが、医学情報の入手法が紹介されていましたので私自身としては大変参考になりました。


以下簡単に紹介させていただきます。

「循環器科医師にとっては、JACCとCirculationのふたつの雑誌は
最低限、目を通しておくべき大切なジャーナルです．

１）　ACC；米国心臓病学会のジャーナルであり循環器分野での最新情報がいち早く掲載されています．

New England Journal of Medicine (NEJM)やLancet、JAMAなどの
他の有名医学誌はいち早く Podcast 配信を開始していましたが満を持して大物がポッドキャスト配信を開始したわけです．

２）　AHA Podcast
AHA；米国心臓協会が配信しているポッドキャストです．
中身は、もちろん心臓の最新情報です．

3) 　eCardioCast
ピッツバーク大学医学部が配信する循環器情報満載のポッドキャストです．
特徴は、スライドプレゼンテーションをベースとした内容で
学会特別講演を聞いているような感じになります．

ピッツバーク大学医学部からは他に
Advances in Cardiovascular Medicine

Advances in Cardiovascular Medicine in MP3 も配信されています．

4) 　Cariosource Video Network
ACC ; 米国心臓病学会が配信するニュース形式のポッドキャストです．
まるでCNNニュースのようです．

5)Vital Signs
http://discovermagazine.com/podcasts/


純粋な専門的なポッドキャストではありません．
医学ミステリーのような内容です．
仕事や勉強につかれた時に推理小説を読むように、気分転換に最適だと思います．」

以上が紹介させていただいた内容です。 

鬼頭鍋三郎　油絵３号「木崎湖」
http://page3.auctions.yahoo.co.jp/jp/auction/c146179964

恥ずかしながら、そもそもポッドキャスト配信がよくわからない。
iPod,iTuneの世界なんでしょうか。そしてフリーかどうかという重要（？）な点も。


そしてこのブログにはコンスタント先生のエピソードが書かれていて興味深く読ませていただきました。
およそ循環器を志した方で彼の「Bedside Cardiology」を購読または購入していない方は少ないと思います。
私も若かりし頃、聴診器１本で（ないしは何も持たずとも）こんなに循環器の診断が出来るんだと深い感動を覚えたことを懐かしく振り返っています。
日本で太刀打ちの出来るのは坂本二哉先生ぐらいでしょうか？
勝手な想像をしてしまいました。



Drコンスタントのお手伝い
http://tomochans.exblog.jp/i14/

コンスタント先生　勉強会迫る
http://tomochans.exblog.jp/2995430/

“大リーガー医”に学ぶ
http://www.igaku-shoin.co.jp/prd/review/0000729.html
（この中にコンスタント先生が登場します）

若い循環器医師の心意気の綴られた日記、これからも楽しみにしています。

近々アルドステロン受容体の選択性の高いエプレレノンが発売されます。
きょうはその関連記事の紹介です。

高血圧とアルドステロン受容体拮抗薬

原著: 独協医科大学循環器内科 松岡 博昭先生
　　　　　　治療学　Vol　40、N０8　　2006　Ｐ49～P５２
　　　（一部改変）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
＜はじめに＞
原発性アルドステロン症でも明らかなように､アルドステロン分泌の過剰は高血圧をきたす｡
一方､本態性高血圧においてアルドステロンが重要な役割を果たしているか否かについては議論のあるところである｡アルドステロンには血圧とは独立した心血管系臓器障害の作用のあることが示されており､アルドステロン拮抗薬の心血管系臓器保護作用が注目されてきている｡
アルドステロン拮抗薬であるスビロノラクトンは半世紀の歴史をもつが､心不全の治療薬のほかに、降圧薬としても用いられている｡
最近では、より選択性の高いアルドステロン拮抗薬であるエプレレノンも登場し､心不全や高血圧の治療に用いられようとしている。
ここでは高血圧とアルドステロンならびに降圧薬としてのアルドステロン拮抗薬について概説を試みる。
 
＜高血圧とアルドステロン＞
原発性アルドステロン症はまれな疾患と考えられてきたが､最近では本態性高血圧とされているもののなかにも､かなりの頻度で本症が含まれている可能性も示唆されている｡
本態性高血圧では血清アルドステロン値は一般的には正常値を示すので､アルドステロン分泌は本態性高血圧では役割を果たしていないと考えられる｡
しかしながら正常血圧者(平均年齢55歳）を対象としたフラミンガム研究の４年間にわたる追跡研究では､血清アルドステロン値を４分位に分けて検討しているが､血清アルドステロン値が正常範囲内にあっても､比較的に高値を示す症例においてはそうでない症例に比べて血圧が上昇したり､高血圧になる頻度の高いことが報告されている｡
これらの対象者のなかには潜在的な原発性アルドステロン症が含まれている可能性もあるが､生理学的な正常範囲内とはいえ､血清アルドステロンが相対的に高い症例では腎におけるNaの再吸収に加え､血管内皮機能の障害､アンジオテンシンⅡの作用の増強､中枢神経系への作用などを介して高血圧をきたしてくる可能性も示唆されている｡
これらの作用を含めてアルドステロンは､高血圧や心血管系臓器組織の障害をもたらすと考えられている。
 
＜降圧薬としてのアルドステロン拮抗薬＞
１　スピロノラクトン
アルドステロン拮抗薬であるスビロノラクトンは以前よりカリウム保持性利尿薬として用いられているが､現在のところ降圧薬としての使用頻度は高くない｡
スピロノラクトンが注目を浴びるようになったのは重症心不全患者を対象としたRALES(Randomized Aldactone Evaluation Study)試験において､既存の心不全治療薬にスピロノラクトン(25mg/曰)を追加して死亡率を30%減少させてからである｡
以来アルドステロンは食塩の過剰摂取とあいまって､高血圧以外にも血管炎や心血管系の線維化などに深く関与していることが明らかにされてきた｡
したがって､アルドステロン拮抗薬は心不全の治療薬として用いられるほか､降圧薬としては原発性アルドステロン症あるいは体液量依存性高血圧を反映すると思われる低レーン性高血圧､老年者高血圧､糖尿病合併高血圧などによい適応になると考えられる｡
また､アルドステロンが心血管系臓器組織の障害を促進するということから､臓器障害を伴う高血圧に対してよい適応になると思われる｡
さらに、アルドステロン拮抗薬は最近注目されているメタボリックシンドローム(肥満､耐糖能異常､脂質代謝異常)を伴う高血圧にもよい適応になると思われる。
スピロノラクトンは従来､西欧では単剤で降圧薬として用いられていたようであり、米国ではカリウム保持のためにサイアザイド系利尿薬との合剤が開発され､用いられている｡
前述のごとく､アルドステロン拮抗薬は多くの高血圧症例に幅広い適応があると思われるが､最近のヨーロッパの高血圧ガイドライン(2003ESH/ESC)およびJNC7では､抗アルドステロン薬は心不全や心筋梗塞後の症例に適応とされているが､主要降圧薬や第一選択薬となっておらず､併用薬として用いられることが多いと考えられる。
わが国の高血圧治療ガイドライン(JSH2004)でもスピロノラクトンは主要降圧薬には位置づけられていない｡
併用薬としては治療抵抗性高血圧にスピロノラクトンを追加すると良好な降圧が得られたとの報告もある｡
スピロノラクトンの欠点はアルドステロン受容体のみならずアンドロゲンやプロゲステロンの受容体も遮断するので､性機能などへの副作用(男性では約１０%に女性化乳房をきたすほか､インポテンツなども認められる｡また、女性では生理不順など)がみられることである｡
その点､次に述べるエプレレノンによる女性化乳房の発現率は1%以下とされている。
 
２　エプレレノン
近年､スピロノラクトンよりもアルドステロン受容体の選択性の高いエプレレノンが開発され､臨床応用されるようになってきた｡
エプレレノンのアンドロゲンやプロゲステロン受容体への親和性はスビロノラクトンの１/100～1/1000とされている｡
エプレレノンにもスピロノラクトン同様､心臓の保護作用のあることが臨床的に示されている｡
すなわち、急性心筋梗塞症例で心機能が低下している症例に対して既存の治療薬に加えてエプレレノンを追加することにより予後が改善するという成績を示したEPHESUS(Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival study)試験が報告されている。
降圧薬としてのエプレレノンは軽中等症の高血圧症例に対して､８週間の投与で座位血圧および24時間血圧ともに良好な降圧作用を示す｡
また､本薬はＡＣＥ阻害薬やＣａ拮抗薬と同等の降圧作用を示し､黒人や老年者高血圧で良好な降圧作用を示すことが報告されている｡
さらに､エプレレノンは心臓の拡張能を改善したり､糖尿病性腎症においては蛋白尿を減少させることが示されている｡
本態性高血圧患者193例を対象としたわが国での無作為二重盲検プラセボ対照試験においては､大半の症例が低レニン性高血圧の症例であったが､８週間のエプレレノン(１日５０mg､100mg、200mgの３用量)の投与で重篤な副作用はなく､用量依存性に良好な降圧が得られている。
 
 
 ３　併用薬としてのアルドステロン拮抗薬
前述のごとくアルドステロン拮抗薬にはＡＣＥ阻害薬やアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬(ARB)などのレニン･アンジオテンシン(RA)系抑制薬と同様に､心臓､腎臓､血管などの保護作用があることが報告されている
一方､ＡＣＥ阻害薬やARBでＲＡ系を遮断すると､初期には血漿アルドステロン濃度(PAC)は低下するが､長期的にはＰＡＣが正常化するというエスケープ(あるいはブレークスルー)現象が報告されている｡したがって､臓器保護という点ではＲＡ系抑制薬とアルドステロン拮抗薬の併用は合理的であると思われる(併用による保護作用はRALＥＳ試験やEPHESUS試験でも示されている)。
一方､高血圧の治療という点ではアルドステロン拮抗薬をどの降圧薬と併用すればよいのかということについては十分なデータがない｡
本薬はカリウム保持性に働くことから､サイアザイド系利尿薬と併用しやすい｡
ＲＡ系抑制薬との併用では高カリウム血症に注意する必要がある｡
ＲＡ系抑制薬はどちらかといえば正～高レニン性高血圧に対して良好な降圧効果が得られるのに対し､アルドステロン拮抗薬は低レニン性高血圧に対して良好な降圧を示すことが期待されるため､適切な組み合わせではないかと考えられる｡
事実､原発性アルドステロン症や本態性高血圧症例でサイアザイド系利尿薬やＲＡ系抑制薬で治療しても治療抵抗性を示す症例に､少量のスピロノラクトンを追加すると良好な降圧が得られたと報告されている｡
併用療法に関してわが国では十分なデータがないが､臨床的にエプレレノンはRA系抑制薬Cａ拮抗薬､β遮断薬などとの併用でも効果的であり、耐薬性に優れるとされている。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ギュスタヴ・ボリン 油彩『南仏』
http://page19.auctions.yahoo.co.jp/jp/auction/x19908612
　　　　　

（注）
エプレレノンは商品名｢セララ錠25mg､50mg、100mg(ファイザー)として､2007年７月31日に製造販売承認を取得､９月頃薬価基準収載の予定です｡

本邦で承認された効能重効果､用法･用量は以下の通りになります。

効能･効果 ： 高血圧症
用法･用量 ： 通常､成人にはエプレレノンとして１日１ 回50mgから投与を開始し、効果不十分の場合は１００ｍｇまで増量することができる。 

新しい展開を迎えたアルドステロンの臨床応用
http://www.lifescience.co.jp/cr/zadankai/0608/4.htm
（月刊「治療学」の座談会。わかりやすいです。）

アルドステロン研究の５０年
http://www.lifescience.jp/ebm/medhist/0608/0608.htm
（研究の歴史が書かれています。１９６０年にアルダクトンが市場に登場。実は凄く古い薬剤なんです。）

高血圧治療薬の基礎：開発中の高血圧治療薬
http://www.jstage.jst.go.jp/article/fpj/127/5/127_381/_article/-char/ja

エプレレノン：日本初の選択的アルドステロン阻害薬
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/series/drug/update/200708/503976.html

レニンアンジオテンシン系阻害薬をめぐる大規模試験の変遷
http://www.lifescience.jp/ebm/medhist/0601/0601.htm

わが国で降圧薬はどうつかうべきか
http://www.lifescience.co.jp/cr/zadankai/0402/4.htm
（「治療学」vol 38 no2 収載の座談会）

今日は第７１回日本循環器学会総会からの話題です。

AMIの急性期治療戦略としてのPCIの現状と課題 が内

容のファイアサイドセミナーでの講演です。

急性心筋梗塞患者の急性期治療戦略 〜PCIの現状と

課題 横井 宏佳 先生　　　

小倉記念病院 循環器科

＜冠微小循環改善が今後の課題＞

横井氏は今回、急性心筋梗塞（AMI）に対する血行再建術（PCI）の効果と限界について紹介した。

AMIの治療には、発症後早期に再疎通を得ることが最も重要である。 数多くの臨床試験の結果、PCIは血栓溶解療法よりも生存率が有意に高いことが明らかになっている。

その為、現在AMIに対する再疎通療法は、PCIが主流となっている。 さらに、PCI施行に際してdoor-to-balloon time（搬入からPCIまでの時間）を短くし、PCIの質を向上させることにより、患者のアウトカムの向上に努めている。

このように、再疎通療法の進歩により正常な冠動脈血流（TIMI3）を得られるケースが増加してきた。

しかし、残された課題の一つとして、PCI施行部位から末梢への血栓の飛散や微小冠血管のスパスム（攣縮）などの原因により生ずる微小冠血管閉塞があると横井氏は指摘する。

そこで、大量の血栓性病変に対する再疎通時の血栓吸引療法や、血小板塞栓の抑制を目的とした糖タンパク（GP）IIb/IIIa阻害薬、梗塞責任血管遠位部の保護を狙った末梢塞栓予防デバイスなどの有用性が検討されてきた。

一例として、末梢塞栓予防デバイスを用いて検討したEMERALD試験があげられるが、その有効性は確認できず、現在のところ、GP　IIb/IIIa阻害薬以外の有用性はいずれも明らかになっていない。

さらにわが国では、GP　IIb/IIIa阻害薬の有用性も確認できていない。

＜心筋組織灌流グレード（MBG）高値は生命予後良好＞

冠微小循環が重要視されるようになった背景には、PCIによりTIMI3が得られても、冠微小循環血流が十分得られない群（MBG 0&1）では、十分に得られた群（MBG 2&3）に比べて生命予後が有意に悪いという事実があるという。

冠微小循環のスパスムも、MBGを低下させる要因である。 スパスムに対する有用性を期待されている薬剤が、ニコランジルだという。

本年3月に行なわれる米国心臓学会（ACC）では、横井氏が参画した多施設共同研究にて、ニコランジル注射剤のPCI前からの投与が冠微小循環の改善作用を示したことが報告される予定であり、「今後、期待できる薬剤である」と横井氏は述べた。

＜再灌流障害も課題として残っている＞

PCI施行時に解決されるべき課題には上述の微小血管閉塞に加え、「再灌流障害」という古くからの問題がある。これに対しては「低体温療法」も期待されている。

しかしその有用性に関しては、まだ統一の見解は得られていない。

「ステント留置の普及などにより、TIMI3を得られる患者が確実に増えた今、MBG2以上をどのようにして得るかが課題である」と横井氏は締めくくった。

第７１回に本循環器学会総会・学術ファイアサイドセミナー　Care Net.Com http://www.carenet.com/cardiology/jcs2007/text_01.aspx (この紹介では一部改変)

野間仁根  「薔薇」
http://www.shibayama-co-ltd.co.jp/takayamauichi.html
 
＜コメント＞

●「わが国では、GP　IIb/IIIa阻害薬の有用性も確認できていない」   そうだったんですか。
●冠微小循環が最近この講演のように話題となっています。 昔私自身が「無痛性心筋虚血」に興味をもって研究していたことからも感無量です。 古くて新しい未解決な問題のようです。

●AMIの際の冠微小循環のスパスムにニコランジル投与が有用ということです。 少し前に、このニコランジルに関してはIONA試験というのがあったことが思い出されます。

EMERALD試験関連のサイト すべてのインターベンショナリストが知っておくべきEBMに基づいた薬剤溶出性ステントの臨床成績

http://www.nv-med.com/tct/05/pdf/04.pdf

急性心筋梗塞患者に対する前処置としてのパルス注入血栓溶解療法（PIT）と血栓吸引療法の比較研究：RAPID Trial

http://www2.eisai.co.jp/intl/so_circulation_29/currenttopics_no70/04_ooshima.html

(第７０回に本循環器学会での発表)

IONA

http://www.ebm-library.jp/circ/doc/html/aha2001/aha200104.html

Rescue PCI とprimary PCIは同等：EMERALD試験デ-タを用いた解析

http://www2.eisai.co.jp/intl/so_circulation_25/acc2005/12_roxana.html

 片岡球子  富士に献花（ひまわり）
http://www.shibayama-co-ltd.co.jp/tamakoyuki/tamako_fujinikenka.jpg

ACE阻害薬（ACEI）とARBの併用について少し勉強しました。

教材は下記の通りで執筆者は熊本大学の光山勝慶先生です。（一部改変）

ACEIとARBの併用は、高血圧、心不全、血管リモデリング、腎症などの治療戦略として有用であることが期待されている。

併用の薬理学的利点

1)ACEIの利点
ブラジキニン（注１）の分解抑制によるブラジキニン蓄積作用

（注１）　
NO遊離促進 　　　　
血管拡張作用による降圧作用 　　　
臓器リモデリング抑制作用 　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 をもつ

2)ARBの利点
ACEIでは抑制できないAⅡの作用を受容体レベルでブロックできる （注２）。　

（注２）
ヒト組織においてはAⅡはACEだけでなくキマーゼというセリンプ ロテアーゼによっても産生される。

重要な点として　　

ARBを投与するとフィードバック機構の抑制により、血中レニン濃度が増加するために血中AⅡ濃度が増加する。

この増加した血中AⅡがAT2受容体を活性化することが注目されている。

もうひとつ考えるべき作用として、増加したAⅡがAT１受容体レベルでARBと結合して,ARBとAT１受容体間の結合を阻害する。

以上のことから両者を投与すれば（すなわちACEIを併用すれば）、ARBによる血中AⅡ濃度増加が抑制される。

その結果ARBがより強力にAT１受容体をブロックできると考えられる。
結論として 　

1)組織でのブラジキニン増加 　

2)より協力なAT１受容体抑制効果 　　　　

　　　　　　　　が同時に発揮できる利点がある。

<使用教材>

ファーマナビゲーター　　　ARB編 メディカルビュー社

              (２００４年発行)

具体美術協会　堀尾　貞治　「ドローイング」　

 http://page19.auctions.yahoo.co.jp/jp/auction/x19359486

以下は 米国心不全学会（HFSA）実地ガイドライン http://www.lifescience.jp/ebm/sa/2000/0008/index2_4.htm 　　　　　　　　　　　　　　　　　　

   からの抜粋です。

『ACE阻害薬とARBの併用療法 』

心不全患者においてACE阻害薬とARBを併用することの有用性に大きな関心が高まってきた。

初期の報告では，いずれの単独投与よりも併用療法でより強い血管拡張と，血圧低下が生じることが示された。

ACE阻害薬にロサルタンを併用した場合は，ACE阻害薬単独に比し，運動耐容能により大きな改善がみられた。 　RESOLVD試験の予備データでは，併用療法によって心室の拡張と神経体液系の活性は著明に改善したが，他のエンドポイントには明確な変化がみられなかったことが報告された。 　

現在，複数の臨床試験で，レニン-アンジオテンシン系をさらに完全に遮断した場合の安全性と有効性が検討されている。 　

Val-HeFT試験は，ACE阻害薬とバサルタンの併用が収縮機能障害により心不全を来した患者の罹病率および死亡率に及ぼす影響を検討する大規模臨床試験である。 　CHARM試験の目的の一つは，ACE阻害薬が投与されている症候性の収縮機能障害患者でカンデサルタンの併用効果を検討するものである。　　　

RESOLVD試験の予備データでは，β遮断薬との併用療法のほうがさらに有効性が高いことが示された。

今後，Val-HeFTおよびCHARM試験でβ遮断薬の投与を受けた患者の結果から，この治療法に関するさらに詳細な情報が得られるであろう。 　

併用療法は，重症高血圧または他の血管収縮に対する治療法として理に適ったものではあるが，現在の段階では，ACE阻害薬単独療法より明らかに有効であるという証拠がないため，日常的な治療法としては推奨できない。』

さて現実的に戻ります。 開業医レベルで併用したレセプトを基金に出せばバサッと抗薬価の方のARBがカットされるのは目に見えてます・・・・よね。

病院なんかでは注釈をつければ通るんでしょうか。

下世話な話ですいません。

先生方で併用処方された方はおみえになりますか？

コメントいただけると有り難いです。

＜参考＞

ブラジキニン

http://www.miyazaki-u.ac.jp/~itokt/PDF/RAS.pdf

（スライド形式の図があってわかりやすい）

アンジオテンシンの働きと受容体について

http://www.gik.gr.jp/~skj/ht/ht-arteriosclerosis.php3

ACE阻害薬（アンジオテンシン変換酵素阻害薬）の作用機序

 http://www.gik.gr.jp/~skj/drug/acei.php3

（いつみてもアカデミックな内容には感心します）

キマーゼと腎臓疾患

http://plaza.umin.ac.jp/JPS1927/fpj/topic/topic_123_305.htm

キマーゼの心血管病態における役割

http://www.med.nagoya-u.ac.jp/obgy/cpipt/6-6.html

キマーゼ：その奇妙なる多様性

http://www.nacos.com/sfbj/pages/mokuji/pdf/8507/8507_biomidia_01.pdf

(エッセイ風。難しい内容をとっつきやすいようにと書かれた努力がうかがわれる)

セリンプロテアーゼと細胞応答

http://www.tech-jam.com/academy/kennkyuu/06/index.phtml

（かなりマニアックな世界です）

アンジオテンシンII受容体拮抗薬

http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/keywords/000790.jsp

（ドドーッと循環器系薬剤のオンパレード）

アンジオテンシン受容体

 http://www.pharm.or.jp/dictionary/wiki.cgi?アンジオテンシン受容体

（日本薬学界の解説）

心筋酸化ストレス：アンジオテンシン受容体とβアドレナリン受容体の相互作用

http://www.jstage.jst.go.jp/article/fpj/126/4/126_251/_article/-char/ja

（個人的には興味があります）

どんどん併用療法からは離れていってしまうので今日はこの辺で失礼します。

 以前は「カルシウム拮抗剤(calcium antagonist)」といわれていましたが、最近では「カルシウムチャンネルブロッカー（calcium channel blocker,CCB）」と呼ばれることが多くなってきました。 これもカルシウムチャンネルが注目されるようになったためでしょうか？  

小西恵子    水彩：アリストロメリアとカーネーション http://page9.auctions.yahoo.co.jp/jp/auction/k43596962  

先日、某メーカーMRがカルシウム拮抗剤の話をしに来ました。 最近８mg錠の拡販に力をいれているメーカーです。 私自身としては８mg１回なら４mg２回の方がいいんじゃないかというスタンスでいるものですから８mg錠の購入をしぶっています（当院は院内処方です）。 さてシルニジピンについて書かせていただいた際、L型N型T型について少し触れさせていただきました。 この会社は慢性腎臓病（CKD）の「からみ」で、現在この薬剤の腎保護作用を「売り」にしています。 こちらが提示した「例の」資料には早速反論されました。そしてその会社の資料を後日持参するとのことです。 当方も、カルシウム拮抗剤の作用チャンネルとしてのL型、N型、T型についての客観的な分類表を今あたっているところです。   一般論になりますが薬剤の効果（薬効）は エビデンスが重要か、作用機序（理屈）が重要か？ ここはやっぱりエビデンス（ただし一級の）でしょうか？   理屈は後からつければいいし、後からついてくるかも知れません。     シルニジピンの腎保護作用 http://blog.m3.com/reed/20070821 我が国におけるカルシウム拮抗薬の臨床応用評価と処方実態調査 http://www.drc.toyaku.ac.jp/reports/h8-9_pdf/P1_3morikawa.PDF  （「例」の資料です）  

 THE LANCET に掲載されたJIKEI HEART Study(Lancet2007;369:1431-39)の英文原著と著者監訳を読みました。

　　　　　井蛙内科開業医／診療録　　　http://wellfrog.exblog.jp/d2007-08-22

 私自身の興味は方法論に集中していました。以下思いついたことを単刀直入に書いてみます。

（日本語は著者監訳のままです） 

その１ 

Participating centres included the four hospitals of the Jikei University in Tokyo，
 which has some of the largest inpatient and outpatient facilities in Japan, and 17 associated hospitals led by physicians from Jikei University.)

参加施設は東京慈恵会医科大学４病院(その一部は日本の入院および外来施設としては最大である)，および東京慈恵会医科大学出身医師を中心とする関連病院１７施設であった。

＜コメント＞

和訳の「最大である」という言葉に疑問を感じてネットで調べてみました。思いつくままに病床数の多そうな大学病院を調べてみましたが最大ではありませんでした。

原文ではsome of the largestとなっていますから、「最大である」は誤訳といっていいでしょう。しかし著者が責任を持つべき誤訳であることは言っておきたいと思います。

さて話は脱線しますが、私自身私学出身ではないため、附属病院が４つもあるという世界を知りません。そしてそれらのほとんどの医師が自校出身であるという世界も。

このことはいいことかも知れないし、問題のある点かも知れません。 

 
その２
At every visit,a skilled physician took standard blood pressure measurement, with the patient　at rest(5-10 min) in the sitting position.with a validated  sphygmomanometer.
The mean of three  measurements was caluculated and recorded.The timing of blood pressure measurement was not constant in relation to patients' intake of medication.
 

来院ごとに熟練医師が水銀血圧計を用いて，安静時(５～１０分)座位にて標準的な血圧測定を行った。３回の測定値の平均を求め，記録した。血圧測定時期と患者の服薬時刻との関係は一定ではなかった。

＜コメント＞

「skilled physician熟練医師」がどれぐらいの医師を指すのかは別として、一番知りたいことがさらりと「standard blood pressure measurement標準的な血圧測定」と表現されていました。

具体的には、左右どちらかに統一して測られていたのか、左右を数回または数日にわたって測定してその後に高い方の側に決定したのか、同一の患者には同一の医師だったかなどです。 
　　　　　　　井蛙内科開業医／診療録　　http://wellfrog.exblog.jp/6725043/
私事で恐縮ですが、昔の大学時代の研究テーマが血圧と血中カテコラミンで、結構血圧測定には神経を使った覚えがあります。

さて５～１０分座位 、３回測定は忙しい外来の中で大変だったと思います。

「血圧測定時期と患者の服薬時刻との関係は一定ではなかった」は恐らく査読の際に求められた事項だったと思います。

この点は降圧剤の薬効を判定するには核心的なところかも知れませんが、なかなかそこまで一般的には思いを馳せることはできません。

今回の研究の主目的が血圧測定ではないということで 問題とならなかったと邪推するわけです。

結論としては、Lancetの査読者はかなり厳しいテクニカルな要求をし、血圧測定法についてかなり詳述した論文と受け取りました。

以上、方法論の箇所だけですが、生意気な私見を一介の開業医として書かせていただきました。
 

国領経郎 油彩画8号『川口の風景』
http://page19.auctions.yahoo.co.jp/jp/auction/x19203224
 

＜参考＞
東京慈恵会医科大学　　　　　    1,075床
http://www.jikei.ac.jp/hospital/honin/greeting.html

慶応義塾大学病院　　　　　　　　　1,072床
http://www.hosp.keio.ac.jp/

東京大学附属病院　　　　　　　　　1,150床
http://www.h.u-tokyo.ac.jp/outline/beds.html

東京女子医科大学　　　　　　　　　1,423床
http://www.twmu.ac.jp/info-twmu/hospital/gaikyo.html

藤田保健衛生大学病院　　　      １,５０５床
http://www.fujita-hu.ac.jp/HOSPITAL1/general/history.html

次の記事が目にとまりました。

『【第17回欧州高血圧学会】
シルニジピンはアムロジピンより高血圧患者の腎臓病の予防効果が高い
L型とN型のカルシウムチャンネルも阻害するカルシウム拮抗薬であるシルニジピンはアムロジピンよりも、レニン-アンジオテンシン系阻害薬による治療を受けている高血圧患者の腎臓病を予防する効果が高いことが報告された。
日本で行われた臨床試験「CARTER」で明らかになったもので、東大大学院医学系研究科腎臓･内分泌内科教授の藤田敏郎氏が6月18日、第17回欧州高血圧学会で発表した。
欧州高血圧学会は同日、注目演題として取り上げ、その詳細をホームページで公開するなど関心の高さをうかがわせた。

CARTER試験は、蛋白尿を有する高血圧患者におけるカルシウム拮抗薬アムロジピンとシルニジピンの効果（降圧・抗蛋白尿）を比較検討したもの。
........

着目した尿蛋白は、シルニジピン群がアムロジピン群よりも有意に減少した(尿蛋白／クレアチニン比の変化、−14.4 対 ＋13.9)。
........
　
　これらの結果から藤田氏は、蛋白尿を有する高血圧患者に対しては、シルニジピンの方がアムロジピンより効果が高いと結論。シルニジピンとレニン-アンジオテンシン系阻害薬とを組み合わせることが、腎臓病を持つ高血圧患者に効果的であろうとした。』

http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/hotnews/int/200706/503616.html

臨床試験「CARTER」
 
http://plaza.umin.ac.jp/~kid-endo/c-2.html

シルニジピン
http://homepage.mac.com/k_kudo/iblog/B2007620793/C1996355512/E20070626073110/index.html

http://www.interq.or.jp/ox/dwm/se/se21/se2149037.html

 シャガール　　愛しのパリ
http://page6.auctions.yahoo.co.jp/jp/auction/f55007048

アムロジピン amlodipine besilate L N
シルニジピン cilunidipine L N
シンナリジン cinnarizine hydrochloride T L
フルナリジン flunarizine hydrochloride T L

その他のカルシウム拮抗薬の作用チャンネルはL型である

我が国におけるカルシウム拮抗薬の臨床応用評価と処方実態調査
http://www.drc.toyaku.ac.jp/reports/h8-9_pdf/P1_3morikawa.PDF

何だか作用チャンネルからみたこの２剤の違いが よくわからなくなってしまったのでさらに勉強して出直してきます。

はじめまして。 　　
世にいう総合医、家庭医をめざして（？）開業してかなりの年月が経過しました。 気がつけば同世代はそろそろ定年を迎えて、自分探しの旅に出ようとしています。 医者は生涯勉強とはいえ、これから余生を趣味に生きようとする同世代は、やはりうらやましいし、そしてうらめしい。 考えてみれば同じ医者でも、病院勤務医や大学職員は定年を機会に医業から離れる人もいるはず。 基礎医学系の先生はなおさらのことです。 いくつになってもお勉強。 まさに　　「開業医はつらいよ」　です。 いっそのこと、お勉強を趣味やボケ防止と考えれば少しは救われるというもの。

 
松任谷国子　　「早春」 http://page14.auctions.yahoo.co.jp/jp/auction/s66664936  

さて昨今お勉強の仕方もすっかり変わり ました。 Up to date な情報が、クモの巣を張り巡らしたような医学情報（WEB）が世界中が毎日飛び交っています。 いまやペーパーレスでお勉強する時代になったともいえます。 ご他聞に漏れず循環器領域はトライアルやエビデンスの花盛りです。 循環器トライアルデータベースという、すごいサイトを見つけて腰を抜かしました。 私にとって、新しい世界の中での新しいお勉強法に、まさに入ろうとしています。 これからコメントやご意見をいただけると嬉しいです。

 
循環器トライアルデータベース
http://www.ebm-library.jp/circ/index_top.html
（充実した内容にびっくり。まさしくカルチャーショックを受けました）
循環器トライアルデータベース　　日本のトライアル
http://www.ebm-library.jp/circ/trial_japan.html
（国内でこんなにトライアルが進行中とは）