児童精神科医NINAのひろば ～ La place de NINA ～

大型連休も明けて，いつもどおりの診療生活が戻ってきました。



…大変お手数ですが，続きはこちらでお読みくださいませ。


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「私たち、発達障害と生きてます」
好評発売中です♪ 発達障害をもつ当事者たちの貴重な体験談が満載！
私も読ませていただきました。
当事者のみなさんはきっと頷き，共感しながら読めて，たくさん勇気をもらえると思います。
支援者のみなさんにとっては，日々の支援活動に役立つ豊富な「活きたヒント」が見つかる1冊です。

このblogと連動するサイト児童精神科医NINAの診察室，少しずつ更新中です。
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今日は休日なのにとても忙しい1日でした。

今日がもう終わろうとしているのに，1日のうちにあまりにもたくさんの情報があたまのなかに飛び込んできて，まだうまく処理しきれていないような感覚。


とても充実した，刺激的で貴重な1日だったのは確かなこと。


ただ，以前からずっと知りたかった（そして知ったことでさらに考えさせられる）こと，できれば知りたくなかった（でもちゃんと知っておかなくてはならなかったと思う）こと，…本当にいろいろなことがもつれ合ってあたまのなかにとどまっているのです。


もっともっと勉強しなくちゃいけないな。

そして，信じたくなくても事実を受け容れていかなくちゃいけないみたいだな。

自分には何ができるのか，今何をしなくてはいけないのかを自分のあたまで考えなきゃいけないな。


ここに書けないことが多すぎて，訳のわからない記事になってしまっているけれど，少しずつ自分のなかで消化していけたら，また書いてみようと思います。

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病院にいると，ときどき電話で問い合わせを受けることがあります。

基本的には医師が電話相談を受けることはない体制にはなっているのですが，たまに「薬のことで」とか「症状のことで」といった相談があると，医局のほうへ電話が転送されてくることがあって。

お電話に出てみると，今うちの病院で診療中ではないかたからご相談だったりするわけですが…話をしながら諸々のことが判明するまで行きがかり上そのまましばらくお話を聞かせていただくことになります（笑）。


先日かかってきたお電話は，現在の治療先での診療内容に対するクレーム。


同じクリニックにもう2年近く通っているけれど，ずっと同じ薬が出続けているし，カウンセリングもしてくれない。
そんな治療を続けていていいわけがない。金儲け主義の悪徳医師めっ！
（だいぶんマイルドな表現に変えて書いてみましたが，だいたいこういった主旨のお話。）


ただ…，

現在の薬物療法がある程度奏功していて，問題になるような副作用がみられるわけでもない様子。

何より，ご本人は仕事にもきちんと通えていて，夕方遅い時間にも通える現在のクリニックでの診療に特にご不満はないみたい。



！！！

…そう，電話をくださったのは患者さんご本人ではなく，そのご家族だったのです。


治療内容に明らかな問題があるわけではなさそうなこのケース。
どうしてご家族がそこまで現在の治療に怒りを覚えることになったのか，そのあたりのことはハッキリしなかったのですが，いずれにしても既に成人しているご本人が現在の治療先への疑問や不満を感じていらっしゃらないのであれば，転医はおろかセカンドオピニオン目的の受診すら適応にはならないでしょう。

ご家族にはご不満が残るであろうことを承知で，当たり障りのないことしかお答えできなかった私。


私自身にも何もできなかったという不全感がちょっと残るお電話でしたが，精神医療の抱える難しさや奥深さをちょっと垣間見ることのできた貴重な時間でした。


患者さんも私自身も比較的順調に治療が進んでいると感じていたとしても，ご家族のなかには違う意見をお持ちのかたがいらっしゃるかもしれない。

そんなことにもこれから意識を向けていかないといけないな，と思った一件でした。

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近頃，どうにもお金のことを考えさせられるできごとが多くて，ちょっとへこんでいます。


児童精神科臨床をするにしても，こども時代にうまくサポートを受けることができないままおとなになった患者さんたちを診療するにしても，時間と手間はたくさん掛けたいけれどそれに見合っただけの収益にはつながらない，という問題がどうしてもつきまといます。そして，特に未診断・未介入のままおとなになった発達障害をもつ患者さんたちに対する支援方法に至ってはまだ方法論さえ確立されていない状況。

これからおとなになりゆくこどもたちをサポートすることもとても大事だと思うし，でもこれまでサポートされる機会のなかったおとなたちを新たに支援することだって欠かせないはず。

児童精神科も一般精神科もさせていただいている私の立場なら，うまくやればその両方に携わることができるはずなのですが，

…どちらもとにかく赤字覚悟のお仕事。


そういえば以前，尊敬する児童精神科医の先生に「いつか自分も児童精神科医になりたいんです」というお話をしたら，「それはご愁傷さま」と笑顔で言われたことがありました。

なんていうか，その道を志す医師たちのやる気というか，善意というか，やり甲斐だけで支えられている領域，という感じがします。

最近マスコミで医師不足がよく取り沙汰される産科医療や小児科医療もそういう面があると思いますが，もっともっと地味なところで児童精神科医療にも同じようなことが起きている，そんな感じかもしれません。


でも，自分がその方向性でやっていきたいという気持ちに変わりはないのですけどね。


今のところ，やりたいことをやらせていただける雰囲気のなかでお仕事させていただけているのでそれはとてもありがたいのですが，今後の対策をちょっと真面目に考えておかないといけないな，と思っています。

仕事と直接関係のない悩みではありますが，自分がやりたいことをするためには避けては通れないこと。

真剣に頭を使わないといけませんね。

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ちょっと前のことですが，知り合いのベテラン小児科医の先生からご連絡をいただきました。

「うちの病院の若い先生が治療に難渋している入院ケースがあって，精神科医に相談してみたいって言ってるんだけど，聞いてやってくれる？」とのこと。


そういうことなら喜んで♪，とその若い先生とお電話でお話しさせていただきました。


その若い女医さんが診ておられるのは，若年性の神経性無食欲症の患者さん。なんと小学校低学年！

るい痩の程度は（精神科医の目から見れば）ビックリするほど重度というところまではいっていないようですが，とにかく病院食も家族からの差し入れもまったく食べない状態。

糖分を豊富に含む補液にビタミン類も添加して，脱水と低栄養の改善を目指しているところだといいます。


患者さんは1日のほとんどを臥床して過ごし，主治医の先生や看護スタッフとはほとんど会話もしないそう。

ご家族の面会のときには「頭が痛い」「背中が痛い」といろいろ訴えて，ご家族は翻弄されているご様子…。


で，その先生曰く，

「じつは神経性無食欲症の患者さんを入院で診るのは初めてなんです。私はどんなふうに患者さんに関わってあげたらいいのか，そのあたりのことがよくわからなくて…」


…なるほど。
先生がいちばん悩んでいらっしゃったのは，患者さんへの関わりかたの部分だったんですね。


おそらくある程度経験を積んだ精神科医なら，たとえば本人への行動療法や家族・本人への心理教育など，食べられなくなっている本人のつらさに共感して「あなたが神経性無食欲症という病気と闘うお手伝いをさせていただきますよ！」という姿勢をみせつつも，現在の「食べない」という行動・「体重減少」というできごとに対しては毅然とした態度で（治療構造という枠を設定して）対応する，という方法が何となくイメージできるはず。

でも，おそらく小児科の先生方は患者さんに寄り添うことがしっかり身についているから「つらさに共感」の部分は普段どおり簡単に実行できても，治療の枠を揺るがさないとか毅然とした対応をするとか，一見してつらさへの共感の対極にあるような厳しい態度をとることには慣れていらっしゃらないのかもしれません。

もしもその先生と同じ病院に私が勤めているならその患者さんを一緒に診察させていただくこともできたかもしれないけれど，別の医療機関にいるのでさすがに併診というわけにもいかず，お電話でお伝えできそうなことをお話したうえで精神科医に常時対応してもらえるような環境への転医をお勧めしたのでした。

でも，果たして精神科医のほうが小学校低学年の入院を快く受け容れるかどうか…。


児童精神科領域については，小児科と精神科それぞれのアプローチの強みを生かしながらそれぞれの苦手部分を補い合って共同で診療にあたると「1+1」が「2」よりもずっと大きなパワーを生み出せるようなことがたくさんあるように思います。私自身も，こどもさんの精神科的診療を行いながら身体面にはどのようにアプローチしたらよいか知り合いの小児科医に助言を仰ぐこともありますし。


そんな「それぞれの強みを活かすために」というところが，私が小児科医と精神科医でネットワークを作りたいと思ったひとつのきっかけでもあります。

本当は総合病院の中に精神科医と小児科の共同で児童精神科病棟がもてたりしたらいちばんいいのですけどね…残念ながらうちの地域では当面は実現しそうにない話です。


病棟は無理でも，せめていつかクリニックは共同で診療したいな，という思いはますます強くなるばかりです。

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いつか開業したいという思いはずっと持っている私。

でも，自分の技術的にも経験的にも，まだまだだいぶん先のことだと思っていました。


ところが。

いきなり開業話が現実味を帯びるようなできごとが先日起きたのです。


おそらく一緒に開業することになるであろう小児科医（ひとりで開業するのではなくて，小児科医と共同経営というかたちにしたいと思っているのです…）に，自分の医院を将来継いでほしいと言ってくださる先生が現れたのだそう。


なんというありがたいお話！ でも，ありがたすぎてまだきちんと受け止める準備ができていない，というのが正直なところでもあります…。

本当にまだ全くのNO PLANだったのに，まずいきなり開業場所が決まることになるわけですし，それだけでもドキドキします。
どんな場所なんだろう…それに，今は小児科単独のクリニックみたいなので，私の診察室のスペースが取れるかどうかもまだわからないし。


私の開業パートナーがその先生にすでに私のことを話しているかどうかもよくわからないのですが，近いうちにパートナーと時間を合わせてその先生のクリニックへお邪魔してみたいな，と思っています。


自分たちの意思とは別の力がはたらいて，開業計画が前に進み始めたことに驚きながら，まだ現実として受け容れられていない状態です。

まだ当分，海でただぷかぷか浮いているつもりだったのが，潮が突然流れ始めたような気分。

波に飲み込まれて溺れてしまわないように，上手にいい波に乗って流れていけるように…，

まずは自分自身がしっかりと姿勢を立て直したいと思います。

私事ですが，最近久しぶりに歯科へ行きました。

以前治療した虫歯の詰め物が取れてしまったので，自宅からいちばん近い歯科へ慌てて予約を入れて。

じつは初めて行く歯科だったのでかなり緊張していましたが，雰囲気はとてもよかったし，いざ診察室へ呼ばれてみると歯科衛生士さんも先生もとても親切で丁寧で，「あー，いい病院でよかったぁ」と思っていました。

が。

今の虫歯の状況を説明されたあと，「では次回から治療を始めていきましょう」と言われ，診察終了。


・・・えっ？

すぐに治療していただくつもりで慌てて行ったというのに，今日は虫歯チェックだけでおしまい？？？

正直言って，ものすごく不全感が残りました。

半ばイライラしつつ，仕方なく次回の予約を入れ，その日は帰宅。


まぁ，後日実際の治療が始まってみると，やっぱり先生の腕は本当によくて，痛みも感じないし（麻酔の注射からして明らかにウマいのです！）作業も迅速だし，すごく満足したのですが。

それでも，初日に治療が始まらなかったことは何となくココロの中に引っ掛かるのでした。


おそらく，診察が始まる時点で，たとえば「今日は急な予約をいただいたので，実際の治療は次回から始めることになりますが，まずは歯の様子を確認させてください」みたいなICがあれば，「そうか，そういうものなんだな」と思ってまったく気にならなかったと思うのですが，診察室を出る段になって初めてその日は治療をしないんだとわかったことが私にとってはショックだったんですよね。


医者の側・病院側があたりまえだと思っていることでも，患者さんにとってはあたりまえじゃないことって，結構ありますよね。

私自身は医者嫌いなので，普段自分が「患者さんの立場」に立ってみることってほとんどないのですが，診療する立場からしたら当然のことでも患者さんにはそうは思えないこともあるかも知れない，ということを常に意識して，きちんと説明を行いながら診療していくことってすごく大事だな，ということを改めて感じるできごとでした。
開業してからはもちろんのこと，今の勤務医の立場であっても患者さんへの説明不足にならないようもっと慎重にならなくては…と気付かされた，貴重な体験でした。


　
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今年から来年にかけて，私の地域の先輩（同門の精神科の先生）方は開業ラッシュのよう。

「開業なんて，するとしてもまだまだ先の話…」ってずっと思っていたけれど，ほんの数年上の先輩方が当たり前のように開業を決断され，まだ数は少ないながら後輩までもが開業するような歳になってしまいました。

開業の噂を耳にすると，なんとなく焦りを感じないこともなかったり。

でも，私が開業するときは児童精神科のクリニックを開く予定なので，まわりにどれだけ一般精神科のクリニックが増えようともお客の取り合いはないはずだし…と思い直して心を静めています。

開業したら，勤務医の立場とは違っていろんなしがらみを気にせずに自分の思うままの診療ができるはず。

でも，どちらかというとたくさんのスタッフと患者さんの治療についてワイワイ話し合ったりするのが好きな私には，ひょっとして寂しい環境になってしまうかも。

そんなことを考えてみると，今のように外来やデイケアに来られる患者さんのことをスタッフでいろいろ議論できる職場の環境って，とっても私に合っているような気がします。

いつか一国一城の主（?!）になる日のために，今の恵まれた環境をしっかり味わっておかなくちゃ。

まだまだいろんなことを勉強して，いろんな刺激を受けて，スポンジのようにじゃぶじゃぶと吸収していきたいと思います。

　
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今はいち勤務医としてお仕事させていただいている私ですが，いつかはクリニックを開業したいな，とこっそり思っています。

開きたいのは，児童思春期専門の精神科クリニック。

今の時点でイメージしているのは，

• 信頼できる小児科の先生と共同経営か，それに近い形で
• 精神科診療については完全予約制で
• 外来のみ（個人療法，家族療法，集団療法）
• どんな主訴にも対応する！をモットーに
• 子育て相談，発達相談にも対応可
• 学習面のフォロー（個別指導など）もできるように
• 地域とのネットワークづくりを重視

という感じ。

せっかく開業するなら，こどもの心身両面に対応できるほうが絶対いいと思うし，だいたい児童精神科だけ標榜して開業したのでは今の保険制度では大赤字だろうし…（涙）。そういう意味では今の勤務医という立場はそれなりに気楽ではあるのですが。
それでもやっぱり，勤務医として働いていたのでは実現できないような，自由できめ細かい医療サービスを提供できたらいいな…という夢は捨てられません。

10年以内には実現させたい開業計画，いろいろ考えているとワクワクしてきます。
でも，そのためには，まだまだ勉強しないといけないことが山積みです。
今の経験が生きてくるときが必ず来る！と思いながら，毎日を過ごそうと思います。

　
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