デイケアを担当していて，ちょっと困ってしまうこと。
それは，「主治医になってください」とちょくちょく頼まれてしまうことだったりします。
元々自分が外来診療をしている患者さんが途中からデイケア利用を始めるときには，デイケアの担当医も主治医も私，ということになるのですが，そうでないケースは外来診療は元々の主治医のところで続けていただいて，デイケアのときだけ私が主治医という扱いになります。
それはデイケアへ導入する時点で初めから利用者さんへお伝えして了承いただいていることなのですが…。
それでも，途中でどうしても転医したいと希望してこられる方がいらっしゃるのです。
そりゃあ確かにデイケア活動などを通じて患者さんやご家族と私がお話をさせていただく機会はかなり多いし，それも診察室という構造化された場ではなく活動のなかでインフォーマルな会話を交わすことも多くなるから，患者さんが「自由になんでも話せる！」とありがたい勘違い（？）をしてくださる理由はわからなくはありません。
でも。
結局のところ，根底にあるのは今の主治医への不満。
それも多くの場合，診療時間が短いこと…。
こればっかりは，どうしようもないと思うのです。
このblogでもときどき書いているけれど，今の保険診療の制度では，特に外来診療のみのクリニックの場合どうしてもたくさんの患者さんを次々に診察しないと経営が成り立たないわけで。
評判のいい先生のところほど患者さんが殺到するから，たくさんの患者さんを担当しようとすればするほど，患者さんひとりあたりの診療時間は短くなってしまうのは当然のこと。
私だって，デイケアでは患者さんとはゆっくりお話ができても，外来診療でひとりの患者さんのために割ける時間にはほんのわずかなものだったりします。それに，デイケア場面でのおしゃべりにいったいどれほどの治療効果があるのかと問われると…たとえ短い時間でも主治医の診察のほうが実際のところよっぽど治療的かもしれません。
結論。
そんなに主治医の診察を不満に思うなら，まずは主治医にきちんと不満を伝えてみること。
それでも納得できなければ，思い切って転医してみるしかない！
（ただし，最初の約束どおり私を主治医として選んでいただくことはできませんが…。）
今の外来診療を続けるか，不満を伝えてみるか，転医してみるか，…。
その選択をするのは患者さんご自身（…ご家族とご相談することも含めて）。
現状への不満をいろいろ教えていただいたところで，私が患者さんのためにこの3つの中から方針を勝手にお選びすることはできません。
自分が何のために，何を求めて治療を受けているのか。
いちばん大切な治療の目的を見失わず，自分のために最良の選択をしていただけたらいいな，と思います。
なにしろ，自分のための治療なんですから，ね！
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この頃，いろいろなところから講演依頼をいただくようになりました。
正直なところ，人前で講演とか講義とかするのは苦手なのです。
なんか，緊張するじゃないですか（笑）。
でも，最近依頼していただくのは「地域で児童思春期のこどもたちの心の問題へどう対応するか」とか「学校でこどもの状態をどう評価すればいいのか」といった，児童精神科領域に関する講演が多いのです。
そうなると，どんなに苦手でもがんばらなくちゃ！ と思ってしまう単純な私。
診察室のなかだけで仕事をしていると，「学校の先生がこういうふうにしてくれたら助かるのになぁ」とか，「地域で患者さん本人やご家族をこんなふうにサポートするひとがいてくれたらいいのになぁ」とか感じることがよくあります。
自分ひとりが診察室のなかでできることなんて，ほんのちょっとのこと。
こどもたちを支えるためには，精神科医が診察室でお会いするだけでは全然足りなくて，地域のなかで，日々の生活のなかで，こどもたちやご家族に手を貸してくださる方々の力が欠かせません。
そんなこどもたちのよきサポーターがひとりでも増えてくださるように，講演に出掛けるのも私の大事な仕事。
そう思って，講演の準備を進めたいと思います。
こうして決して得意ではない講演への苦手さをだんだん意識しなくなって…結局苦手を克服したりして成長させていただいているのは私自身，ってことですよね。感謝♪
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今診させていただいてる，ある思春期ケース。
（くどいようですが，また
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紹介してくださった前医では，ひとりの医師がまず本人と，続いて母親と時間差で並行面接をしておられたよう。
そんな事情で私の初診のときから今までどおりの並行面接を希望されたので，初回だけ母子同席で診察させていただいて，その後はご希望どおり私も並行面接を試みていました。
ですが。
どうもうまく進まないのです。
今の状態で不満はない，このままでいい，と話す娘。
診察室では「本人にプレッシャーをかけたくない」と話されながらも，自宅ではことばでも言外でも本人に「あなたにはこうあってほしいんだけど」という理想像を伝え続けている母親。
これじゃどこまでいっても平行線の予感…。
こうして私自身が見事なまでの膠着状態を作り上げてしまったので，思い切って仕切り直しさせていただくことにしました。
「大変申し訳ないのですが」と母子同席面接を提案させていただくと，両者から意外にすんなりO.K.がいただけてひと安心。
そして，診察終了時にはおふたりとも治療の方向性にそれぞれ納得はしていただけたようでした。
並行面接で膠着してしまっていた部分も自分なりに少しはほぐせたかな？
方針を途中で変更したりして信頼を失ってしまったかな？ という不安もあるけれど，うまくいっていないことを自覚しながらそれを見て見ぬふりで進み続けるのはもっと怖いことだと思って，思い切って方向転換させていただきました。
「勇気ある撤退」（苦笑）として吉と出てくれたらいいのですが。
治療をうまく進められているか常に意識しながら，これからも気を抜かずに診察を続けていこうと思います。
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今はいち勤務医としてお仕事させていただいている私ですが，いつかはクリニックを開業したいな，とこっそり思っています。
開きたいのは，児童思春期専門の精神科クリニック。
今の時点でイメージしているのは，
- 信頼できる小児科の先生と共同経営か，それに近い形で
- 精神科診療については完全予約制で
- 外来のみ（個人療法，家族療法，集団療法）
- どんな主訴にも対応する！をモットーに
- 子育て相談，発達相談にも対応可
- 学習面のフォロー（個別指導など）もできるように
- 地域とのネットワークづくりを重視
という感じ。
せっかく開業するなら，こどもの心身両面に対応できるほうが絶対いいと思うし，だいたい児童精神科だけ標榜して開業したのでは今の保険制度では大赤字だろうし…（涙）。そういう意味では今の勤務医という立場はそれなりに気楽ではあるのですが。
それでもやっぱり，勤務医として働いていたのでは実現できないような，自由できめ細かい医療サービスを提供できたらいいな…という夢は捨てられません。
10年以内には実現させたい開業計画，いろいろ考えているとワクワクしてきます。
でも，そのためには，まだまだ勉強しないといけないことが山積みです。
今の経験が生きてくるときが必ず来る！と思いながら，毎日を過ごそうと思います。
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毎日、あまりまとまらない話が続いていて恐縮ですが…。
昨日書いたとおり、デイケアに携わるようになってから、デイケアでできることにいろいろ考えを巡らすのが楽しくなってきました。。
通常の外来診察だけではできないことを時間を掛けてある意味「集団療法」的にやってみることもできるし、自分が主治医でない患者さんの場合には主治医としての判断や指示はできないのでデイケアだけでできることは限られてくるから、主治医でないという弱さをカバーする方法を考えることにも意味があると思うし。
そんななかで、今いちばん真剣に考えているのはご家族に対するアプローチ。
患者さん本人だけと関わるよりも、ご家族ともお会いしてお話が聞けるほうが情報収集もしやすいし、本人の治療にご家族にも参加していただいたほうが相乗効果で患者さんの変化もより起きやすいと思うのです。
そういう事情で、今スタッフと「家族ミーティング」のプランを作っています。
私は思いつくまま勝手にアイデアを並べ立てているのですが、それをスッと受け止めて、実現可能な形に作り上げてくれるスタッフたち。
本当にありがたいなぁ、と思います。
新しい何かを始めようとするとき、こんなにも積極的に受け容れてくれて、こんなにも柔軟に対応してもらえる職場は初めて。
これほど恵まれた環境だと、私もどんどん本気にさせられてしまいます。
患者さんにとってもご家族にとってもメリットがあって負担が少ない、…そんな介入方法をスタッフみんなでうまく計画できたらいいな、と思います。
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昨日に引き続き、セカンドオピニオンの話。
ここ最近、私は自分の職場で実施しているデイケアに関わるようになりました。
私が外来で診療している患者さんがセカンドオピニオンを受けたいと思っていらっしゃるかどうかは私にはわからないし（セカンドオピニオン受けたい、って主治医本人に打ち明ける患者さんってあんまりいらっしゃいませんよね）、あんまりセカンドオピニオンについて考えることもなかったのですが、デイケアを担当するようになってから意識する機会が増えてきたように思います。
デイケアに通ってこられる患者さんは、うちで診療を受けていらっしゃる方もありますが、大半はデイケアのために他の病院やクリニックから紹介されて来ておられて、診療はそのまま元の主治医のところで受けていらっしゃるのです。
なので、デイケアの場面で患者さんやご家族から主治医の診察の経過や様子などの話題が出ることも少なくなくて。
たぶん多くの患者さんやご家族にとって、初めて出会う「主治医以外の精神科医」である私。
診断のこと、お薬のこと、診察時間や待ち時間のことなどなど、主治医の診療についての疑問をいろいろ聞かせていただくことがとっても多い！
私もこの地域のすべての先生方のお人柄や診療状況を詳しく知っているわけではないですし、お答えできないこともたくさんあるのですが、主治医の先生はおそらくこういうお考えでこういうふうになさっているのではないか、といったことを一般論の範囲で説明させていただいたりしています。
そんな中で感じるのが、主治医に聞いてみたいことを聞けずにいらっしゃる患者さんが案外多いのだなぁ、ということ。
診察時間を長びかせてしまいそうで聞くのを我慢してしまう、先生が「診察終わり」な雰囲気を出しているので質問を切り出せない、こんなことを聞いたら失礼なんじゃないかと躊躇ってしまう、聞いても答えてもらえないんじゃないかと不安、…などなど。
なるほど、お気持ちはよくわかります。精神科医を気遣っていただいているのもとてもありがたいです！
でも。
納得いかないまま治療を続けたり、納得できないけれど薬を飲んでいたり（納得できないから処方どおりには飲んでいなかったり…もちろん主治医に内緒で）、っていうのは患者さん自身にとって決していいことじゃないのになぁ、と思ってしまいます。
遠慮なく聞いたらいいんですよ！
どうして先生は私の診断を○○だと思ったのか？
なんで先生は今回薬を増やそうと思ったのか？
最近こんな症状があるけど、薬の副作用なのか？ 対処法はあるのか？
職場から、学校からこんなことを尋ねられたけど、何と答えておけばいいか？
…などなど。
もちろん1回の診察で次々と質問攻めにされたら主治医の先生は困られるかもしれませんが、「今日は最後に先生にお聞きしたいことがあるので」と入室早々予告するとか、緊張してうまく聞けそうになければ質問をメモにまとめていくとか、あまりにも質問の時間が足りなさそうなら質問項目だけ渡して「次回の診察の時に答えてください」と伝えるか、…。
そもそもしんどいこと、つらいことがあるから通院しているのに、診察そのものがさらにストレスになるなんてバカバカしい話。
患者さんには、自分の治療について主治医に質問する権利があるし、主治医には自分が行っている診療についてきちんと患者さんに説明する責任があるはずです。
セカンドオピニオンは、こうして主治医に質問してみてもどうしても納得いかなかったときに初めて検討してみればよいのではないでしょうか。
だって、まったく知らない精神科医を訪ねて、また一からこれまでの経過を話すなんて、これまた莫大なエネルギーとストレスが発生することですし。
せっかく受けている治療…上手に主治医に頼って、より有効により有意義になるよう工夫してみてくださいね！
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ちょっと前のことですが、ちょっと珍しい患者さんがお見えになりました。
（ケースについて書くときは
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セカンドオピニオン希望の中年男性。
これまで10年以上同じ精神科医にかかっていたのですが、最近になって主治医が「私の診断は間違っていた」と診断名を変更したというのです。
もちろんお薬も変更になったそう。
しばらくはそれでも状態がよかったけれど、だんだんいい状態の日がなくなってしまって。
新しい診断も受け容れ難いし、薬が合っていないんじゃないか…と、心配した母親の勧めでセカンドオピニオン受診をしてみようということになったのだそう。
ここまでは、まぁ普通にセカンドオピニオンを求めてらっしゃるのかな、と思えるのですが。
「先入観を持たずに診断してほしいので、元々の診断名も新しい診断名も服薬内容も一切明かさない」とおっしゃるのです。
今受診している先生の名前さえナイショのまま。
お気持ちはわからないではないけれど、ちょっとこちらとしてはやりづらいかなぁ、と（笑）…。
病歴を聞いた時点でふたつの診断名はおおよそ予測がつきましたが（最後には診断名も処方内容も教えていただきましたが、やはり予想どおりでした）、結局何を求めていらっしゃるのかが今ひとつよくわからず、どういう方向でお話をすればいいのか、さぐりさぐりの診察となりました。
結局、こちらの思う診断をお伝えして、今後の治療について多少の助言をさせていただいて終了。
この患者さんのおっしゃるとおりの精神科医がいるのだとしたら。
いくらなんでもちょっとひどいんじゃない？ と言いたくなります。
でも、今回は患者さんとご家族の訴えを一方的にお聞きしただけなので、主治医の先生が患者さんの思ってらっしゃる理由だけで診断変更をして今の処方に変えられたのか、といったところがよくわからないので、いろいろな結論を保留とするしかないのですが。
なんだかいろいろ考えさせられるケースでした。
私自身はまだまだ若手のつもりですが、超ベテランの域に入っても常に最新の論文や英語の書籍などからいつもup-to-dateな知識を吸収してらっしゃる私の尊敬するT先生に倣って、いつもあたまを新しい状態に保っていたいと思います。
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精神科に通い続けることそのものが目的になってしまったら。
あるいは、何かが改善することを期待せずに、ただ精神科へ通うことが習慣になってしまったら。
私自身はそれをとてもよくないことだと思わずにいられません。
というのも、いつまでも精神科の「現役」の患者さんであり続けることが、患者さん本人の自信をくじくことにつながるだろうから。
通院から「卒業」できない状態が長く続いていることで、もしも患者さんが何か新しいことにチャレンジしようと思ったとしても、「まだ私にはそんなことはできないかもしれない、何しろ精神科に○○年も通い続けているん だから」と自分自身を過小評価してしまうことが起こりうる…実際患者さんがそうおっしゃるのを聞いたこともあります。
通院が長びけば長びくほど、精神科患者としての自分のキャリアを重ねれば重ねるほど、今の本当の自分の姿に自信が持てなくなってしまう。それは大いにあり得ること。
このことは患者さん自身にとって大きなマイナスだろうと思います。
そして、もしかして…本当にもしかしたら、
状態に大きな変化もなく、定期的にきちんと受診してくれる患者さんのことを、主治医はありがたく思っているかもしれません。
なぜなら、今の保険診療の制度では、短時間にたくさんの患者さんを診療する医師のほうが、ひとりの患者さんにじっくり時間を掛ける医師よりも収益があがるシステムになっているから。
新しい患者さんのことをじっくり知ろうと時間を割いて話を聞くよりも、事情のよくわかっている、あまり状態が悪くない患者さんをハイペースで診療したほうが効率よく稼げる…、
となると、特に診療報酬と収入が直結している開業の先生なら、「固定客」としての患者さんを定期的に次々診療したくなるのも当然かもしれません。
もちろん、そうじゃない先生もたくさんいらっしゃると思いますが。むしろそう信じたいですが。
あえて治療を終結しないでいるか、治療の舵取りができなくなってしまっているかに拘わらず、治療の目的や方向性をちゃんと示さないままで治療を続けているのは主治医の責任だ！ と私は思っています。
さて、私自身は。
今のところずっと勤務医を続けてますし、幸い診療報酬に縛られることもないので、治療の目的がはっきりしなくなってしまっている患者さんの予約で外来枠がびっしり埋め尽くされるよりも、ひとりでも多くの「今の状態を何とかしたい！」と思っている患者さんや新しく治療を始めようと思っておられる患者さんのために自分の限りある外来診療時間を使えたらいいな、と思ってます。
それに、こどもの患者さんの診療のための時間も確保したいですし、ね。
だから、できるだけ治療の目的を明確にして診療するように心掛けてます。
患者さんも、主治医の前で愚痴を言えたりすると、そのときは多少スッキリするかもしれない。
愚痴をいうことにまったく意味がないわけではないかもしれない。
でも、少なくとも私は、愚痴を言うことを目的に自分の外来に通っていただくのはお互いに時間がもったいないと思ってしまいます。
今、自分は何のために精神科に通い続けているんだろう？
どうなれば、どうすれば、治療を「卒業」できるのかな？
もしかしたら、もう精神科に通わなくてもがんばっていけるかな？
そんなことへ意識を向けてくださる患者さんが増えてくれたら嬉しいな、と思います。
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精神科へ通い始める理由は、患者さんによってそれぞれ異なるだろうと思います。
だいぶん敷居が下がった印象もあるけれど、やっぱり精神科へ初めて来ていただくときには
かなりドキドキしながら外来の門をくぐられるのではないでしょうか？
前も書いたけれど、初診は患者さんにとっても私たち精神科医にとっても本当に大切なものだと思います。
初めて会う者同士、初診の短い時間でお互いの事情を伝え合って。
患者さんが受診に至った経緯を聞かせていただくのはもちろんですが、それに対して私たち精神科医が
どう思ったか（診断とか、診断までいかなくてもどういう状態だと考えたか）とか私たちがそれぞれの勤め先で
どんなことができるのかといったことをお伝えすることも大事。
初診の時点で、治療の方向性やプランをある程度提示しないといけないと思うのです。
初診だけで情報が足りずに方向性を決めることができなければ、「まだ判断できないので次回も引き続き
お話をいろいろ聞かせてください。それから治療を組み立てましょう」と正直にお伝えしたってもちろん
かまわないと思いますが、大切なことは治療の早期からその患者さんの治療の目的を決めること。
なんとなく通い始めて、なんとなくお薬を飲むことになって、なんとなく治療が進んで、…
そのうち通院のきっかけになった症状はおさまってきたとしても、人生そのものに何の悩みも不満もなく
生きているひとなんてほとんどいないだろうし、やがては初めの主訴とは全然関係のない日々の悩みを
診察室で愚痴のように語るようになったり。
そんな答えのない日々の悩みに普通の精神科診療が有効なはずもなく、主治医もうまく介入が
できないままただ悩みを聞くだけになって。
それがあたりまえになってくると、患者さんのほうも定期的に主治医の元を訪れては日々の悩みを
主治医に聞かせることが通院の目的になってきて、悩み自体が解決しないことにはあまり疑問を
感じなくなっていく。
治療終結のタイミングはもう完全に失われている状態…、
こういうケースって意外と多いんじゃないのかな、と思います。
…後日へ続きます。
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私が疑問に思うこと。
ほかの精神科の先生にかかっていた患者さんをいろんな事情で途中から自分が診させていただくように
なったときに感じるのですが、ときどき「精神科へ通うこと」そのものが目的になってしまっている
患者さんがいらっしゃるように思います。
主訴だった精神症状は他覚的にはかなり改善していて、でも本人にはまた別のところにさまざまな
ストレスを抱えていて（仕事が自分に合っていないとか、姑と合わないとか）、診察の話題の大半は
そういうストレスの話で。
そして、そのストレスへの対処の可能性や解決イメージなどをあれこれ聞き出してみようと思っても、
「わかりません」
「このままで仕方ないかな、って思ってます」
なんて素っ気ない答えが返ってきたりします。
診察のなかで、そのストレスをどうにか処理しようという気持ちはお持ちではないようす。
でも2週間ごとに診察の予約を取って、こまめに通院したいとおっしゃいます。
お薬も頓服があるかないか程度しか飲んでおられなかったりして、はたしてこれは診察なのだろうかと
こちらが悩んでしまうような、こんなケースがときどきあるのです。
患者さんのお役に立てているとは到底思えないし、いったい患者さんから何を期待されているのかも
よくわからなくて、私は無力感でいっぱい。
私の前にこのケースを担当しておられた先生は、どういうお考えで診療を継続しておられたのだろう？
などと思いを巡らせてみるのですが、やっぱりよくわからない…わからない私がおかしいのかな。
そんなわけで、「精神科に通うこと」についてもいろいろ考えてみたいと思います。
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