社会と医療＝本音のカルテ＝

「大学病院はもう限界  医療の最後の砦の現状」

山形大学医学部長　嘉山孝正

2009年12月20日　ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会

【独法化は医療を救うか、滅ぼすか】 

　特定機能病院は高度医療を開発、そして提供すると同時に、医師の教育を担う

医療の中核を担う存在である。いわば、国立がんセンターなどのナショナルセン

ターと同じような機能を果たしている。現在、ナショナルセンターの独立行政法

人化に向けて、内閣府の検証チームと厚生労働省との間でつばぜり合いが行われ

ている最中で、着地点が未だ見えない。

　本稿では、一足先に独法化を行った大学病院の現状を紹介する。医療の最後の

砦である大学病院は独法化後危機的な状況に陥ってしまっている。その原因は何

かを考えて、その対策を提言したい。

【大学病院が担うもの】 

　大学病院の役割として教育、研究、診療がある。たとえば教育だと我々は医学

生を国家試験に合格させないといけない。研究でももちろん成果を出すことが求

められる。そして、診療。大学病院は日本の医療の中核であると同時に最後の砦

である。

　まずは日本の医療はどの程度のレベルなのかを確認する必要があるだろう。答

えは、日本の医療は世界一であるということ。2009年のOECDのヘルスデータによ

れば、依然として総合で一位である。ちなみにアメリカは16位である。

　その「世界一」の医療の中で大学病院やその他の特定機能病院が担っているの

が難易度の高い医療である。たとえば、手術を例にしてみると、生体肝移植のす

べては大学病院で行われている。同じく難易度の高い、肝門部手術の８２％は大

学病院で行われている（DPC調査参加１４２施設における平成１６年７月から１０

月までの退院患者データ）。そのほか高度医療の多くは大学病院が担っている。

つまり、大学病院は手間のかかる難易度の高い医療を最後の砦として行っている

のだ。

【大学病院が死ぬ、いや、もうすでに死んでいる】 

　難易度の高い治療には多くのスタッフが必要になる。また、高度な医療機器や

薬剤も必要になる。かといって、それに比例して診療報酬が上がるわけではなく

、足りない分は病院が持ち出すしかない。つまり、難しい医療を行えば行うほど

、大学病院は赤字を背負うことになるのが現状である。

　私は脳外科医である。先日行った、脳腫瘍摘出のために覚醒下脳手術を例に挙

げよう。言語を司る部分の近くに脳腫瘍ができてしまったため、言語中枢を探し

ながら、かつなるだけ傷つけないようにするために、手術中も患者と話しながら

、切除を行うという、最先端の手術である。

　手術は成功し、患者は元気に帰っていった。しかし、病院には１６万円ほどの

赤字が残った。

　脳腫瘍摘出術の保険点数は８２万円分だ。これは、比較的少人数で行われる難

易度の低いものも、今回のような難易度の高いものも一律である。しかし、実際

は機器使用料として４８万円、最低必要なスタッフ１３人分の人件費２６万円、

消耗治療材料として２４万円で合計９８万円が必要になった。そして、差額の１

６万円が病院の赤字になった。次に説明するように、人件費はこれ以上切り詰め

られないぐらいに圧縮してあるのに、これだけの赤字がでるわけである。

　他にも急性大動脈解離、心筋梗塞、難しい小児救急疾患、ハイリスク分娩など

、大学病院が引き受けている不採算医療は枚挙に暇がない。これでは大学病院は

立ちゆかない。最後の砦はまさに落ちる寸前なのだ。

【特定機能病院の医師の処遇】 

　大学病院の人件費は極めて安く切り詰められている。特に医師の待遇は厳しい

ものがある。大学病院の医師の半数が研修医や医員といった日々雇用である。例

えば医員は平均３３歳、給与年額が約３００万円である。３０歳過ぎても正社員

になれないままなのだ。さらに、国立大学協会のデータによると特定機能病院の

３０代の医師の一週間あたりの平均勤務時間は９７時間と長時間である。

【独法化の影響】 

　さらに、驚くべき事実がある。大学病院で正社員にあたる職員、たとえば教授

や講師であるが、これらは文部教官であり、人件費は医療費からまかなわれてい

るわけではないのだ。この代わりに文部科学省による補助金等で賄われている。

具体的に言えば、2001年の東京大学病院の半分近くは補助金だった。つまり、こ

れで大学病院の持ち出し分を補っていた。

　補助金の一つある運営費交付金は、国立大学病院全体で2004年度は584億円だっ

たが、独法化に伴もない2009年度は207億円にまで減少した。独法化当初、大学病

院の診療報酬収入を2％上げ、その代わりにこれらの交付金を減らす計画が立てら

れたが、実際には交付金の減額が医療費の増益をはるかに上回り、国立大学法人

は2009年度予算全体で197億円の赤字となった。私立医科大学についても、2008年

度決算で80億円の赤字となっている。

　現在、多くの大学では赤字部分を、大学本体から補填してしのいでいる。私も

病院長として山形大学で様々な改革を行ったが、もうその限界を超えたと感じて

いる。患者数もついに減った。先に待っているのは、大学病院崩壊とそれによる

地域医療崩壊、そして大量の医療難民である。

　大学病院の財政状況のデータからみれば、2010年度には、8割の国立大学病院が

赤字になると私は予想している。現在大学は法人化されているので、ヘタをすれ

ば不渡り手形を出すことになり、大学病院は倒産するのだ。このような状況にあ

るのは、これが良かったのか悪かったのかは別として、我々が大学で不採算の医

療をやってきた結果である。

【最後の砦を救うために】 

　医療機関の健全な経営のためには、医療費で自立できるようにすることが重要

だと私は考える。

　具体的には、大学病院が健全に医療費で自立するために、1)特定機能病院の入

院料を50%増やす。2)DPC係数を1.9にして、2996億円（医療費総額の0.88％に相当

）増やす。この２つを私は提言する。このような対策を講じれば大学病院は何と

かやっていける。そして、大学病院の崩壊によって生み出される医療難民の発生

を防ぐことができるのだ。

山形大学医学部長で、様々な分野で積極的な発言を続けている

嘉山先生が、国公立大学の「独立法人化」のよる「大學破壊・崩壊」

に繋がる大学病院の実態を、病院経営の面から告発しています。

多少、長文になりましたが、引用してしまいました。

しかし、「大學運営に民間的手法を・・・」のかけ声のもとに

行われている「独法化」が引き起こしている問題は、医学部と大学病院の他に、

国公立大学すべてに関わっています。

競争に煽られて、早急な「業績と成果」を求められ、充分時間をかけた

研究に取り組みづらくなりました。

それに連れて研究予算も、必要最小限に切り詰められてきました。

その路線の一部が例の「事業仕分け」でその一端を見せてくれました。

（スパコン予算の削減など）

また、研究環境の面でも、研究者を支えてくれる人々も「人員削減』』路線の

元で、最近では公務員という正規職員ではなく、パートや派遣職員が普通になっています。

（ですから、その募集はハローワークへお願いするとの事！！）

そして、さらに深刻なのは、研究職のポストそのものが削減され、国の文教政策の中で増設

された大学院を終了しても、就職・研究の場そのものがなくなり、ポスト・ドクター

が大量に作られていることです。

これら、すべてが国の大学政策の基本＝「独立法人化」と軌を一にするもの

ではないでしょうか。

さて、話を医療に戻して・・・・・・

日本の医療崩壊を救うためにも、高度の医療と教育・研究を担う大学病院や

「特定機能病院」に対しては、通常の診療報酬とは別立てにした、医療経営

を導入すべきです。

例えば、そうした医療機関医こそ「ＤＰＣ」を適応して、充分な医療体制と

経済的な保障を実現すべきではないでしょうか。

百歩譲って・・・「ＤＰＣ」を認めたとしても、「ＤＰＣ」が医療削減を主導し、

それを念頭に置いた「包括医療」への道をつけようとするのではなく、

『医療崩壊』を防ぐため、大学病院の再生のためにこそ活用されるべきなのです。