5人の脳外科医

Season 1-2, Episode 4

40代？　男性。Nail gunを持っているときに階段から落ち、誤って頭部に7本のnail gunが打ち込まれた。意識清明。視力障害と右半身知覚障害あり。Morphineが投与された。CTを行おうとしたが故障中で不能。透視下に摘出を行う方針となる。

　患者Jorgeは2,3ヶ月前から軽度の頭痛があった。めまい、見当識障害もあったという。

“Jorge said he’s been having headache. Can you tell me about them? Have they been recent ?” –“Maybe the last couple of months.”

“ Have you seen him experience any dizziness or disorientation?”-“Yes, yes, I have.”

妻のSonaからききだしたMeredithだが、指導医のDerekは

”Could be a million things. Simple orthostasis.”と取り合わず。しかしMeredithはここで腫瘍の可能性を考えていた。

　術後MRIで、第三脳室近傍に辺縁不整の腫瘍がみつかる。手術、放射線、化学療法のrisk, benefitの説明を受けた後、Jorgeと妻は手術を選択する。

　ここまでなので、どういうapproachで手術したのか、組織診断は、とかいろいろと関心があるのですが、ここで終わっています。

　患者の記憶を確認するため、Derekが朝食に何を食べたか、と聞くが、毎日この患者はcheese omeletしか食べず、妻もそれしか作らなかったため、MondayもFridayも、this morningも’cheese omelet’と答えた、というオチがある。

 わが国ではまれであるnail gun injuryですが、事故以外でもけんか、自殺などで故意に打ち込むものもあります。また、銃創の報告も散見されます。地方では、狩猟などでの散弾銃暴発事故などもあります。刺傷などとともに、今後増加しうるため、対応を考えておかなければならないのでしょうか。

参考文献

渋谷肇他　Nail-gunによる穿通性脳損傷の1例　脳神経外科　21(4) :373-377, 1993

笹岡保典他　自動釘打ち機による穿通性多発臓器損傷の1例　脳神経外科　23(12): 1099-1104, 1995

案田岳夫他　頚部頚動脈を経由した脳動脈内留弾の1例　脳神経外科 20(4): 457-461, 1992

近貴志他　頭頸部散弾銃創の1例　脳神経外科30 (5): 517-521, 2002

追記　第66回日本脳神経外科学会総会印象記

　今回は10/4,5日に参加しました。留学、留守番を含めると、5年ぶりの参加でした。

　4日の昼に出る予定でしたが、出発するときに救急搬送が相次ぎ、結局着いたときは懇親会でした。森口博子さんの音楽に癒され、今までの激務やいろいろなことが走馬灯のように思い出されては消えていきました。

　3日目はほとんどを通訳ブースで過ごしたのですが、術中MRI,手術支援ロボットシステム、サイバーナイフなど、われわれの施設では到底できないことについて、興味深く拝聴しました。近い将来当院も私も淘汰され、施設は集約化されてロボットに替わられてしまうのか、ということまで考えてしまいました。

広い会場で、盛りだくさんの内容でしたが、大変勉強になり、楽しむことができました。主催の東京女子医大の先生方、大変お疲れ様でした。

JR発車メロディ

http://jp.youtube.com/watch?v=jC6AIwNgjKE&mode=related&search=

　東京都内の駅の発車メロディは、地方から出てきてたまに聞くといろいろと興味深いです。最近は携帯電話の着メロにもあるので、適宜更新して楽しんでおります。

　30代男性。歩行中にレース中の自転車と激突。GCS （Glasgow Coma Scale)3. 瞳孔散大(Dilated and fixed).

心拍数40にてアトロピン投与。血圧183/112。パルスオキシメーター 98%.

CTにてびまん性脳腫脹あり, マニトール、ステロイド、フェニトインを投与。

“He’s not going to the OR?”とたずねるIzzieに対し、Derekの答えは、

“No. Do an EEG and confirmatory tests. If he doesn’t respond in six hours, declare him.”

Izzie “We stand here and watch him die?”

Derek “ This is a hard part. To stand around as surgeons and not cut. That’s what ‘do no harm’ means.”

　手術的な治療を期待する研修医を諭すところ、わかります。

　脳死判定がなされ、家族を呼んで臓器移植が行われた。

妻に移植の説明をする途中に、いたたまれずYangは退室する。

“No one says that’s easy” と指導医のBaileyに諭され、妻から承諾を取り、心臓、角膜、肝臓、腎臓の摘出が行われ、肝臓はO’Malleyの患者でゲイのMackieに移植された。

　日本より多いはずの臓器移植ですが、いくらpotential donorであるといっても、その過程には家族へのbad newsの説明、臓器移植の説明など、必ずしもsystematicでない場面があり、このあたりのIzzieとYangの研修医としての心境の変化、自分の経験と重なってうなずけます。

　当院でもSAHの患者に対して、臓器移植が行われました。突然の発症から脳死判定、臓器摘出へとめまぐるしく状況が変化するのに対し、家族の心境をとらえつつ対応するgrief careについて、スタッフ、移植コーディネーターなどとともに実践しつつ学ぶ機会を得ました。このとき、USMLE STEP1　behavioral scienceのgrief periodについて勉強しておいたことが役に立ちました。

http://jp.youtube.com/watch?v=NwFsnYQQD5M Grey’s anatomy

追記　この前の飲み会で、当病棟の新卒ナース（22歳　女性）がGrey’s Anatomyのファンであることが判明し、種々の話題で盛り上がりました。

先日このナースから呼び出しを受けたときに、”Hi,I’m Dr Shepherd”と応対したところ、しばしの沈黙の後、「せ、先生、ちょっと無理がありますよ。」といわれ、その後大笑いされてしまいました。やはり現実には難しいものがあり、帰宅すると息子が体重計、娘が腹囲測定用の巻尺を持って待ち構えている生活から脱却し、ビリー入隊を防がねばなりません。

Season 1-1-2 脳挫傷、外傷性脳内血腫

２5 歳女性。公園で暴行を受け受傷。GCS 6点。血圧80/60. 鈍器で頭部を殴られ、上腕の外傷、裂傷のほかに胸部聴診音に左右差あり。右瞳孔散大。CT所見は供覧できず。 緊急手術となる。開頭時にDr.Burke は動脈性の出血源を確認し、止血した。
"She's going to spend a long time in recovery and rehab."
" If she survives."と予後は悲観的であるよう。 
 Burkeが何だこれは？と鉗子でつまみ上げたものがあったが、男性のBurke自身がなんだか分からなかったのに、女性研修医のMeredithが
 "Penis. She bit off his penis."と断言した。

被害者Allisonは、Meredithと同じ靴を履いていた。その後犯人が見つかるまでの間Meredithが切断されたペニスの一部をクーラーボックスに入れて保管することになったが、次のシーンで犯人が腹部外傷で搬送される。ペニスは縫合されず。また人工呼吸器管理のAllisonの頭蓋内圧が亢進したため、緊急で減圧開頭を行った。

術後しばらくして覚醒した Allisonに"Welcome back."とやさしく微笑むDerekが印象的です。

＜参考＞ GCS (Glasgow Coma Scale)
 開眼、言語反応、運動反応の3つについて、点数化をして表したもの。点数が低いものほど、意識障害が重いことを示す。15点満点で、最低点は3点。8点以下を重症として取り扱う。
                スコア
1.開眼 eye opening    

　　　自発的に開眼する        　　　　4
        呼びかけで開眼する    　　　　 3
        痛み刺激を与えると開眼する 2
        開眼しない 　　　　　　　　　　　1
2.言語反応 verbal response  

        見当識の保たれた会話  5
        会話に混乱がある        4
        混乱した単語のみ        3
        理解不能の音声のみ     2
        なし  　　　　　　　　　　　　1
3.運動反応 best motor response      

        命令に従う 　　　　　　　6
        合目的な運動をする     5
        逃避反応としての運動  4
        異常な屈曲反応   　　　3　 
        伸展反応    　　　　　　　2
        全く動かない      　　　　1
        合計（正常）      　　　　15

JCS (Japan Coma Scale)
 覚醒の程度で分類したもの。数値が大きくなるほど意識障害が重いことを示す。
3.刺激しても覚醒しない(deep coma, coma, semicoma)    300 全く動かない
   200 手足を少し動かしたり顔をしかめたりする（除脳硬直を含む）
   100 はらいのける動作をする
2.刺激すると覚醒する(stupor, lethargy,    hypersomnia, somnolence, drowsiness)
   30 痛み刺激で辛うじて開眼する
   20 大きな声、または体をゆさぶることにより開眼する
   10 呼びかけで容易に開眼する
1.覚醒している(confusion, senselessness, delirium)
   3 名前、生年月日がいえない
   2 見当識障害あり
   1 だいたい意識清明だが、今ひとつはっきりしない 
 そうすると本例はGCS 6点ですから、E1V1M4という感じでしょうか。これはJCSだと200でしょうか。痛み刺激で払いのけず、手足をピクリと動かす程度でしょうか。

GCSはやや煩雑ですが、JCSのスコアで意識レベルが分かると、当直医から呼び出しを受けた場合でも、状態を把握しやすいです。当院では研修医、看護師、救急隊に某メーカーが作った胸ポケットに入るプラスチックの表を配っております。
Cosy in the rocket/psapp （Grey's anatomyの主題歌）
http://jp.youtube.com/watch?v=ywSbv-AyZtg