5人の脳外科医

Season 2-5, episode 10

 45歳男性。軽度の頭部外傷で来院。わずかに硬膜下血腫を認めたが、MRI施行中に不穏状態となる。機内であると思い込み、スチュワーデスに大声で「水をもってこい」と指示する。その後もしきりに水を欲しがるようになる。

　血中のNa112. MRIではRathke’s cleft cystを認め、endonasal approachによる摘出手術が予定された。手術までに水制限を行ったが、付き人は水をくれないという理由で解雇されてしまい、患者本人が病室に立てこもり、水ほしさに便器に顔を突っ込んで水を飲もうとする。

受け持ちのAlexは看護師Oliviaにhypertonic saline 500ml/4hと指示する。しかし、それより早く点滴が入ってしまう。

　その後患者は全身痙攣と意識障害をきたす。脳浮腫とCentral pontine myelinolysisのため、手術は延期され、Alexは担当をはずされた。

参考文献

西岡宏：MRIからみたラトケ嚢胞の病態と治療　CI研究28（1）9-13,2006

竹村直:ラトケ嚢胞の長期治療成績と治療方針の検討脳神経外科ジャーナル15(5) 408-414,2006

Incognito /Don’t you worry about a thing

http://jp.youtube.com/watch?v=k01-z8JTiqc

Stevie Wonder/ Don’t you worry about a thing

http://jp.youtube.com/watch?v=QkBUx6Zn6mo

　Stevie Wonderの曲は昨年2月の来日コンサートで聴くことができました。Incognito, 先月東京に来ていたようで、見に行きたかったです。

 最近は当病棟のナースも回診につくよりもインシデントレポート作成に余念がなく、それで反省してよりよい看護をやってくれるならばいいのですが、どうも日本社会の悪い面、揚げ足取りと諜報、密告、ゴマすり、犯人探しとつるし上げ、看護部長にウケるための事実の歪曲、レポート捏造の傾向が強くなってきているようです。

 どう考えてもproductiveでないと思うので、「ジャイ子」（ドラえもんに出てくるジャイアンの妹）に似て、某国のゴールキーパーの如き形相で強烈なパンチング（他科の入院をはねつける）を得意とし、一部で「モンスターナース」と恐れられる看護師長(49歳女性)に激しく説教されてへこむナースに、「全くどうでもいいことだ。そんなの関係ねえ。Don’t worry,」と言ったところ、「先生は女の涙に弱い」などと私まで説教されてしまいました。ま、私にそんなこと言っても馬耳東風なんですがね。

でも、昨今の医療現場、中国とかの受験戦争じゃないんですから、イージーミスはよくないとしても、Don’t you worry about a thing, もう少し心に余裕を持てるようにしたいですね。

Season2-4, Episode 9

Season 2-2, Episode 5

Season 2-2

Episode 5

42歳　男性。腰椎椎間板ヘルニアの手術のため入院。痛みのcontrolのため、入院中ポルノ番組ばかり見ており、Baileyに注意されるが、

“ It’s for my pain. My doc said it releases endorphins in the brain and helps keep my pain at a manageable level.”

Georgeは思わずその”Nasty, Naughty Nurses” というポルノに見入ってしまい、Baileyに出て行けと言われる。

女性研修医のIzzie, Meredith, Cristinaは

“ That does not look comfortable. Trust me, it’s not.”と各自の経験に基づいたコメントを発し、Baileyはさらに激怒する。

　その後、停電により、テレビを見ることができなくなる。ポルノが見られずに患者の痛みの閾値が上昇し、Cristinaにポルノ小説の朗読を依頼する。Cristinaが適当にストーリーを作って話していると、患者の痛みは軽減する。その後、非常電源が入り、テレビが見られるようになる。

参考文献：

Niikura K. Antinociceptive effects of mexiletine hydrochioride on painful diabetic neuropathy through the enhancement of β-endorphin levels in mid brain

神経化学45,327(2006.08)

このあたりテレビですから面白おかしくしているのでしょうが、麻酔科のpain clinicの先生方、いかがでしょうか。

--Alexに食事に誘われたIzzie,勝負ドレスで出かけるが、AlexはUSMLE STEP2 CSに落ちたことを引きずっていたため、その後何もなく帰されたことにいらだつ。さらに悪いことに、いざそのときにAlexはfunctionせず。確かめるために？元カノで今はGeorgeの彼女であるOliviaと当直室でtryするが、このときはfunctionしており、それをIzzieに目撃される。

Izzieはその不満を女医の同僚Meredith, Cristinaにぶちまけるのですが、「もう何ヶ月もごぶさたなのよ、誰か！」というシーンがあります。思わず、「わ、わ、わ、私でよければ、」と立候補してしまいそうですが、そういったよこしまなday dream,投げやりなirony, 裏切りのrainy day, 悲しみのsympathyということで、

わがままジュリエット/BOØWY

http://jp.youtube.com/watch?v=FrgrdLg-au0

http://jp.youtube.com/watch?v=ENGVXJ0OdtA&feature=related

大学のとき、このあたりの曲をバンドでやっていたのですが、学園祭のときに地元のFM局で放映されたことがあったような気がします。もう20年も経ちましたか。今は太ってmandibleの輪郭もわからなくなってしまいましたが、氷室京介の下顎骨のラインが懐かしいです。

　本当は（The artist formerly known as）Princeのendorphin machineいれたかったですが、なかったです。

看護学校の講義向けに、興味を持ってもらおうと思ってはじめたのですが、だんだんこの番組を見ている私だけが先走りしている感じになってきたので、下記のリンクをはっておきます。確かに、登場人物の関係が入り乱れて、すぐに分からなくなります。

Season 2-1, Episode 4

 40代？男性。自宅で自分の銃の掃除をしていて、誤って暴発。前頭部を撃たれた。

(というふれこみだが、実は浮気のトラブルで妻に撃たれたらしい。)

―ふれこみはこうで実は、ということはわりと経験します。Child ,elderly abuseでもそうですが、患者の背景、入院後の家族の動きをよく読まないとだまされることもあります。

一瞬の意識消失の後に意識清明となり来院。前額部に刺入口あり。CTでは頭蓋内に銃弾あり。このときAlzheimerで入院中のはずのMeredithの母、Ellis GreyがCT室にscrubを着て乱入。Alexに診断を告げ、治療、手術アプローチにこまごまと指示を出す。

“Here’s the missile track. As you can see it doesn’t cross the midline. He’ll need debridement of the entrance wound and repair the dura, but we won’t need to remove the bullet.”

　術中のDerekとAlexとの会話。夫婦喧嘩が銃撃に関連するか、について話し合うが、

“Relationships are built on sacrifice. Sometimes a bullet worth it.” という場面があります。自分のMeredithとの不倫をたなに上げてよく言えるものです。

Ellisは手術室にまで乱入。Ellisがたびたび病室からいなくなるため、RichardはムキになってO’Malleyを叱責する。実は若いときにRichardとEllisは不倫関係にあったのである。

--GSW,残念なことに日本でも他人事ではなくなりました。先日事件のあったNebraska州Omahaのショッピングモール、米国留学最後、帰国前日をOmahaで過ごしたため、このモールで買い物や食事をしました。また国内でも信じられない事件が相次ぎ、刺傷事件とともに救急救命センターで対処できなくてはならない時代になってしまいました。

--このほかAlexはUSMLE STEP2 CSに不合格と告げられ、再受験して通らないとresidencyからはずすと言われるシーンがあります。

このSTEP2 CS, 自分の経験をもとに述べると、俳優扮する模擬患者とのやりとりがすべてですが、中には「女医さんにしてくれ」という女性患者や、「アメリカ人にしろ」という意地悪な質問や、「早くこの痛みを取ってくれ」などというchallenging questionがありました。臨機応変に対応することが求められますが、この、promptな対応が、実際帰国後の患者からの種々の要求に役立っているような？気がします。特に、rapportについてはアメリカ人の方が得意なように思いますが、患者の意見や言い分を聞いておいてから、それに医師としてどこまで対処できるか、という対応、bad newsを伝えるときのマナーなどは会得したような気がします。しかし当院では、残念なことに、せっかくrapportが確立されたのをぶち壊しにする言動や行動、bad newsを患者家族に説明している後ろで看護師長自ら空気を読まずに雑談して爆笑する場面が依然あるため、このあたり改めてもらわないと当院での診療には限界があるなと思い、異動への動きがaccelerateされました。そんなときは、Grey’s anatomyのDr.Baileyが騒ぐ研修医をたしなめるシーン、”Excuuuuse me, everybody, pleeease, shut, up!”と英語でいうと、「うるさい、静かにしろ！」と日本語で怒鳴るよりも効果的でした。

Every breath you take /the Police

http://jp.youtube.com/watch?v=jXq3hO82cTY

先日手術中に、たまたま手術室にあったCDでこの曲がかかっていました。「懐かしい！」と思いながら、Malisのbypolarを使おうとして、「マリス」でなく「ポリス」と言ってしまい、手術介助のナースたちに笑われてしまいました。そういえば昔、前教授が右手にMalisを持ったまま、時間外でナースが帰ってしまって、替わりに器械出しをしていた研修医のわれわれに、「マリス」と指示し、「ここにはないです。先生お持ちですよ」といったのに「どうしてないの！」と怒られていた理不尽な日々を思い出しました。

　やっぱり年末は脳出血、SAHのほかに、忘年会がらみの頭部外傷が多く、忙しくなってしまいました。来年もよろしくお願いします。皆様よいお年を。

Season 2-1, Episode 2

Season 2-1, Episode1

40代　男性。Seattle Grace Hospitalの近くのバー　Joeのマスター。

頭痛ののち意識消失。すぐに回復し、店で飲んでいたMeredithたちの診察を受け、Seattle grace hospitalに入院。

 巨大動脈瘤に対し、心停止下のStandstill surgeryが必要と告げられる。

Joeは保険に入っておらず、手術費用が$500,000以上かかると知って驚愕する。「店を売らなければ」とあわてて、Alexからツケの$70を回収する。

体温を60F（摂氏だと15度くらいでしょうか）に下げ、心停止後clippingを行う。

（45分のlimitがあり、この場面の緊張感、よく出ています。）

“Now, we’ve got 45 minutes, Start the clock.”

最初は、DerekがMeredithとどうして深い関係になったか、という話をする余裕がある。（Meredithが研修初日前夜にこのJoeのバーで飲んでいてたまたま出会った男とそのまま一夜をともにした。翌日その男が指導医のDerekと判明した、という始まりである。）

　しかし、思い通りに行かず、だんだんあせりだす。

“Damn it, I can’t get the clamp to hold. Give me the bipolars. I’m gonna go in at a different angle.”

術野、working spaceの確保,角度で苦労しつつ、いくつかのclipをかける。（こんな大きな脳底動脈瘤の手術は私は経験ないですが、この場面うなずけます。）

“I just can’t get behind the aneurysm. I could.. There it is. Got it, that’s it.”

“Sure?” というBurkeの問いに、Derekは” I’m always sure.”と答える。

（自分でclippingをやると、perforatorが挟まっていないか、neckが残っていないか、microdopplerを使ったり、いろいろと見ながらやっているので、いつかこのセリフ言ってみたいです。もっと研鑽します。）

 この症例、現在ならばsuction decompression あるいは血管内という方法もあるでしょう。

術野のシーンはクリップがいくつかかかっており、実際のもののようです。でも、頭の角度からするとpterional approachでしょうが、あのマイクロの角度で見える？と突っ込みたくなります。

　参考文献　

波出石弘：基本をマスター脳神経外科手術のスタンダード　脳底動脈瘤のクリッピング術
脳神経外科速報17巻9号 1010-1018(2007.09)

村田升：感染性心内膜炎に伴う感染性脳底動脈瘤の低体温循環停止下での弁置換との同時手術例
心臓　37巻10号 852-855(2005.10)

松本康史：急性期破裂脳動脈瘤に対する瘤内塞栓療法　クリッピング術第一選択である当院の治療成績　脳卒中の外科33巻5号342-346(2005.09)   

Standstill surgeryということで、

No Standing Still/ 44 Magnum

http://jp.youtube.com/watch?v=2eZYP4ttd3E

高校のときこういう歌歌っていた人が身近にいたような気がして、他人事でなく懐かしいです。ドラムはJoeでしたね。昔コンサートの警備のバイトをしていたときに、このJoeさんにお会いしたことがありますが、外見と違い礼儀正しい方でした。

　今日は特別な日ですから、

http://jp.youtube.com/watch?v=jEOkxRLzBf0

Imagine/John Lennon

Season 1-4,Episode 9

60代？男性。Richard Webber診療部長。手術中にretractorを落としたり、blurred visionを自覚。

‘A few weeks ago I was operating,and the vision in my right eye became blurry. After few hours, it was fine. It’s come back again.”

“My ophthalmologist tells me I’m just getting older.”

この時期に院内で職員を中心に淋病が蔓延し、その対応に追われていた矢先であった。

Derekに口外しないよう命じ、検査を予定する。

“I still want this kept under wraps. The vultures will be circuling soon enough.”

極秘に行われたMRIでは、optic canalを圧迫する腫瘍あり。Derekの執刀で、秘密チームを結成。ある日の夕方から手術が行われた。麻酔導入前に、Richardは鎮静剤、抗生剤についてBaileyにこまごまと指示していたため、Derekに

”You know doctors makes the worst patients, sir.　Stop running my OR”と言われる。

腫瘍は全摘出された。術後の視力の回復程度が懸念されたが、病室の隣でDerekがMeredithにキスしているのがはっきり見えたため、術後の視力障害なしとされた。

術後視力が回復したことより、視神経は圧迫症状だけであったとなると、この腫瘍は何でしょう？meningioma?　だとしても術後に創部の腫れがないところ、さすがですね。（と突っ込んでみる）皮膚切開をみると、通常のfrontotemporal craniotomyを行ったようですが、耳介前部の切開線が前方を向きすぎており、ちょっと違うのではないか、とも思います。

全体的には、脳神経外科関連については、ERよりは突っ込みどころは少ないな、と思いながら見ています。しかし、この後にIzzieとCristinaが肝疾患で死亡した男性の病理解剖を無断で行い、死因がhemochromatosisであることをつきとめた場面がありますが、これはちょっとありえないですね。

参考文献　

有田憲生: 髄膜腫の摘出における工夫　蝶形骨縁髄膜腫の手術

脳神経外科速報16巻11号 Page965-974(2006.11) 

麻酔導入時に、Richardは管理者として、手術室のこまごまとしたことを指示するシーンがあり、その中で”What did you put out there? The Midas Rex?” というのがあります。私は米国製の青いほうを使っています。この会社の協賛しているセミナーには、何度か参加させていただき大変勉強になりました。また、多くの国内外の脳神経外科医と知り合うことができました。

　冒頭に、淋病に感染したGeorgeがバスルームで自分の下半身を調べているシーンがあります。次にシャワーをしようとしたIzzieに早くしてよと言われ、”It’s private”と言ってしまったがために、完全に誤解されてしまい、“You just—finish.” と言われ、”No,　I’m not doing what you think I’m doing. I’m coming, I’m coming out!”と言って、さらに墓穴を掘るシーンが笑えます。”No, I have a girlfriend”とフォローしても、”An imaginary girlfriend?”と突っ込まれ、”He freaked out ‘cause I caught him playing with little Jimmy and the twins.”と完全に誤解されています。これ、通常ならば立ち直れないですね。

Who’s leaving who/ Hazell Dean

http://jp.youtube.com/watch?v=C2cdjccoe7o

今回のepisode,院内のgossipが多いので、who’s zooming who?という題名になっています。これでピンときました。ハイエナジー、ユーロビート全盛の時代、のちに全国展開された某ディスコによく行っていた私の思い出もあります。地元のほかに、近隣の都市、首都圏、と行くうちに、札幌、大阪にも足を伸ばしましたが、その後系列店とともに中規模都市にも増え続けたため、全国行脚は断念しました。今でも、昔ディスコで訪れた都市で学会があると懐かしくなり、当時店のあった付近を散策しております。当時はRick Astley, Bananarama, Dead or AliveなどのStock/Aitken/Watermanのproduceした同じようなBPMの曲がこれでもかと出てきて飽き飽きしていたのですが、今聴くと当時のいろいろなことも思い出されて懐かしいです。

No fool for love/Hazell Dean

http://jp.youtube.com/watch?v=RMSk1jN2snUと2曲続けてどうぞ。

Season1-4,Episode8

season 1-4, episode 8

30代　男性

２日前にてんかん発作があり、今朝も同様の発作があったため、精神科から紹介。

死んだ人間と話ができると言う。診察時に発作があり、その後に彼は4階の患者の死を予告した。さらにCristinaの妊娠も見破る。

“I wouldn’t have picked you for the mammy track, nurse Betty?” これをきいてCristinaは突如不機嫌になり、Izzieに担当を交代する。

ここで、精神科と脳神経外科で紹介をめぐりもめる。

“This guy belongs in Psych. Why are you turfing him here?”

“He’s my gift to you.” （このやりとり、他人事でないと実感しております）

しかし脳波にて左側頭葉にspikeあり。MRIにて同部位に小さなnidusが認められた。

AngiogramでAVMの診断となり、摘出術を行う。

　このとき、患者は手術の恐れよりも、自分の特殊な予知能力が失われることを恐れる。

“My whole life has been about what I see and about believing in myself, whatever people think. You’re telling me there’s a very good chance that will go away.”

しかし、

“ If your psychic visions are real, you’ve gotta believe you’ll have them when you come out.”とIzzieに説得され、手術を受ける。

　本例の場合、大きさはさほどでなさそうだが、画像が供覧されていないので、feeder, drainerの程度もわからず、想像の域を出ない。出血例でなく、サイズからすると経過観察、feederが明らかならば血管内手術、radiosurgeryなどもoptionにはなりうるが、若年で、てんかんの焦点であることと左側頭葉表在性であるとすると、摘出すべきであろう。（AVM Spetzlerの分類だと2点？）

http://jp.youtube.com/watch?v=Dt0k3fxS6lQ

Pink Cadillac /Natalie Cole

この曲はいろいろな人が歌っています。ディスコ通いの学生時代の思い出にふけりながら、このバージョンにします。