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Season2-4, Episode 9
40代？男性。(Mr.Mckee)16年前消防士として仕事中に落下物があたり負傷。その後から植物状態で経過。
Nursing homeにいたときに体位交換の際ベッドから転落し、Seattle Grace Hospitalに転入院。右前頭部、側頭部に擦過傷あり。Meredithが傷処置を行おうとしたとき、突如開眼する。
“My PVS (persistent vegetative state) case, he opened his eyes. And I think he was looking at me.”
あわててBaileyに報告、Derekを呼ぶが、Thanksgivingのため早く帰ろうとして取り合わず。”Certain reflexes are preserved.”
しかし、Mckeeが追視するのをみて、CTを確認。軽度の脳萎縮のみ。
（このあたり、早く帰ろうとして呼ばれたときに限って、重篤であったり緊急手術などの大きな展開になることも多く、用事をcancelするのは残念ですが、帰らずに診察していてよかった、ここで相談してよかった、と思ったことはあります。）
開眼したMr.Mckeeにamphetamineを投与し、意識清明となる。
Mckeeは突如 “Is somebody there?”と発話し、Meredithと話ができるようになる。
16年の間に妻は再婚し妊娠、長男も17歳になった。すでに再婚して別の家庭を築いているため、突如意識が戻った前夫に戸惑う。
“He’s going to wake up and find out we didn’t wait for him.”
Mr.Mckeeも、16年間眠っていた間の環境の変化に驚く。
MRIで急性硬膜外血腫があることがわかる。Derekは手術の必要性を話す。手術を受けるべきかどうかMr.Mckeeは迷うが、家族がそれぞれの道を歩んでいるのを悟り、自分の意志で手術を受けることを決める。
“They’ve moved on, I should,too.”
しかし、術中に心停止をきたし、死亡する。
こういうdifficult situationに対しての登場人物の心の葛藤は、アメリカのドラマらしくないemotionalなところがあります。
本例の疑問点、突っ込みどころとして、
16年間植物状態の間、どのように栄養が与えられていたか
手術前の症状悪化が軽微にみえる(ＭＲＩでは右Sylvian fissure 後方からinsulaにかけて、T2-weighted imageで高信号域があるくらいで、急性硬膜外血腫のものではないように見える) そのため手術適応は？
術中死の原因不明
このあたりやや無理があります。
参考文献Richer E, Tell L.Indications, efficacy and tolerance of drug therapy in view of improving recovery of consciousness following a traumatic brain injuryAnn Readapt Med Phys. 2003 May;46(4):177-83.遷延性意識障害に対しては、ヒルトニンを使ったことがあります。アンフェタミンについては、上記の文献がヒットしましたが、実際知りませんでした。
ほかにもこのepisodeの中には、Georgeが父親と兄弟と一緒にturkeyを狩りに行って兄が間違って父親の臀部を撃つ場面もありましたが、USMLE STEP2 CS再受験のため勉強していてThanksgivingのpartyに来ないAlexをひたすら待つエプロン姿のIzzie,いいですね。個人的に。
Slipping away/ Keith Richards
http://jp.youtube.com/watch?v=KQXl5KCqWAk
ご存知Rolling StonesのギタリストKeith Richardsの名曲です。最近のコンサートでも歌われております。数あるKeithのソロの中でもイチオシだと思います。
このslip awayには、「静かに立ち去る」という意味もあるようです。3月は送別会シーズンで、送られる側になりますが、ほとんどを欠席としたところ、「何があったのか」と思われているようですが、単に私も静かに立ち去ろうと思っているからであります。歌詞のなかの”All I want is ecstacy But I aint getting much”というのは当院での経験から感ずるものもあり、地域医療、医師不足の問題と受け入れる病院側の態度について、いわば「喉元過ぎれば熱さを忘れる」というもので、招聘するときといざ着任してからの対応も異なり、人手不足を理由に内部は向上への努力をせず、本来力を入れるべき仕事以外の雑用が増えていく、という悪循環を実体験しました。医師招聘には、給与や労働条件以外に、地域住民のみならず、病院職員やコメディカルの「民度」の向上も大切であると実感しました。ともあれ、新しい車にRolling StonesのCDをセットして、新たな脳神経外科のecstacyを求めて新任地に移ります。
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http://www.doctor2007.com/hokkinin.html
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我々の大学では、６年生になると選択ポリクリといって、興味のある科を２つ１ヶ月ずつ回る事になります。それが終わると、国家試験の勉強や現在であればスーパーローテーション先を探したり、といったことになるようです。
僕自身は、スーパーローテーションが始まる直前の年だったため選択ポリクリは５個まで選び秋までみっちり実習してました。
それはともかく、これに選択されなければ将来うちの脳外科に入ってくれる可能性はかぎりなくゼロになるわけです。で、とりあえずは選択してもらおうとどの講座もがんばる、というか必死になるわけです。
この時期、どの講座も医学部５年生を対象に講座説明会（前だと医局説明会）を行う事になります。まずは教室内で、今後の研修の流れ、専門医までの道のりなどを話した後、懇親会へ、となるわけです。まあ、懇親会（飲み会）の方がメインなのですが、、、。
先週、うちの講座も説明会を行いました。昨年などは、2人（しかもほぼさくら）とかだったので、今年も全く期待していなかったのですが、なんと７人も５年生の学生さんが来てくれました。びっくりです。
（しかし、この日は神経内科、産婦人科も講座説明会があり、どちらの講座も１５人以上の人が集まったらしいです。この人数でびびっている我々は、、、）
それはともかく、今回集まってくれた学生さんは熱心な方が多く、やや期待が持てました。１人は入ってくれる気がしました。（もちろん気がしただけです）
飲み会にうつると、学生さんも活発にいろいろ聞いてきます。けっこう率直に、「忙しいのか？」（暇なわけはない）、とか「給料は？」（どの位を期待してるの？）など。で，全部ありのまま話しておきました。あまり、見栄えのいいこといっても将来的にお互いの為にならないですしね。
２次会、3次会、４次会まで行きました。スタッフ陣は２次会で切り上げ、3次会からは我々若手と学生だけになりさらに実際の現場を突っ込んで聞かれました。さすがに４次会は僕と学生４人にまで減りましたが。
こうして、顔見知りになると、たとえ彼らが脳外科に入らなくても、どこかの病院など偶然顔を合わせた時、彼らの科の疾患について相談しやすくなることがメリットです。こうした関係を築けるのも、説明会の役割なのかもしれません。
もし、彼らが何かを間違ってうちの脳外科に入ることになっても実は早くても3年後です。気長に待つ事にしましょう。
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Season 2-2, Episode 5
20代 女性。Hmong people（モン族。ミャンマー、タイに居住する民族）
腰痛が悪化し入院。MRIで上記診断にいたり、手術が予定されるが、父親は手術に反対し、家に帰るという。DerekとMeredithは両親を説得する.
“You have 95% chance of full recovery if you get into operation as soon as possible.
We can’t wait. With a tumor very aggressive. Even waiting another day puts you at risk for permanent paralysis.”
しかしそれでも父親は手術を拒否する。
“Anna, you are over 18. You don’t need your father’s consent.”
“I’m Hmong, my father is an elder,
He says no, it’s no.”と患者も疼痛と下肢の麻痺に苦しみながらも手術を拒否する。
“Our religion has got rules that are way old and way set in stone and way spiritual and you don’t mess with them. You don’t anger the ancestors. “
Derekが父親を説得する過程で、父親は手術により魂が失われることを懸念していたという。
“He believes she’s missing one of her souls for surgery.”
shamanによるまじないが必要だということになる。
500マイル離れたところからshamanが来て、火を使った魔よけのまじないをする。
“No pain, no gain, right?”
その後、手術を承諾し、無事手術にて腫瘍は全摘出された。
参考文献
渋谷誠: 脊髄腫瘍 Myxopapillary ependymoma脊椎脊髄ジャーナル18（4）275-278,2005
沼本ロバート知彦: 繰り返す頭痛にて発症した馬尾部myxopapillary ependymomaの1例脊髄外科17(3) 245-250,2003
USMLEの問題では、民族ごとの風習も多少関連して出てきます。イスラム教徒の女性の診察、アジアからの移民の診察時には母国のしきたりを考慮する必要もあります。
しかしどうも、南米からの移民―寄生虫、中国、ベトナムの移民―結核、日本からの移民―胃がんといった地域が限定されるとstraightforwardになる問題が多いようにも思います。他にも、Arizona―coccidiosisとか、Massachusetts, Cape cod―Lyme diseaseとかありました。大学6年の時に、某国試予備校の人が来て国試問題の解説を行い、「34歳女性、ときたらー」と言って種々の病名を列挙したのには驚嘆しましたが、あの人今もああやって全国の大学を回っているのでしょうか。
このモン族の風習、“He says no, it’s no.”というあたり、日本の一部の医局や病院にもあったような気がします。私がモン族だったら確実に生きていけなかった？でしょうね。
最近は、”No pain, no gain”を実感しつつ、日々前向きに努力しております。
Loudness - Crazy Doctor
http://jp.youtube.com/watch?v=Jf_68fvrnp4&feature=related
この休日はおとなしくしており、子供と今度購入した愛車のプラモデルを作っていました。
4月からの通勤に備え、今までのCDを整理していたら、いろいろと懐かしいのが出てきました。このLoudness、高校時代にバンドでやっていました。現在も活動中で、留学中にアメリカで見る機会がありました。
日本語versionは、「生き残るには今 奴から逃げ出せ 呪われたdoctorから すぐに逃げ出せ」という医療不信をあおる？歌詞ですが、こんなことを言われて転院されないように、新任地でもがんばっていこうと思います。
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終末期医療：延命治療の有無、「生前意思」に診療報酬 ７５歳以上対象－－厚労省方針
http://mainichi.jp/select/science/news/20080210ddm0010401...
～よっしぃの独り言『生前意志』に診療報酬！？http://blog.m3.com/yosshi/20080214/1 より制度は、７５歳以上の患者が、治癒の見込めない終末期と診断された場合が対象になる。
医師や歯科医師、看護師などが病状や予後などを説明。患者と医療者双方が終末期と納得した上で、
①生活支援のあり方
②急変時に延命治療を希望するか
③急変時に搬送してほしい医療機関－－などを決め、文書や映像などで記録する。～
私はこの厚生労働省の方針に概ね賛成です。よっしいさんがおっしゃるように75歳以上と年齢で縛る必要性はないと思います。
～新小児科医のつぶやき http://d.hatena.ne.jp/Yosyan/20080215 より
「75歳以上」と年齢による限定としていますが、、診療報酬改定には一言も「75歳以上」と書いてありません。その代わり後期高齢者医療制度にのみに新設された医療報酬なので、一般的に75歳以上が制度の対象のため記事ではアバウトに「75歳以上」としています。後期高齢者医療対象者は厳密には、
こうなっていますから、「75歳以上限定」ではなく「後期高齢者医療制度に移行している患者」と言うのがより相応しい表現になります。そういう患者には適切な情報の提供と説明を評価する その情報提供のための診療報酬が、後期高齢者終末期相談支援料２００点（１回に限る） 対象は医師ないし歯科医師となっています。「1回に限る」というのがブラックジョークみたいな条件です。いちおう説明しておきますが「200点＝2000円」の事です。～
80歳後半で特別養護老人ホーム入所中の方が意識障害で搬送されます。半昏睡、徐脳硬直をきたした脳幹出血です。この患者さんにLiving will（生前意思）がなくて家族と連絡がとれない場合、日本では気管内挿管して人口呼吸器まで付けてしまうことがよくあります。
重症の脳卒中患者で脳の回復が見込めない場合、生前意思で延命治療を望まないという意思表示があれば基本的に救急室（ER）で救急車から降りてきた時点で何もしなくていいのでは？と思いながら延命治療をしてしまいます。
さあ家族が到着して難しい選択をせまられると「何でもやってください」と結論を出してしまう家族が多いのが残念です。やはり日本では今でも【先生にお任せします】が多いんです。
老人ホーム、特養、施設に入所時、認知能力がある時に生前意思を文書で残し、弁護士さんのサインが入って、施設が保管します。認知能力が問題となれば精神科医の診察所見が必要なこともあるでしょう。その文書を救急車搬入時にあることを医療機関に提示して頂ければ極力ご希望に添えることができます。この厚生労働省の方針には珍しいですが（？）賛成です。ただ1時間で2000円ってこれだけの手間隙をかけた場合、少な過ぎです。ケチｗ
本来なら弁護士さんも立ち会うか、サインがあった方が望ましいと思うのですが、どうでしょうか。厚生労働省の方向性は悪くないのですが、法的に意味のある生前意思にするべきではないでしょうか。
確かに脳卒中を主に診ている我々と癌患者を診ている方とでは考え方も違って当然ですし、医者の倫理感も影響します。お互いの立場を理解しつつ議論が深まることを望みます。
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病気の腎臓を移植していたことで論議を呼んでいる宇和島市の万波誠医師の論文が、アメリカの学会でトップ１０の評価を受け、入選しました。
<WBR>宇和島徳洲会病院の万波医師は、がんなどの病気で摘出した腎臓を修復した上で別の患者に移植する、いわゆる「病腎移植」を行い、日本の学会から批判を受けました。しかし、アメリカ移植外科学会からは「革新的で素晴らしい」との評価を受け、現地時間２６日にフロリダ州で開かれた学会でトップ１０に入った論文として、発表の機会を与えられました。 （2008-01-28・10:00）http://blog.goo.ne.jp/ksk1086/e/85b3fc503bcdc0f0367f86b886332ae1
宇和島病院も保険医療機関取り消しへ
愛媛県宇和島市の市立宇和島病院が病気腎移植に絡み診療報酬を不正請求したとして返還を求められている問題で、厚生労働省は１３日、同病院の保険医療機関の指定を取り消す方針を固めた。ただ、地域医療への影響が出ないようにするため、早期に再指定する見通し。
取り消し後、速やかに病院側に経営改善計画を提出させ、改善が認められれば再指定の手続きに入る。通常、再指定手続きには半年以上かかるが、１カ月程度に短縮。これにより原則５年の取り消し期間が事実上、１カ月程度に抑えられるという。
舛添要一厚労相は同日午前、記者団に「法律違反は見逃すわけにはいかないが、住民の迷惑にならない方法を模索している」と話した。同病院では、万波誠医師（６７）が２５件の病気腎移植を実施。厚労省は省令で原則禁止している「特殊診療」に当たり、「保険適用対象外」と判断した。万波医師の保険医登録についても指定取り消しを検討している。 2008年2月13日http://www.nikkansports.com/general/f-gn-tp0-20080213-320860.html
米移植学会、万波医師の論文発表中止 日本学会の再考要請受け
病腎移植問題で、日本移植学会（田中紘一理事長）が米国移植学会に対し、宇和島徳洲会病院（愛媛県宇和島市）の万波誠・泌尿器科部長（６６）らが５月に米学会で行う予定だった論文発表について再考を求める内容の書簡を送っていたことが分かった。これを受けて米移植学会は論文発表を見送ることを決め、関係者に通知した。
日本の学会が出した書簡は、「万波医師の論文発表についての要請」の表題で、一連の病腎移植が倫理審査を経ずに行われるなど問題点が多く、現在日本で調査が進められている経緯などを説明した内容。「論文は米移植学会にふさわしくないと考えている」と結んでいる。田中理事長名で１３日付で送付された。
これを受けて、米学会側から万波医師の関係者に２３日深夜（日本時間）、「時期尚早と判断した」などと論文採用の取り消しが伝えられた。(2007/03/25 02:56) 産経新聞 http://cuttlefish.at.webry.info/200703/article_3.html
日本移植学会の田中紘一理事長が万波医師の発表前に異例の反論をアメリカの移植学会に送っていますから、アメリカ移植学会の会長はじめ首脳陣は倫理委員会を通した正規の手続きを踏んでいないことは百も承知していたと考えるのが妥当でしょう。じゃーなぜ知っていたのに評価されたのか？
彼の勇気を賞賛したのだと思います。宇和島徳洲会病院で倫理委員会を通さずにやったことは非難されるべきで手法は決してよくない。しかし、彼は外科医として非常に卓越した技術と信念は持っていたと同門の泌尿器科医が語ってくれました。【病気腎が何とか使えないかな～？】そんな事を考えて行動に移せるところは素晴らしいのですが、この先生、事務手続きとカルテ書きが苦手だったようですね。宇和島でカルテを調査するとほとんど記載のないカルテが続出、、、
手術は出来る外科医ではあってもカルテ書くのが苦手な先生、いるんですよね。
アメリカは倫理よりも新たなことに挑戦する勇気の方を評価したと私は考えます。日本は勇気よりも倫理を重んじた、そういう国民性の違いが今回の日米の対応の違いになったと愚考します。
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先週末、国会討論をTVでみると社民党の阿部知子議員が【たらい回し】発言連発でした。舛添厚労相を相手にいい質問をしているな～と感心していたら、最後の救急医療で３０年前に自分の母親が心筋梗塞でたらい回しされて死んだという過去の話を持ち出して、その後も【たらい回し】を連発。小児科医なんだから、少しは言葉使いも気を付けて欲しいですね。
国立病院では全員に領収書として医療費の明細を渡してくれと要望。ま、いいんですけど余計な検査がこれで減るのか？国立大学、病院はますます臨床研究をする上で難しい面が出るのでは？と愚考しました。
http://www.abetomoko.jp/
一般人が聴くと阿部先生の国会での質問は他の社民党議員に比べて淑女的と言いますか、現実的、実現可能なことから提案している面は評価できます。
ただ【たらい回し】という言葉を使わなくても【救急医療体制の不備】とか表現には気をつけて頂きたかったと思います。声が届くといいのですが。
阿部先生を応援することには賛成ですが、要望はしっかり出すべきですね。国会討論、たまにはみるべきだと思いました。医師出身の国会議員さんには【正しい言葉使い】を国会ではして頂きたいと祈念します。NHKで日本中に伝わりますからその影響力は大であります！最後に年金問題もいいのですが、医師出身の国会議員さんには最後の救急医療に時間を割いてもっと問題の本質に迫って頂きたかったというのが率直な感想です。福田首相の決意表明だけ聞いても嬉しくありません。
阿部さんのプロフィールを。
1974年 東京大学医学部医学科卒業。小児科医としての修行に入る（在学中は東大闘争の 最中で、社会勉強が中心）。
1977年～1980年 稲田登戸病院小児科勤務。裏の枡形山で入院中の子ども達と遊ぶことが日課。
1980年～1983年 国立小児病院神経科勤務。難病の子ども達が一人で闘病している姿に疑問。
1983年～1993年 東大病院小児科勤務。母子入院で死にゆく子らのケアにかかわる。
1993年～1994年 米国メイヨークリニック疫学部に留学。ミネソタの広い大地で牛やうさぎに感動。
1994年～1999年 湘南鎌倉総合病院勤務。2000年までの6年間で3回の国政選挙に立候補。
1999年～2000年 千葉徳洲会病院院長。
2000年6月 衆議院議員選挙で初当選。衆議院議員となる。
2000年～ 湘南鎌倉総合病院非常勤勤務（思春期外来担当）。
専門は新生児から思春期までの子ども達の診療
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2月は観光都市長崎にとって1年の中で最も売り上げが少ない月でした。中国の旧正月を祝う華僑の方が中心になってランタンフェスタが始った時は小さな小さな祭りでした。学生時代、ちゃんぽん100円キャンペーンがあって授業を抜け出して友人とちゃんぽんを食べ歩いていました。懐かしか～固定リンク | コメント (1) | トラックバック (0)
