以前より、大豆イソフラボンの過剰摂取と発ガンの危険性がいわれていた。厚生労働省も「大豆及び大豆イソフラボンに関するQ＆A」というHPを立ち上げていたくらいである。
http://www.mhlw.go.jp/houdou/2006/02/h0202-1a.html

今日の朝日新聞夕刊に以下の記事があった。とりすぎはよくないが、日本人の４０歳以上の女性は毎日適度の大豆食品をとると、脳卒中心筋梗塞の予防には良いことがついに証明された（今までも外来で指導はしておりましたが）。

女性の大豆摂取、脳梗塞・心筋梗塞防ぐ　厚労省調査

http://s03.megalodon.jp/2007-1129-1805-06/www.asahi.com/kansai/news/OSK200711290042.html

豆腐や納豆、みそなど大豆製品をよく食べる女性は、脳梗塞（こうそく）や心筋梗塞になりにくいことが、厚生労働省研究班の大規模追跡調査で分かった。閉経後の女性に特に効果がある。大豆に含まれる複数成分の効果に加え、一緒に野菜や海藻などを食べる献立に なりやすいためらしい。２７日発行の米医学誌「サーキュレーション」に掲載された。研究班は、４０～５９歳で心臓病やがんにかかっていない男女計４万 ４６２人（男女比１対１）を対象に、９０～０２年の１３年間、健康状態を追跡した。そのデータを基に、大豆製品を１日に食べる量別に５群に分けて、脳梗塞 と心筋梗塞の発症率との関係を分析した。その結果、一番よく食べる群の女性は、脳梗塞や心筋梗塞になる危険性が、一番食べない群の女性に比べ０．３９倍と低かった。さらに、女性の半数を占める閉経後の人に対象を絞ると、危険性が０．２５倍と大幅に低くなった。男性では、食べる人も食べない人も差がなかった。一番よく食べる群が１日に食べる大豆製品の量は、納豆を１パックまたは豆腐３分の１丁程度。大 豆は、女性ホルモンと似た働きをするイソフラボンを多く含む。ビタミンＥなども豊富だ。分析した国立循環器病センター（大阪府吹田市）の小久保喜弘医長は 「単体の成分ではなく、複数の成分が効いているとみられる。また、みそ汁には、野菜などいろんな具材を入れるなど、大豆製品を食べる時の食習慣が総合的に 好影響を与えている」とみている。

Association of dietary intake of soy, beans, and isoflavones with risk of cerebral and myocardial infarctions in Japanese populations: the Japan Public Health Center-based (JPHC) study cohort I.
Kokubo Y, Iso H, Ishihara J, Okada K, Inoue M, Tsugane S; JPHC Study Group.
Circulation. 2007 Nov 27;116(22):2553-62.

女性の皆さん！豆腐、納豆をたべて脳卒中予防ですよ！

選曲に悩んで、、、 豆腐、、トンフ、、トンプウ、、、東風!

YMO - 東風 (TONG POO)('79LIVE)
http://youtube.com/watch?v=ER0ckwGIejY&feature=related

舛添厚生労働相は２６日、都内で開かれた全国知事会との意見交換会で、日本の大学医学部で学んだ外国人医師について、「日本の医学部で勉強し、博士号を取った人ならば、当然（医療活動を）やるべきだ。特区などの経験を使いながら、開かれた国であっていい」と述べた。地方を中心に深刻化する医師不足対策として、将来的に、構造改革特区などに限定する形で、日本国内での外国人医師の医療行為を認めるべきだとの考えを表明したものだ。~Yomiuri Online~

 

 舛添氏と言えば米国との付き合いが広い政治学者です。米国の僻地ではアメリカの医師国家試験を通っていなくても外国人医師で経験がある医師と判断されれば特別免許が出る州があります。米国通のため日本に置き換えてみたというだけなのでしょうか？
英語の壁に比べて日本語の壁、先進国間で医師の給料に差（日本は低い）があることは頭に入っていなかったんですね。

 

例えば東南アジアの医者が日本の医学部で研究して博士号をとったケースも該当します。しかし彼等の日本語力は会話は出来ても紹介状を書いたり、電話での会話、日本語の専門用語（漢字）の理解度はいかがでしょう？

もし英語が流暢に喋れたら日本で医者をするよりも英語圏の医師免許をとって医者した方が収入がよいので日本で敢えて医者しようと思うでしょうか？英語圏に行けば日本より高収入が望めます。
つまり外国人医師に特区を与えても医師不足の根本的解決にはならないのです。 

日本もかつては韓国、台湾から過疎地の医師を確保する為に首長さんが外国人医師を招聘した時代もありました。しかし、現在流暢な日本語を話せる外国人医師はどの程度いらっしゃるのでしょうか？日本語が流暢で国家試験を日本語で受験できる医師となると外国人は日本語の壁に阻まれます。もちろん日本で育った在日の方ですとこの問題はクリアでき、日本の医師国家試験では国籍を問われませんから外国人という表現も問題ありかもしれません。医師不足を外国人で補うことは過去の産物です。逆に考えますと言葉の壁に阻まれ、外国人医師の流入が今まで問題とならず日本人医師は保護されていたという考えもできますが、、、

医師不足を数の面で補うには純国産の医師を増やすしか道はありません。ただいくら数だけ増やしても、将来のことを考えるに賢い医学生の中に医師の道を選ばず他の職種を選ぶグループ（立ち去り型）が出てきたことは憂慮すべき事態です。厚生労働相も日本の地域医療の実態を把握されて処方箋をきるべく一案を出されたのでしょうが、アメリカやオーストラリアがとる外国人医師採用、僻地勤務を日本に適応することは不可能、いや処方箋の一助にもならないと私は断言します。 

では我々医師は医学生、医学部を目指す高校生に夢を与えることが出来るのでしょうか？自分の生まれた土地で地域医療をしたい、過疎地で働きたいと志望する医者の卵を育てるには魅力ある市町村作り、働き易い環境作りが必要で、その対策に時間がかかって当然なのです。長期的視野で魅力ある街作り、医師の待遇及び労働環境改善の種をまくことが将来花を咲かせると信じています。

 

Season1-4,Episode8

40代　男性。突然の対麻痺で発症。両下肢の運動障害。レントゲン, 腰椎MRIでは異常を認めない。

conversion disorder, hysterical numbnessとして経過観察となるが、明らかなstressはない。

上位頚椎のMRIも追加するが、その間に両上肢の麻痺も加わり、四肢麻痺となる。DerekはMRIをキャンセルし、緊急手術に移る。Meredithは半信半疑で、

“What if you are wrong? Couldn’t unnecessary spinal surgery do damage?

If we wait any longer and it expands we have a paralyzed man who can’t breathe.“

 

しかしDerekは、

“I’m trusting my instincts.

Sometimes you have to take a chance to save a life. “といいながらORに向かう。

 

術中C4のあたりでは血腫はなく、術中にautonomic dysreflexiaとなり、血圧上昇、脈拍低下する。DerekはC2に剥離をすすめ、ここで血腫を認め、除去する。術後経過は良好。

 

参考文献

autonomic dysreflexia

Rooney KD.　Early autonomic dysreflexia in acute paraplegia following anterior spinal artery thrombosis.　Anaesth Intensive Care. 2007 Oct;35(5):769-70.

　

Conversion disorder 転換性障害

西村良二：意識障害をきたす疾患への対応　解離性(転換性)障害　臨牀と研究　84巻2号 Page216-218(2007.02)  

神経症状を主訴に来院するので、脳神経外科に来ることも多く、諸検査で異常がないのに、症状は強いと主張する。そのため、種々の薬剤を追加することになったり、精神科に紹介しようとすると「私は精神の病気ではない」と患者自身が主張したりして、なかなか面倒です。

最初はだまされたつもりで、主訴をよくきいて、一連の検査を行い、段階的に他科受診、抗精神薬処方と流れを作っていくことにしております。しかし、この症状だけで手術には私はとても踏み切れません。この症状からだと、Guillain-Barreとかも考えて神経内科consultのうえ、腰椎穿刺を考えそうですが、実際いかがでしょうかね。ちょっと私には’instinct’ないです。

  

A hard day’s night/ Beatles

http://jp.youtube.com/watch?v=fNf046Uo2gI

このGrey’s anatomy, episodeごとに題名があり、1がこれでした。最近は個人的趣味で昔のダンスミュージックが多く恐縮です。

 

周防正行監督がある青年の痴漢冤罪事件の裁判を描き、日本の裁判の実状に迫る作品で主演の加瀬亮が好演、役所広司、瀬戸朝香が弁護士役です。

痴漢冤罪は９９．９％勝ち目がないから早いところ認めてしまって示談にしろと勧める刑事、弁護士。実際、これが日本の現状なんでしょう。4ヶ月も抑留されていた被告人の姿を見ると前科はつくけど認めてしまうか～何て考えてしまう男性諸君多いでしょうね。

公判で検察から被告人の自宅から制服もの雑誌、痴漢シリーズのDVDが発見されます。おいおい、そんなこと言ったら世の男性はみな被疑者？とされてもおかしくないです。しかも満員率２５０％の満員電車の中での痴漢疑惑。再現ビデオ、被告人に有利となる証言をしてくれる証人まで登場するのですが、判決は？

裁判官が途中で変更になったのが判決に影響したように素人目からは見えましたがいかがでしょうか。徹底した取材を重ねた周防監督の情熱、力量が感じられ、日本の裁判制度の問題点を浮き彫りにした作品です。

 

年を経るごとに朝目覚めるのが早くなる。普段、私は23時30分ごろ就寝、6時ころ起床の生活を送っている。病院の泊まりの時はその限りではないが、以下の2つの論文を読むと、自分のためだけでなく家族のためにも、可能な限り1日7時間の睡眠をとるようにしたい。

日本人１１万人の睡眠時間の研究で、７時間（６・５－７・４時間）の人が死亡率が最も低く、それより長くても、短くても死亡率が高くなることが約１０年間 の追跡調査で分かった。睡眠時間が長い人でも短い人でも7時間の人に比べると死亡しやすく、その程度は、4時間未満（4.4時間まで）の睡眠時間では、男 性で1.62倍、女性で1.60倍、また10時間以上（9.5時間以上）の場合には男性で1.73倍、女性で1.92倍。
http://www.med.nagoya-u.ac.jp/yobo/jacc/reports/tamakoshi_suimin/index.html

自治医大の11,325人のコホート研究でも、男性の4時間以下、女性の9時間以上の睡眠時間が死亡しやすい結果を認めている。脳血管、心臓疾患死をみてみると、上写真のように男性では7－9時間、女性では7－8時間の睡眠時間が一番死亡率が低い結果になっている。
Sleep Duration and Mortality in Japan: the Jichi Medical School Cohort Study
Yoko Amagai, Shizukiyo Ishikawa, Tadao Gotoh, Yuriko Doi, Kazunori Kayaba, Yosikazu Nakamura, Eiji Kajii
Journal of Epidemiology, Vol. 14 (2004) , No. 4 pp.124-128
http://www.jstage.jst.go.jp/article/jea/14/4/124/_pdf

一日7時間の睡眠で長生きしましょう！

ななのつぶやき「犠牲」
http://blog.m3.com/nana/20071120/1

オフコース / 眠れぬ夜
http://www.youtube.com/watch?v=wuUXTwz6csQ&feature=related

 

 

season 1-4, episode 8

 

30代　男性

２日前にてんかん発作があり、今朝も同様の発作があったため、精神科から紹介。

死んだ人間と話ができると言う。診察時に発作があり、その後に彼は4階の患者の死を予告した。さらにCristinaの妊娠も見破る。

“I wouldn’t have picked you for the mammy track, nurse Betty?” これをきいてCristinaは突如不機嫌になり、Izzieに担当を交代する。

 

ここで、精神科と脳神経外科で紹介をめぐりもめる。

“This guy belongs in Psych. Why are you turfing him here?”

“He’s my gift to you.” （このやりとり、他人事でないと実感しております）

しかし脳波にて左側頭葉にspikeあり。MRIにて同部位に小さなnidusが認められた。

AngiogramでAVMの診断となり、摘出術を行う。

 

　このとき、患者は手術の恐れよりも、自分の特殊な予知能力が失われることを恐れる。

“My whole life has been about what I see and about believing in myself, whatever people think. You’re telling me there’s a very good chance that will go away.”

しかし、

“ If your psychic visions are real, you’ve gotta believe you’ll have them when you come out.”とIzzieに説得され、手術を受ける。

  

　本例の場合、大きさはさほどでなさそうだが、画像が供覧されていないので、feeder, drainerの程度もわからず、想像の域を出ない。出血例でなく、サイズからすると経過観察、feederが明らかならば血管内手術、radiosurgeryなどもoptionにはなりうるが、若年で、てんかんの焦点であることと左側頭葉表在性であるとすると、摘出すべきであろう。（AVM Spetzlerの分類だと2点？）

  

http://jp.youtube.com/watch?v=Dt0k3fxS6lQ

Pink Cadillac /Natalie Cole

 

この曲はいろいろな人が歌っています。ディスコ通いの学生時代の思い出にふけりながら、このバージョンにします。

ずっと前、大阪で神経外傷学会があったときに、Blue noteにNatalie coleが来ていたので、見に行ってきました。当時のアメリカの国民感情で日本車を意識していたのか、歌詞に”love is bigger than a HONDA, bigger than a SUBARU”というのが笑えますが、なぜにこの2社なのでしょうか。昔は、「一生のうちに、この車に若い女性乗せて走りたい」と思っていたのですが、もう一生も少なくなってきたし、現実問題として、こんな田舎町でこんな車乗ってたら、絶対「先生、何やってるんですか？」と周囲の噂になりかねません。

内頚動脈―海綿静脈洞ロウと言いますと眼科、耳鼻科からの紹介が多い疾患で高齢の女性に多い特徴があります。英語ではCarotid-cavernous fistulaでCCFと略されることが多く、CCFと言えば眼球突出、結膜充血、視力低下、耳鳴り、眼球運動の障害による複視、眼窩部痛、痴呆等の症状で発見されます。

 

通常は毛細血管を通して血液は静脈に戻ってきますが動脈から静脈、静脈洞へのシャントが出来ますと、眼球から或いは脳からの静脈還流が障害され鬱血状態になります。外傷後に出来たシャントの場合は症状が急速に進行し、脳血管内治療の対象となります。最近視力低下を来していない症例、脳表への静脈にドレナージされていないCCFの症例ではまず頚動脈の用手的圧迫をトライしてみる価値があります。

 

Treatment of cavernous sinus dural arteriovenous fistulae by external manual carotid compression. Kai Y, Hamada J, Morioka M, et al. Neurosurgery 60:253-258, 2007

 熊本大学脳神経外科甲斐　豊先生のグループが今年２月にNeurosurgeryというアメリカの雑誌に発表されています。 さて、頚動脈を自分の手で圧迫すると言ってもどうやってやりますか？甲斐先生の論文にも最大で数分までとしか記載されていません。教科書によっては５分とか１０分なんて書いていますが、１０分も圧迫するって手が痺れてしまいます。

１．       両側にシャントがある症例ですと一側を１回につき１～２分、一日１０回が目安です。最低３ヶ月は続けましょう。

２．       右の頚動脈を圧迫する時は反対側の左手で圧迫します。これは右側の頚動脈領域に脳血流が減少して脳虚血になると左上肢の麻痺で自然に左手の力が緩みます。

３．       仰臥位で頚部を正中位、右を圧迫する時は頭を左側へ向けて圧迫してもよいのです。爪跡がつかないように爪はちゃんと切っておきましょうｗ

４．       座位の場合、テーブルに右肘をついて右手で左頚動脈を圧迫して体を前方へ傾けて自分の体重で圧迫する。これですとテレビを見ながら気軽に出来ます。

５．       寝てやるか、座ってやるかは患者さんの好みもあり、いろいろと試してみるとよいでしょう。

６．       頚動脈の横を圧迫して完全に頚動脈を押さえきれていない、胸鎖乳突筋を圧迫していて頚動脈から外れた箇所を押さえているってことがあります。逆に内側に向かい過ぎて気道を圧迫していることもあります。外来で医師が確認する必要があります。

７．       甲斐先生の報告では２３例中８例で完全消失が得られています。特に発症から治療開始までの期間が短い症例ほど効果があり、治療開始から４ヶ月以内に消失がみられています。 

今日はここまでです。次回はなぜ効くのか？どうやって治療効果を判定するのか？治療が不十分な場合は？について書いてみます。

北日本の上空に大陸から強い寒気が流れ込んだ影響で、冬型の気圧配置となり、北日本では大雪に、関東でも12月上旬並みの冷え込みとなった。

脳卒中死亡に関して日本では冬に多いとされている。久山町研究では、脳卒中発症のピークは２月であり、脳内出血と脳梗塞はそれぞれ３月、１月であり、クモ膜下出血は発症のピークが見られなかった。脳内出血の月別発症と気温との負の相関及び日較差との有意な正相関が見られ、脳梗塞では月別発症と気温との負の相関が認められるとのこと。

低温影響のメカニズムとして

１）血圧の変化：低温により血圧が上昇することで脳卒中の危険性が高 まることが推測されている。寒冷に曝露されると、末端部の血管が収縮し、血圧が高くなる。急激な寒冷刺激により血圧が上昇することは脳内出血の危険性を高 くする。室内の気温が４℃下がると、心血管疾患死亡のリスクが５％上がるという。
２）血液粘度の変化。低温で血液の粘度が高くなる。 
３）血液の流速の変化。低温で血液の流速が遅くなる。
４）血清フィブリノゲンレベルの変化。低温で血清フィブリノゲンのレベルが高くなる。
２）−４）は脳梗塞発症のリスクを高くする。
５）低温で感染が起きやすい。感染が原因となって脳卒中が発症する危険性も高くなる。

が考えられている。

以下は、この時期の患者さんへの説明です。

「冬 には寒冷暴露に注意してください．寒冷が血圧を上げることは証明されており心血管病による死亡は冬季に増加し，暖房や防寒の不十分なものほど高くなるとい われています．入浴も温度の変化に注意して，入浴温度は38 －40℃，一日のうち体温が上昇し血圧が安定する夕方に，入浴時間は短めで半身浴がいいです．冷えた体でいきなり熱い湯に入らず，脱衣所，風呂場の保温に 注意してください．」

冬には気温の変化に注意して脳卒中予防だ！

小泉今日子 - 木枯らしに抱かれて
http://www.youtube.com/watch?v=nu9BO5WmY6Q

水曜の朝、午前３時.新潮文庫　蓮見 圭一氏のデビュー作

サイモン&ガーファンクルが同名の歌を作っていますが、その歌とストーリーは直接関係ありません。

 翻訳家兼詩人の四条直美は昭和22年生まれの45歳。脳腫瘍で若くして亡くなる前に娘に今も続く自分の人生の宝物を録音したテープを残しました。

直美は東京生まれの東京育ち、Ａ級戦犯の祖父を持つ厳格な家庭で育ちます。親が決めた許婚もいたが1970年、23歳の時に大阪万博のコンパニオンとして大阪に行く決意をします。そこで出会った一人の男性と恋に落ち、関西を舞台に恋が進展していきます。彼の隠された事実を知り、彼女は彼の前から突然姿を消すことに。その彼女を追って妹、彼も東京の実家を訪ねます。直美の母は直美に対して、どう反応するか？直美はこの恋にどう決着をつけるのか？

「人生は宝探しの旅のようなもの。ちょっとぐらい憎しみや悲しみの障害がないと旅としてはつまらない」そんな言葉を娘に残して直美は死を迎えます。直美の死後、娘のパートナーが直美の元恋人を訪ねますが、彼は関西である大学の教授になっていました。

時代背景は１９７０年代ですが古さを感じさせません。母から娘に聞かせた恋愛話なので性描写が一切ありません。

「人は選択して、決意した瞬間に飛躍する」悲しい恋愛なんだけど決断して飛躍する、娘へ宛てた母の恋愛論だけに説得感があって、読んでいてほろりとしてしまう、そんな恋愛小説です。彼の素性を書いてしまうと読んでいない方がおもしろくないので伏せておきます。 

一度こんな恋をしてみたかったな。 今からでも遅くないかな？

Wednesday Morning 3 A.M. by Simon and Garfunkel

http://www.youtube.com/watch?v=1K0eknfuix8&feature=related

日本医師会の大罪
虎の門病院　泌尿器科　小松秀樹

　国民と患者のため、医療の改善と向上のため、現場の医師による自律的な集団が必要である
　厚生労働省は医師に対する全体主義的な統制を行う強大な力を手に入れつつある
　過剰な統制は自律性を奪い、医療システムを破壊する
　日本医師会の役員の一部は全ての現場の医師を裏切り、厚労省に加担した
　いま、日本医師会に対し、現場の医師は自らの意見を明確に主張しなければならない
　国民と患者には、自分達自身と家族のために、現場の医師を支援していただきたい
　07年10月17日、厚労省は診療行為に関連した死亡に係る死因究明等の在り方に関する第二次試案を発表した。その骨子は以下のようなものである。

1)　委員会(厚労省に所属する八条委員会)は「医療従事者、法律関係者、遺族の立場を代表する者」により構成される。

2)　「診療関連死の届出を義務化」して「怠った場合には何らかのペナルティを科す」。

3)　「行政処分、民事紛争及び刑事手続における判断が適切に行われるよう、」「調査報告書を活用できることとする」。

4)　「行政処分は、委員会の調査報告書を活用し、医道審議会等の既存の仕組みに基づいて行う」。

　 第二次試案は、この制度の検討会の座長で刑法学者である前田雅英氏の主張「法的責任追及に活用」(讀賣新聞07年8月14日)に一致している。　法的責 任追及という理念の実現が目的であり、これが現実に人々に何をもたらすのかを、多様な視点から考えた形跡がない。　日本の刑法学はマルキシズムと同様、ド イツ観念論の系譜にある。理念が走り始めるとブレーキがかかりにくい。ここまでの統制が、医療に対して求められなければならないとすれば、他の社会システ ム、例えば、裁判所、検察、行政、政党、株式会社、市民団体などにも、相応の水準の統制が求められることになる。

　理解しやすくするためにこの状況をメディアに置き換えてみる。

1)　報道被害調査委員会を総務省に八条委員会として設置する。事務は総務省が所管する。

2)　委員会は「報道関係者、法律関係者、被害者の立場を代表する者」により構成される。

3)　「報道関連被害」の届出を「加害者側」の報道機関に対して義務化し、怠った場合にはペナルティを科す。

4)行政処分、民事紛争及び刑事手続における判断が適切に行われるよう、調査報告書を活用できることとする。

5)ジャーナリストの行政処分のための報道懲罰委員会を八条委員会として総務省に設置する。報道被害調査委員会の調査報告書を活用して、ジャーナリストとして不適切な行動があった者を処分する。

　 厚労省医政局の幹部には歴史的視点と判断のバックボーンとなる哲学が欠如している。　そもそもわが国の死亡時医学検索制度の貧弱さこそが問題なのだとい う現状認識すらない。このような異様な制度は、独裁国家以外には存在しない。独裁国家ではジャーナリズムが圧殺されたばかりでなく、医療の進歩も止まっ た。　私は、自由とか人間性というような主義主張のために、過剰な統制に反対しているのではない。この制度が結果として適切な医療の提供を阻害する方向に 働くからである。

　システムの自律性が保たなければそのシステムが破壊され、機能しなくなる。「システムの作動の閉鎖性」（ニクラス・ ルーマン）は、社会システム理論の事 実認識であり、価値判断とは無関係にある。機能分化した個々のシステムの中枢に、外部が入り込んで支配するようになると、もはやシステムとして成立しな い。　例えば、自民党の総務会で市民団体、社民党、共産党の関係者が多数を占めると、自民党は成立しない。内部の統制は内部で行うべきであり、外部からの 統制は裁判のように、システムの外で実施されるべきである。

　そもそも厚労省は、医療を完全に支配するような強大な権力を持つことの責任 を引き受けられるような状況にあるのだろうか。当否はべつにして、厚労省はメ ディア、政治から絶え間ない攻撃を受け続けてきた。政府の抱える深刻な紛争の多くが厚労省の所管事項である。憲法上、政治が上位にあるため、厚労省は攻撃 にひたすら耐えるしかない。しばしば、攻撃側の論理を受け入れて、ときに身内を切り、現場に無理な要求をしてきた。現在の厚労省に、社会全体の利益を配慮 したブレのない判断を求めることは無理であり、強大な権限を集中させることは、どう考えても危険である。

　第二次試案発表から15日目の 07年11月1日、ほとんど報道されなかったが、日本の医療の歴史を大きく変えかねないような重要な会議があった。自民党 が、医療関係者をよんで、厚労省の第二次試案についてヒアリングを行った。厚労省、法務省、警察庁の担当者も出席した。日本医師会副会長の竹嶋康弘氏、日 本病院団体協議会副議長の山本修三氏、診療行為に関連した死亡の調査分析モデル事業事務局長の山口徹虎の門病院院長（立場としては学会代表）が意見を述べ た。私はめったなことでは驚かないが、この会議の第一報を聞いたときには、びっくりした。全員、第二次試案に賛成したのである。

　なぜ驚 いたか。07年4月以来、この制度について検討会で議論されてきた。ヒアリングに出席した山口徹モデル事業事務局長、日本医師会の木下勝之理事、 日本病院団体協議会の堺秀人氏、の三氏は検討会の委員として、この間、議論に加わってきた。　私自身、第二回検討会で意見を述べる機会を得たが、検討会で は猛スピードで議論がすすめられた。議論はかみ合わず、かみ合わせようとする努力もなしに、多様な意見が言いっぱなしになった。8月24日に発表された 「これまでの議論の整理」も、多様な意見が併記されていただけだった。

　自民党の働きかけが、モデル事業、日本医師会、日本病院団体協議 会の三者に、第二次試案に対し賛成か反対か態度を鮮明にすることを迫った。自民党の迫力 に背中を押されて、三つの団体が賛成の機関決定をした。結果として、自民党に対し、大半の医師が第二次試案に賛成しているというメッセージを送った。

　 日本医師会はなぜ賛成したのか。前会長は、小泉自民党と対立した。現会長になって、自民党につきしたがうようになったが、それでも邪険にされつづけてい る。日本医師会の最大の関心事は診療報酬改定である。現在、診療報酬の改定作業が進行中である。厚労省の第二次試案に賛成することが、自民党を支えること になり、診療報酬改定で自分たちが有利になるとの期待があると考えるしか、日本医師会の行動を合理的には解釈できない。だとすれば、目先の利益を、今後数 十年の医療の将来に優先させたと非難されるべきである。

　よく考えると、日本医師会の行動が、目先の利益につながるのかどうかも疑わし い。自民党内にも、第二次試案に対する疑問の声はある。第二次試案の真の姿 が、社会に広く理解されるようになったとき、第二次試案でよいとする説得力のある理由が用意できていなければ、日本医師会の信頼性が更に低下する。実際、 一部の医師会役員は、執行部が第二次試案に賛成したことを知って激怒したときく。

　私には、日本医師会が時代から取り残されているように思える。現場で働く開業医と議論すると、日本医師会の中枢を占める老人たちとの間に、越え難い溝があることがよく分かる。この危うい状況を本気で検証して、対策を講じないと日本医師会に将来はない。

　 現場の医師はどうすべきか。このままだと、医療制度の中心部に行政と司法と「被害者代表」が入り込み、医師は監視され、処罰が日常的に検討されることに なる。この案に反対なら、それを示さないといけない。自民党の理解では、医師がこの案に賛成していることになってしまったからだ。モデル事業運営委員会、 日本医師会の指導者、病院団体に意見を撤回させて、それと同時に、多くの医師がこの案に反対していることを自民党にも分かるようにしなければならない。学 者は無視して、ここは、行動の対象を最大の政治力を持つ日本医師会の一部役員に絞るべきである。

　第二次試案では、勤務医のみならず、開業医も厚労省のご機嫌を伺いながら、常に処分を気にしつつ診療することになろう。積極的な医療は実施しにくくなる。開業医と勤務医の共通の問題と捉えるなら、日本医師会内部で執行部に抗議をして撤回を迫るべきである。

　 しかし、第二次試案は開業医より、勤務医にとってはるかに深刻な問題である。第二次試案は主として勤務医の問題といってよい。産科開業医等を除くと、日 本の診療所開業医は高いリスクを積極的に冒すことによって生死を乗り越えるような医療にあまり関与しない。勤務医の多くは、目の前の患者のため、リスクの 高い医療を放棄できない。日本医師会には多くの勤務医が加入している。勤務医と日本医師会の関係が問題になる。端的にいうと、日本医師会が勤務医の意見を 代弁してきたのかということである。勤務医は収入が少ないので、会費が安く設定されている。このためかどうか知らないが、代議員の投票権がない。発言権が ないといってよい。それでも、日本医師会は医師を代表する団体であるとして振舞いたいので、勤務医の加入を推進してきた。「勤務医と開業医が対立すると、 厚労省のいいように分割統治されるので、勤務医も日本医師会に加入すべきだ」という論理が使われてきたが、日本医師会は、常に、開業医の利害を代弁し、勤 務医の利害には一貫して冷淡だった。最近、日本医師会の役員が、勤務医の利害を配慮してこなかったと反省を表明するようになったが、今回の問題でそれが リップサービスに過ぎないことが明白になった。どうみても、勤務医は「だしにつかわれてきた」と考えるのが自然である。

　そこで勤務医の とるべき態度である。これは、日本医師会に抗議すれば済むような生易しい利害の抵触ではない。第二次試案に賛成か、反対かを確認するだけ で、抗議する必要はない。生命を救うためにぎりぎりまで努力する医師を苦しめ、今後数十年の医療の混迷を決定づける案に日本医師会が賛成していることが確 かならば、すべての勤務医は日本医師会を脱退して、勤務医の団体を創設すべきである。

　開業医と勤務医の大同団結を説く声をよく聞く。従 来、その立場をとってきた友人が、今回の日本医師会の行動をみて、医師会に期待することの限界を感じた と連絡してきた。そもそも、勤務医が医師会の第二身分に据え置かれるような形が続く限り、人間の性質上、勤務医が本気で医師会と協調することはありえな い。勤務医の組織ができて初めて、協調の基盤ができる。今では医師会の理不尽なルールそのものが、医師会の正当性を阻害し、開業医の利益を損ねている。

　 まず実施すべきことは、勤務医医師会の創設と、患者により安全な医療を提供するための、勤務環境改善を含めた体制整備である。この中には、再教育を主体 とした医師の自浄のための努力も含まれる。自浄作用がないような団体が、自分の利益を言い募っても、周囲には醜く映るだけで説得力はない。臨床医として活 動する医師の登録制度を自律的処分制度として活用している国が多い。全ての勤務医と一部の開業医だけでも、なんとか工夫をして、国の力を借りずに自浄のた めの制度を立ち上げたい。これは国民に提供する医療の水準を向上させ、かつ、医師が誇りを持って働くことにつながる。