5人の脳外科医

春野ことりさんの天国へのビザhttp://blog.m3.com/Visa/20071029/1を読みますと、

～８０代半ばの陳旧性心筋梗塞の女性、トシ子さん（仮名）前回、パート医師から高コレステロール血症のお薬が１ヶ月分出されていました。

「お薬の効果を見るために、もう一度採血しましょう」と私がいうと、

トシ子さんは「え？薬って何のことですか」私「コレステロールのお薬ですよ」

トシ子さん「あ、あれね。捨てました」 

私　 「は？　捨・て・た？　なぜ？」 

トシ子さん「だって、見たこともない先生から出してもらっても、信用できないんですもの」

トシ子さんは重度身障者手帳を持っていて、医療費は無料。お薬代はただです。捨てられたお薬はスタチンという種類のお薬で、１錠１９０円くらいします。一か月分で、６千円弱の医療費がゴミ箱に捨てられてしまったのです。私、内心ピキピキしましたが、トシ子さんは軽度の認知症で、１人暮らし。～

トシ子さんの発言は我々非常勤医師として外来診療をしている医師にとってドキっとする内容です。見たこともない先生から出してもらっても信用できない？ 

つまり患者さんと医師との間に信頼関係が築かれていない状況、しかも治療の継続性がない状態で必要性があるから処方しても患者さんには伝わらない、、、これは時々遭遇します。患者さんだけを責めることは出来ません。我々医師も反省すべき点が多いのです。 

中小の病院の中には大学医局派遣のバイト医師によって外来診療を成り立たせているところが多数あります。患者さんと初対面であっても説明して新たな処方を出さざるを得ない状況もあるでしょう。

トシ子さんのケースは既に常勤医師が栄養指導を行い、コレステロールを下げる努力が行われたにも拘らず高コレステロール血症が継続、心筋梗塞の既往もありますしガイドラインに忠実に従えばスタチン系薬剤の投与をするのは至極当然のことでしょう。 

では常勤医師がまだ栄養指導を行わず十分にコレステロールの管理について説明が不十分な状態でパート医師に回ってきていたとしたら、あなたならどうしますか？ 

１．初診の患者にスタチンの処方はしない。緊急性はないでしょう？

２．パート医の立場で治療の継続性がないからスタチンの処方はしない。常勤医にお願いします。
３．心筋梗塞の既往があれば初めて診る患者でも出していいのではないか？飲まない患者が悪いんだから。

４．男性でLDL180なら横紋筋融解症の話をして処方する。食事、運動、禁煙も同時に行う。 

私の答えは２です。5人の脳外科医の中の1名は４です。パートでも毎週同じ曜日に継続して診れるなら３か４ですが、、、

Season 1-3 episode 6

今週の土日は、函館の某病院で当直でした。（現在も継続中、あと4時間くらい）

なかなか患者さんが多く、しかも脳外科だけでなく、内科、整形、循環器など様々な患者さんが来られるため忙しかったです。入院も結構入れました。

1年前までこの病院で1年半の間勤務していたこともあり、今回は金曜日の夕方に函館入りしてこの病院のスタッフと食事に行くことにしました。たまたま函館行きの飛行機で、大学時代のサッカー部の先輩で現在整形外科にいる某先生と一緒になり、その先生も一緒に食事に行き、大変楽しい夜となりました。

食事は定番の寿司に行きました。

http://gourmet.hakonavi.ne.jp/sushi1/i_shimauta.html

島うたという店です。五稜郭にあります。場所的にも便利なところですし、大変おいしくお勧めです。

で、1年半の経験より思いつく函館のお勧めグルメをいくつか。

寿司、少し繁華街から離れますが、お勧めなのは「青葉鮨」という店です。

http://www1.ncv.ne.jp/~s-saba/INDEX.HTM

函館にいるとき一番食べに行ったお寿司屋さんだと思います。特に穴子としめ鯖が絶品です。大将もお話好きで、気軽に行くことができました。混んでいることが多いので、電話してから行くのがいいと思います。

函館は、昔からの港町であり異国情緒あることから洋食屋もおいしい店がたくさんあります。ただ、残念ながらあまりフレンチやイタリアンが似合う私ではないため、スペイン料理屋しか行ったことなかったです。それが「バスク」という店です。

http://www.vascu.com/

ここの料理はホントにおいしいです。自家製生ハムもあり美味です。

毎年5月から6月くらいに店を休業してスペインに料理の修業に行くという、大変すばらしい店です。（その間食べに行きたくても行けない、という欠点はありますが）

まあ、函館にきて焼き鳥を食べたいという人もなかなかいないでしょうが、上の青葉鮨の大将が行きつけで、教えてもらった焼鳥屋が「わたなべ」といいます。ネットで調べると、いくつかのブログで取り上げられてます。

「わたなべ」(Tel: 0138-32-3251)

ここの焼き鳥もおいしいのですが、函館ならでは、というのが「岩のりのおにぎり」です。のりが岩のりなんですけども、この岩のりは僕も函館に来て始めて知ったのですが、大変高級なんです。1枚500円くらいするんです。手つくりで、量的にあまり出回らないため、ほとんど地元でしか手に入らない、もっと言えば地元でも知り合いとかいないと手に入らないものなのです。こののりで作ったおにぎりは最高においしいです。おにぎり自体の値段はお手ごろだったと思いますので。今は札幌に住んでますが、この岩のりのおにぎりを出している店は知りません。（ないと思います）

また、繰り返しますが函館に旅行に来てお好み焼きを食べたいと思う人もあまりいないかもしれませんが、あえて紹介します。「赤坂」という店です。

正確には鉄板焼きの店です。

http://gourmet.hakonavi.ne.jp/wasyoku/i_okonomiyaki_akasaka.html

若鳥の塩焼き、焼きソバ、なんでもおいしいです。少しお年をめしたご夫婦と、息子さんでやっています。

と、とりとめなく書いてみました。他にもおいしい店はたくさんありますが、自分が函館に来たときまず行ってみたい店を書いてみました。

おいしい店もそうですが、函館という町自体いい雰囲気があります。夜景もきれいだし、湯の川の温泉もあるし、空港も近いし。元町というところは、特に趣のある場所で、ぶらりと歩くのもとても楽しいです。（正確には楽しいと思います。実際函館にいるときは、そんなぶらりする時間はなかったです）そう、五稜郭公園もありました。

そして、函館の人は明るくなじみやすく、大変付き合いやすいです。

北海道に旅行となると、札幌からスタートするとなかなか函館に足が伸びない方が多いですが、一度足を運ぶとなかなか魅力的でまた来たい、と思う町だと思います。

Kids Novaという言葉、経営者のアイデアにまんまと引っ掛かった私は小学生の娘にNovaに通わせ英会話を学ばせていました。講師陣への給料が滞っているという時点で授業料前払い分（30万から70万と高額）の中途契約解除による返還金は望めないだろうと思い、兎に角、娘も楽しく行っているので通わせていましたが昨日全国一斉に閉校。

 娘には「潰れちゃった」としか説明していません。TVニュースを見て納得した様子。私の場合、残り10万ですから諦めろと言われれば、、、ですが、全国に30万人近い生徒の中にはまだまだ高額のクレジットを払い授業を受けていない方が多くいらっしゃいます。 

まずは講師の未払い給料が先、次が授業料返還となるのでしょうが、業界最大手のベンチャー企業の買い手がつくのでしょうか？1ヶ月待ってどこの企業も手を挙げなければ、私の娘が持っているクレジットはただの紙切れになります。 

ベンチャー企業のトップって経営的戦略はあっても倫理観が欠如している人って多いような？それが見抜けず騙された私も馬鹿でした。とほほ、、、

「日経メディカルオンライン」で

脳神経外科医不足でt-PAが使えない

という記事がありました。

t-PAに関しては以前の拙ブログエントリー

脳卒中とは？

http://blog.m3.com/neurosurgeons/20071013/1 

脈に左右差→解離→XtPA

産科・小児科もさることながら脳外科志望者数の減少は深刻で、

今年は後期研修で脳外科を選択したのは全国で７０人。

実に一大学一人をきっています。
 

このような状況ですから,

脳卒中医療の担い手は今後減り行く一方と考えられます。

行政・医療従事者・国民それぞれが、

脳卒中医療がどうあるべきか？誰が担うべきか？など

今後の脳卒中医療をどうするか真剣に考える時期ではないでしょうか？

少子高齢化で将来的な税収増が望めない今、 

脳卒中医療（≒高齢者医療）の切り捨ては仕方のない事なのか？

情報操作が加えられているように感じるのは気のせいでしょうか？

以下は、以前ジャーナルクラブで出た、

脳梗塞急性期の治療の話題の論文です。

まだまだ脳梗塞急性期の治療は過渡期であり、

今後どうなっていくか、目が離せません。

未来への希望を持ちつつ。

Stroke. 2006 Jul;37(7):1805-9. Epub 2006 Jun 8.
Intravenous versus combined (intravenous and intra-arterial) thrombolysis in acute ischemic stroke: a transcranial color-coded duplex sonography--guided pilot study.Sekoranja L, Loulidi J, Yilmaz H, Lovblad K, Temperli P, Comelli M, Sztajzel RF.
Department of Internal Medicine, University Hospital and Medical School Geneva, Switzerland.


Stroke. 2005 Jan;36(1):66-73. Epub 2004 Nov 29.
The Desmoteplase in Acute Ischemic Stroke Trial (DIAS): a phase II MRI-based 9-hour window acute stroke thrombolysis trial with intravenous desmoteplase.Hacke W, Albers G, Al-Rawi Y, Bogousslavsky J, Davalos A, Eliasziw M, Fischer M, Furlan A, Kaste M, Lees KR, Soehngen M, Warach S; DIAS Study Group.
Department of Neurology, University of Heidelberg, Im Neuenheimer Feld 400, 69120 Heidelberg, Germany.

Stroke. 2006 May;37(5):1227-31. Epub 2006 Mar 30.
Dose Escalation of Desmoteplase for Acute Ischemic Stroke (DEDAS): evidence of safety and efficacy 3 to 9 hours after stroke onset.Furlan AJ, Eyding D, Albers GW, Al-Rawi Y, Lees KR, Rowley HA, Sachara C, Soehngen M, Warach S, Hacke W; DEDAS Investigators.
Department of Neurology, The Cleveland Clinic, Cleveland, OH 44195, USA.

数年前、松井稼頭央がNYメッツで2塁手、エラーばっかりして彼も相当凹んでいた時、FLマーリンズと対戦後日本食を出す居酒屋で彼とばったり出会いました。

その後メッツからトレードとなり、今年ようやくアメリカで花開きました。

 私のコロラドの友人から下記のメールが来ました（掲載は本人の了解すみ）。コロラド盛り上がってますね～頑張れ松井稼頭央！ 

皆さん、こんにちは♪ 今夜から、メジャーリーグのワールドシリーズ。地元、コロラド・ロッキーズと、ボストン・レッドソックスの対戦なんですけど、ロッキーズには松井稼頭央選手が居て、OOの通う「ロッキーズ日本語アカデミー」から、お誕生日の寄せ書きを贈りました～。その様子は、ちょうど取材に来ていたＴＢＳのクルーにも取材され、ワールドシリーズ後の松井選手の特集番組、もしくはＴＢＳのＪスポ（？）で放送される、予定。

（あくまで予定…） 

 ちなみに写真は載ってませんが、無事にカズ・松井の元へ寄せ書きが届いたことがサンケイスポーツのウェブ版に掲載されました。 すいません・・・。親ばかで。 よかったら見てね。デンバー日本語補習校からの寄せ書き共々、クアーズフィールドのロッカーに貼ってくれるそうです。http://www.sanspo.com/mlb/top/mt200710/mt2007102505.html 

もしかしたら、カズ・松井のブログでもアップしてくれるかも？ www.kaz-matsui.com 放送日が決まったと連絡が来たら、またお知らせするね～。

「たばこと脳卒中」

喫煙者は、非喫煙者にくらべ、男性で1.3倍、女性で2.0倍、脳卒中になりやすい。

男性では、たばこによってラクナ梗塞や大血管脳梗塞のリスクも上昇する。

脳卒中にならないためには、「たばこを吸わない」が原則

脳卒中の うち、男性で17％、女性で5％は、もしたばこを吸っていなければ、予防できたと推定されます。この割合を、1999年の人口動態統計や患者調査から推定 された日本全体の脳卒中に当てはめてみました。すると、1年間で、男性で1万1000人、女性で4000人、合計１万5000人の脳卒中死亡と、男性で 12万人、女性で4万人、合計16万人の脳卒中患者が、たばこを吸わないことで予防できる計算になります。

禁煙は脳卒中の罹患率および死亡率の低下に有用であり，脳卒中発症リスクは禁煙後2年以内に急速に 減少し5年以内に非喫煙者と同じレベルになります。脳卒中の予防における薬物および外科治療は一般の方々が思っているほどは効用が少なくかつリスクを伴います。薬を飲みながら喫煙といったまったく無駄ともいえるようなことがないように、日常のひとつひとつの自己努力が脳卒中予防には重要です。

ほかの侍脳外科医さんも、もちろん非喫煙者ですよね。

Yukadan - Smokin' Boogie 1976
http://www.youtube.com/watch?v=q3ny00BtAUE

（今日は当直です。酔っ払いが転んで暴れ、救急外来で狼藉をはたらいたのでなだめつつ、その後の種々の暴言をボイスレコーダーに録音しておきました。患者の家族が来て、おとなしくなったところで「さっきこんなこと言ってたんですよ」とこれを聞かせたところ、平謝りして帰りました。平謝りですむと思うなよ、と思いながら）

先日の破裂中大脳動脈瘤clippingの術後、術中の予想以上に後方にSylvian clotが残存していた。脳神経外科速報9月号の記事は、そんな私の悩みにひとすじの光明を与えてくれた。術後翌朝のCTを見るまで、（情けないことに）どんな手術でも、何年経験してもいつもハラハラしているが、先日の総会の発表をきいて、術中CTがあればこういう悩みから解放されるのかな、と思いながら8月号のNeurosurgeryを手に取ると、裏表紙のBrainlabのoperative suiteの広告に、

SUITE DREAMS –Are Made of This とあり、「やるね」とニヤリとした。Eurythmicsを知っている人はお分かりでしょう。というわけで、御覧ください。

http://jp.youtube.com/watch?v=QQHrspjw4aA

参考文献：石川達哉　脳内血腫を合併した中大脳動脈瘤の手術　脳神経外科速報17(9):1027-1037, 2007

ちなみに、Grey's anatomyはseason 2-10までレンタルで出ております。WOWOWではseason 3が始まり、本国ではseason 4です。

もちろんアメリカ人も細かいカテ操作になるとアンダーに持ち方を変えますが、粗な動きはオーバーで握ります。