・　最初に２月１３日中医協総会資料を提供いたします。

・　２０年度改訂で面白いのは、従来診療所又は一般病床が２００床未満の病院において、要件を満たせば自動的に算定されていた再診料の外来管理加算についてではないでしょうか。

・　これが今度からはその意義付けの見直しがなされた結果、思いがけない落とし穴になりかねませんので十分ご注意ください。

・　以下、中医協資料の主要改訂項目からの抜粋を載せますので、十分ご理解願います。　　

　　　＜外来管理加算の意義付けの見直し＞
　　第１ 基本的な考え方
　外来管理加算は、処置、リハビリテーション等を行わずに医学管理を行った場合に、再診料に加算されるものであるが、その提供される医療サービスの内容が患者にとって実感しにくいとの指摘がある。
　これを踏まえ、外来管理加算を見直し、外来で継続的な治療管理を要する患者に対し、医師が患者の療養上の疑問に答え、疾病・病状や療養上の注意等に係る説明を懇切丁寧に行うなどの、療養継続に向けた医師の取り組みへの評価とする。

　　第２ 具体的な内容
　問診と詳細な身体診察（視診、聴診、打診及び触診）による診察結果を踏まえて、患者に対する症状の再確認を行いつつ、病状や療養上の注意点等を患者に説明し、その要点を診療録に記載することとする。また、医師は患者の療養上の疑問や不安を解消するための取り組みを行う。
　併せて、これらの診察及び説明等に要する時間の目安を設ける。
　［提供される診療内容］
１ 問診し、患者の訴えを総括する
「今日伺ったお話しでは、『前回処方した薬を飲んで、熱は下がったけれど、咳が続き、痰の切れが悪い。』ということですね。」
２ 身体診察によって得られた所見及びその所見に基づく医学的判断等の説明「診察した結果、頸のリンパ節やのどの腫れは良くなっていますし、胸の音も問題ありません。前回に比べて、ずいぶん良くなっていますね。」
３ これまでの治療経過を踏まえた、療養上の注意等の説明・指導「先日の発熱と咳や痰は、ウイルスによる風邪の症状だと考えられますが、○○さんはタバコを吸っているために、のどの粘膜が過敏で、ちょっとした刺激で咳が出やすく、痰がなかなか切れなくなっているようです。」
「症状が落ち着くまで、しばらくの間はタバコを控えて、部屋を十分に加湿し、外出する時にはマスクをした方が良いですよ。」
４ 患者の潜在的な疑問や不安等を汲み取る取組　「他に分からないことや、気になること、ご心配なことはありませんか。」
５ １～４については、患者からの聴取事項や診察所見の要点を診療録に記載する。また、これらの診察には最低でも５分の時間を要すると考え、診察時間の目安とする。　　　　　　　　　　

・　問題は青字の部分及び赤色で示した５のところです。誰もチェックされない場合は何事もなく済みますが、患者に明細書の交付を求められたり、個別指導などで診療録との突合などの場面で、説明不足（時間不足）、記載不備が指摘されることになると５２点返還の憂き目にあいかねません。

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・　長らくご無沙汰でした。１８年度の改訂から早いもので又２年の月日が経過しました。前の改訂は療養病棟入院基本料（２）や疾患別リハビリの創設など、大改訂で分かりにくいところが多く、閉口しました。去年の４月からはリハビリ上限算定の不評を補うためのリハビリ医学管理料の登場もあって更に混乱がみられ、今回改訂では、取り下げられることになったようです。

・　この２月１日に中医協総会に向けての資料が公開されておりますので提供したいと存じます。資料

・　改正案にはまだ具体的な点数が付いていないので、気の早い人にとっては評価の仕様がないと叱られるかもしれませんが参考にされたら如何でしょう。

・　正式な発表は３月に入ってからの官報告示を待たねばなりませんが、一足早くその骨子について追々にコメントを述べたいと存じます。

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・　これは老人医療担当基準での保険医診療の具体的方針の中の、処置についての記述であります。

・　所謂療養担当規則の中では、「処置は、必要の程度において行う」となっているだけで、この違いについて考察した方は余りいないのではないでしょうか？

・　他にも、微妙な違いが認められていますが、今回は処置について、考えてみたいと思います。

・　この件について、最も如実に問題となるのが、今度の改正から登場した、療養病棟（有床診療所も含めて）入院基本料２の算定に対してであります。

・　この入院基本料の特徴は、算定に当たり、患者の医療区分、ＡＤＬ区分に従って、Ａ～Ｅの基本点数を請求するところであります。

・　この中で、医療区分２（別表第五の三）　Ｎｏ.３２　1日8回以上の喀痰吸引を実施している状態と、Ｎｏ.35　創傷、皮膚潰瘍又は・・・・に対する治療を実施している状態（1日2回以上ガーゼ交換が必要な場合に限る）が、要注意となります。

・　某医療機関でのお話ですが、喀痰吸引表なるものを作成して、定時（3時間おきに）に処置を実施して、入院基本料Ｂ又はＣを算定しているケースや、褥瘡処置を必要性の有無は別として、必ず1日2回実施して同様に少し高めの基本料を算定している場合が発覚しています。

・　これらは何れも、その必要性の程度をこえて、みだりに実施されたことになり、療養担当規則又は老人医療担当基準に抵触することになりますから、ご注意願います。

・　更に、それぞれの各区分に該当していても、算定日数の上限が決められている場合が多いので、この点についても十分ご配慮願います。

・　また、各区分に該当する時には、その判断した根拠を診療録に記載することとなっていますので、この点に関しても、くれぐれもご注意申し上げておきます。

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・　再評価項目のもう一つの話題として、鶏眼・胼胝処置を取り上げてみましょう。

・　今までは一連の処置として治癒するまでは一回の算定であったものが、点数の引き下げはあるものの、月一回の算定が可能となりました。

・　これに従い、一部の医療機関から算定日以外についての外来管理加算の請求が見られております。

・　従来、一連の処置として初回に一回のみ算定した場合の2回目以降の外来管理加算は請求できないことになっていましたが、今回の改正では月一回に限るとなったことから、当該月の算定日以外は可能と錯覚されているのかもしれません。

・　しかしながら、これは以前の慢性疼痛疾患管理料算定を巡る問題と同じことが生じていることになります。

・　即ち、月一回に付き算定されるわけですから、当該月は全ての外来管理加算は請求できなくなる理屈であります。

・　慢性疼痛疾患管理料の時には、この問題の決着は初回算定月に限り、算定日以前の外来管理加算は請求可能として落ち着いたのであります。

・　しかしながら、鶏眼・胼胝処置についての取り扱いは、2回目以降の外来管理加算の請求は出来ないという、質疑応答事務連絡が残されているのみであります。

・　以上のことから、翌月から、鶏眼・胼胝処置以外の処置がなく、診療実日数が2回以上あれば、鶏眼・胼胝処置100点の算定よりは、外来管理加算2回104点算定の方が高くなりますから、所謂だんまり請求が増えるのではないでしょうか？

・　点数の設定が微妙であることから、新たな問題が生じてしまいました。

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・　今回改訂に際しての基本方針としての④に、医療費の配分の中で効率化の余地があると思われる領域の評価のあり方について検討する視点から、その他のその他でしょうか、特に取り上げて解説されてはいませんが、熱傷処置について気付いたところを記載します。

・　今までの点数表の原則からいえば、熱傷処置は、一般創傷処置の3倍の点数で、2ヶ月間を限度に算定となっていたのであります。

・　これがこの4月改正では、J001熱傷処置として別項として取り上げられるとともに、外来診療料算定の包括処置の中からも、官報訂正事項として、はずされるという格別の待遇を受ける事になったのであります。

・　更に目を疑うことに、熱傷処置の5については、事務官の計算間違いではないかと思われるほどの法外な、5倍の点数になっていますから驚きです。

・　しかしながら、実際の臨床の場における、広範囲熱傷の処置には、驚くほどの人員、手間と時間が掛かることを考えれば道理といえるかもしれません。

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・　診療報酬明細書に係わる一次審査では、明らかに保険病名と分かる診断名で、ビタミンB群製剤やビタミンC製剤の算定があっても査定されることはないと思います。

・　これは病名によりビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断できる場合には、その趣旨を診療報酬明細書に記載することは要しないという規定に従ってのことと思われます。

・　しかしながら医師が当該ビタミン剤の投与が有効であると判断した場合を除き、これを算定しないという告示内容になっていますから要注意であります。

・　しかも留意事項として、当該ビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断した趣旨を具体的に診療録及び診療報酬明細書に記載しなければならないことになっていますから、更に気をつけてください。

・　以上のことから、賢明なる諸士にはお分かりいただけるとものと思いますが、レセに記載を免れたとしても、診療録にその必要性及び有効性判断の根拠を具体的に記載しなければならないことは自明のことになりますから大変です。

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・　周知のことで殊更に申し上げるのを控えておりましたが、入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全管理体制及び褥瘡対策についての取り扱いが、今年度改正で大きく変わりました。

・　これらは以前までは入院基本料における減算対象としての取り扱いでありましたから、適切に実施されなかった場合、未実施減算となり、その項だけの減算扱いで済んでいました。

・　ところが今回改正からは、第２部入院等における通則に組み込まれたことから、未実施の場合、入院基本料そのものが減算されるという恐ろしいことになっています。

・　従前通り適切に実施されている医療機関ではあまり問題ではないのでありますが、裏街道をゆく（ちょっと語弊があるかもしれません）、所謂個別指導選定医療機関において、これらが不適切ということが発覚したときは、過去１年間の入院基本料の返還対象となり、経営が危うくなりかねません。

・　さて、これに関連して、入院診療計画書の参考様式に、若干の変化が見られます。本人・家族の署名欄が新たに設けられています。以前には医療機関において区々であったところでありますが、説明と同意というインフォームド・コンセントの建前から行けば、これからはこの様式が当然であると思われます。

・　まだ改正から間もないところですので、一部の医療機関では、従前の様式を取り繕って使用しているのではないでしょうか？いずれは正式の様式に準ずるよう指導を受けるかもしれませんので心積もりをお願いします。

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・　表題の通り、これは告示の注に従って至極当然のことであります。

・　しかしながら、例の「なお書き」施設基準届出をした医療機関では、最近口コミでしょうか？施設基準として運動器リハ（Ⅰ）が受理されているので、請求は運動器の（Ⅱ）ではあるものの、リハ総合計画評価料４８０点は、要件が満たされれば併算定可能との判断で、最近頓に請求が増加してまいりました。

・　疑義解釈の回答例は極端すぎて、この問題の、そのものずばりの回答ではなく、判断に戸惑って居られるドクターも大勢ではないでしょうか？

・　さて、厚生労働省の回答はといえば、未だ音沙汰がなく、現場は混乱しております。

・　告示文章の注の中には、「・・・当該計画に基付き・・・・各リハ料を算定すべきリハを行った場合に・・・・・・・を限度として算定する」となっております。

・　算定すべきリハを行った場合にとは？何か持って回った表現だな～とお気づきの方も居られましょう。算定する場合ではないのであります。

・　改正以前までは、この項についての文言はリハが理学療法となっていたのでありまして、算定すべき理学療法をは同様の表現でありました。

・　この場合理学療法（Ⅰ）の施設基準の医療機関において、実際にはありませんが、理学療法（Ⅳ）も請求の可能性はあります。

・　さて、このことを踏まえて、審査会は理学療法（Ⅰ）の施設基準の医療機関から理学療法（Ⅳ）の請求レセが提出された場合、単に（Ⅰ）が（Ⅳ）の違いということで、これを通すと思いますか？通しはしない筈であります。

・　全く同じケースが、嘗ての理学療法（Ⅳ）算定の医療機関から提出されている状況が新たに発生しているのであります。

・　　多職種が共同してリハ総合計画を作成して・・・共同して評価を何とか行っていたとしても、算定すべきリハはその当該リハ施設基準に係わる区分に従って、運動器リハの（Ⅰ）でなければなりませんから、運動器リハ（Ⅱ）の算定では、リハ総合計画評価料の請求は一次審査事務付託として査定されても仕方のない事例かと思います。

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・　この２，３年における柔道整復師の国家試験受験者数はうなぎ上りであります。来年度の受験者数は更に増えて、６０００人台を軽く上回る勢いであります。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

・　合格率は７３％前後でそれほどでもないのでありますが、整形外科関連のお医者にとっては、競合業種として脅威に思われるかも知れません。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

・　これはこの業種が如何に人気が出てきたかという表れであります。何しろ月々の療養費支給申請書で３万円を超えるものがぞろぞろ出てくる施術所もありますので、笑いが止まらないのではないでしょうか。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

・　全国の審査会は殆ど形骸化して、査定されることも殆どありませんから、まれに査定でもされようものなら、社団お抱えの弁護士がお出ましになるという始末でありますので、施術者側以外の審査員は萎縮して問題があっても余り指摘していない現状ではないでしょうか。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

・　一時期整形外科学会において、これに関連する問題提起もあったようですが、結局のところうやむやになっています。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

・　行政のほうも、政治的な配慮が裏に見え隠れして、余り積極的な動きも無く見逃されているところがあります。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

・　しかしながら問題の本質は、医業を行う我々医師が、この問題の根幹を捉えて発言していないところに更なる問題があるのであり、此処で総合的に解説してみたいと存じます。　　　　　　

・　そもそも柔道整復師の業務の範囲とは、あくまでも急性、亜急性の外傷性負傷であります。　　

・　ところが一部の柔道整復師養成校の教科書には、亜急性外傷の定義として、反復性の外傷としているものがあって、これを根拠に慢性反復性の外力に因る障害までを施術対象としているのが認められています。　　　　　　　　　　　　

・　しかも負傷病名として骨折、脱臼、捻挫、打撲、挫傷しか使用できないことを理由に、これら反復疲労性障害までを本来の負傷部位に加えて捻挫、挫傷などの負傷名で長期に濃厚施術し、必要悪と嘯いている輩が多いのではないでしょうか。　　　　　　　　　　　　　　　　　

・　傷病の診断は専ら医師の仕事であり、柔道整復師は医師ではありません。　　　　　　　　　

・　その昔柔道整復師法が制定された当初は、骨折、脱臼は医師の（診断）同意の下に施術することになって現在に引き継がれております。　

・　ところが療養費算定にあたり、その延長線上に捻挫、打撲、挫傷が施術対象になったのでありますが、此処で骨折、脱臼以外は医師の同意なしで施術可能との誤った解釈が発生したものと思われます。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

・　先に述べた如く、例え単純な打撲捻挫、挫傷といえども、これを患者に、医師以外の者が診断し告げることは医師法違反になり、柔道整復師の分を超えることになります。　　　　　　　　　

・　以上のことから判断すれば、如何なる外傷といえども、応急処置以外は、先ず以って医師に診察を仰ぐべきであります。これは療養費受領委任の取り扱いのなかで、施術の方針として明確に記載されているところであります。　　　　　

・　従って以下長くなるので細かいところは省略しますが、問題の根幹についてだけ今回は取り上げました。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

・　この機会に全国の柔道整復師はもとより、一方の関係者である医師（整形外科以外のお医者も含めて）の適切な対応をお願いしたいと存じます。

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　Every rose has its thorn.「綺麗な薔薇には棘がある」という諺は有名で誰でもご存知かと思います。外見で人は評価できない例えで使われている場合が多いのではないでしょうか。

　さて我々医者族のカルテの記載に関しては、その字の汚さは世の想像を超えるものであることは周知の事実ではないでしょうか。これから見れば医者族はいかにも横着至極の評価を戴く事になりかねません。

　現にアメリカのある州においては、カルテの記載は第３者にも判読できるように義務付けられたと聞き及んでいます。

　ところがこれはある小児科医院のお話で、例によって先生の字はミミズが這ったような凄い字であります。中に極僅かではありますが、とても先生の字とは思えない字で、それはそれは綺麗な字で、しかも丁寧に患者さんの言われたことが事細かに記載されたものがあったのであります。　

　診断は、この医院では異様な不安神経症とか心身症になっておりまして、額は少ないのですが、保険請求から一部負担金の受領も通常のとおり成されていたので、一応その字について感心してお伺いしたのであります。

　予想通りこれは先生の奥様の字でありまして、奥様は臨床心理士の資格をお持ちとのことでありました。

　診療に来たお子様の親が何かと相談を持ちかけて時間が掛かって仕方が無いので、別室において奥様に後をお任せして、お得意のカウンセリングということになるケースでありました。

　この手間を保険診療扱いで、レセを作成して提出していたのでありますが、先生は全く関与していないことになりますから、これは問題ではないでしょうか。

　一部の例外はありますが医業は医者しか行えない事になっていますので、これはひょっとして医師法違反に問われても仕方が無いのではないでしょうか？

　カルテの字が特別に綺麗であったことから、とんだ事態が発覚したという、可笑しなお話でありますが、笑い話では済まされないところかと存じます。

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　ある病院のレセプトを拝見していたら、面白いことを発見したのであります。耳鼻科の外来では副鼻腔炎に対してネブライザー処置として１２点が何回か請求されている同月他科入院レセでは、同じ薬剤内容で超音波ネブライザー処置として２４点が請求されていたのです。

　単なるネブライザーでは入院中の患者について請求は出来ないところから、超音波ネブライザーで請求されたものと思いますが、事務員の思い付きからか、サービスのつもりでの行為であろうかと存じます。

　しかしながらこれが管理者、保険医らの指示に基づくものでありますと、過失では済まされません。

　もしこれが監査の折に指摘された場合には、わずか１２点のネブライザー処置の算定を巡る問題であっても、故意性があれば、この一件だけで、病院、又は当該診療科の指定取り消しとなってしまいますから、大いにやばいのであります。

　類似の行為は医療機関において、ややもすれば問題視されないまま継続されている場合もあるかもしれません。直ちに中止して、適正な請求ルールに従って戴きたいところであります。

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　９月２７日、２９日両日付けで、改正点数表に係わる留意事項と関連通知に係わる一部改正、一部訂正についての通知がありましたが、この中で、危惧していた特定疾患療養管理料算定要件である、指導内容の要点記載が正式に管理内容に訂正されました。

　この一方で、麻酔の部の通則留意事項として、検査、画像診断、処置又は手術に当たって、局所麻酔の手技料が算定できないのは従来どおりでありますが、４月からは外皮用殺菌剤以外の薬剤についての請求は可能というふうに変更されていたのであります。

　これは術野の消毒薬については算定できないことになり、現実としては局所麻酔のための消毒も術野に含まれ、合理的かな～と思っていたところ、今度の改正で又元通り算定可能となったように読み取れるのですがいかがでしょうか？

　即ち、手術のために術野を消毒した外皮用殺菌剤は請求できなくて、局所麻酔のために使用したものは算定しても良いことになりますから、頭の良いお医者様は、局所麻酔のために術野の消毒を兼ねたと判断されて、全量請求しても咎められないことになります。

　兎に角、今回の改正は多岐に渡り、複雑怪奇で、舞台裏もてんやわんやであるのは勿論、現場の対応もしっちゃかめっちゃか、当分は静観して落ち着くのを待つしかないように思います。

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　４月１日起算日の運動器リハビリテーションの上限期間が大分過ぎていますが、余り議論が沸騰してこないことに疑問を感じていたところ、先ごろ奇怪な文書を入手いたしました。

　平成１８年８月２２日付けの日本整形外科学会、社会保険等委員会から会員に向けて出された文書であります。

　冒頭、整形外科医としての良識を持って判断することと謳ってはありますが、保険診療の建前からすれば、いかがなものでしょうか？

　保険医療養担当規則における診療の具体的方針において、リハビリテーションに関しては、ついこの４月に、書き換えられたところによれば、必要があると認められる場合に行うことになっていますので、学会として、その算定に対して不正、不当請求を誘導するような文書を会員に配布する事は、健康保険事業の健全な運営の確保に違反する行為となります。

　現にこの文書は、良識ある学会員からの差し入れでありますので、真面目に保険診療をしている医師にとっては、心苦しいものになっていることも考慮して、学会は対処していただきたいところかと存じます。

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　平成１８年３月６日付けの医療課長通知、診療報酬の算定方法の制定等に伴う実施上の留意事項についての中で、第１部　医学管理料等　B000　特定疾患療養管理料、（６）をご覧下さい。

　ここには指導内容の要点を診療録に記載することになっております。

　ところがです！所謂青本の中では、管理内容の要点を記載することになっているのであります。

　今回の改正では、爾後の訂正通知が山ほどあって、気付かなかったのでしょうか？それとも、編者の錯覚でしょうか？

　いずれにしても大きな違いはないと思われる方もあるかもしれません。

　しかし内容としては大きな違いが生ずることになることを考えれば、放って置けない事態ではないでしょうか。

　管理内容の記載となると、患者の状態を捉え、医学的に分析し、総合的な治療計画に基づき、個々の患者に対し指導した内容を要約して記載することになり、今までの指導内容の要点記載よりは遥かに混雑な状況に陥りますがいかがでしょうか。

　今回の青本の発刊に当たっては、療養病棟に関しての不備や、記載印刷ミスなどの指摘が数々ありますので、願わくばこの種のミスに止まっていてくれることを願わずにはいられないのは私だけでしょうか。

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　要リハ患者を見捨てないでとの論旨で、新聞報道等の槍玉にあがっている、疾患別リハの算定上限期間の問題が、そろそろ現実になってきているところかと思います。

　特に一般的に長期化しやすい、脳血管疾患等リハの対象患者の上限期間が１８０日でありますから、４月１日を起算日としても、９月一杯が算定の限界となりますので、担当医は頭を悩ます時期になったのではないでしょうか。

　算定日数除外患者で、医学的に状態の改善が期待できると判断されれば問題は無いのでありますが、単に重症で、リハビリ目的が、現状維持のみという場合、いかがすればよいのでしょうか？

　厚生労働省の見解は、介護保険での対処を求めているようですが、此処にもう一つ、在宅リハでの対処法もあることを視野に入れておいて欲しいのであります。

　在宅訪問リハの点数は、今回改正で、固定点数から単位点数に変化し、算定基準は週３回から週６単位となり、幅が認められるようになりました。

　また退院後の３ヶ月に限り、１２単位が請求できますから、病状に応じて、様々な対応が可能であります。

　しかも疾患別リハと異なり、算定期間の上限はありません。

　固定点数５３０点から、今度はもし一日２単位実施すれば６００点となり実質的な点数のアップが計られていますので、理学療法士が十分に配置されている病院では、微妙な変化ではあっても、社会的には大きな評価が得られることになることと思います。

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